Тандемная масс спектрометрия для наследственных болезней обмена
Тандемная масс-спектрометрия в генетическом скрининге. Возможности
В течение многих лет скрининг в основном выполняли тестами, специфичными для каждого отдельного заболевания. Например, скрининг ФКУ был основан на микробиологической или химической оценке повышения фенилаланина.
Эта ситуация полностью изменилась за последнее десятилетие с появлением технологии тандемной масс-спектрометрии (ТМС). Анализ тандемной масс-спектрометрией (ТМС) может не только точно и быстро выявить повышенный фенилаланин в пятне крови у новорожденного с меньшим числом ложноположительных ответов по сравнению со старыми методами, но также одновременно позволяет обнаружить несколько десятков других биохимических нарушений.
Некоторые из них уже скринировали индивидуальными тестами. Например, многие государства использовали специфические тесты для выявления повышения метионина, чтобы обнаруживать Тандемный масс-спектрометрия (ТМС) оказалась также надежным методом не-онатального скрининга некоторых заболеваний, соответствующих критериям скрининга, но не имевших ранее надежного теста.
Например, недостаточность MCAD — заболевание окисления жирных кислот, обычно бессимптомное, но обнаруживаемое клинически, когда у пациента повышается катаболизм. Обнаружение недостаточности MCAD при рождении может оказаться жизненно важным, поскольку больные дети имеют очень высокий риск жизнеугрожающей гипогликемии в раннем детстве при катаболических состояниях, вызванных интер-куррентными заболеваниями, например вирусной инфекцией.
Почти четверть детей с недиагностированной недостаточностью MCAD умирают при первом же эпизоде гипогликемии. При правильном лечении метаболическое расстройство может быть купировано. При недостаточности MCAD первичная цель скрининга — предупреждение родителей и врачей о риске метаболической декомпенсации, так как дети между приступами практически здоровы и не нуждаются в ежедневном лечении, кроме исключения длительного голодания.
Тем не менее использование тандемной масс-спектрометрии (ТМС) для неонатального скрининга остается под вопросом. Помимо обеспечения быстрого тестирования многих нарушений, неонатальный скрининг при которых уже делается или может быть оправдан, тандемная масс-спектрометрия (ТМС) также выявляет новорожденных с врожденными ошибками метаболизма типа метилмалоновой ацидемии, обычно не входящих в программы скрининга из-за их редкости и трудности обеспечения окончательной терапией, предохраняющей от прогрессирующего неврологического ухудшения.
Заболевания, выявляемые при тандемной масс-спектрометрии
I. Аминоацидемии:
— ФКУ
— Болезнь мочи с запахом кленового сиропа
— Гомоцистинурия
— Цитруллинемия
— Аргининоянтарная ацидурия
— Тирозинемия I типа
II. Органические ацидемии:
— Пропионовая ацидемия
— Метилмалоновая ацидемия
— Изовалериановая ацидемия
— Изолированная 3-метил-кротонил-глицинемия
— Глутаровая ацидемия (тип I)
— Недостаточность митохондриальной ацетоацетил-коА-тиолазы
— Гидроксиметилглутаровая ацидемия
— Недостаточность множества коА-карбоксилаз
III. Нарушения окисления жирных кислот:
— Недостаточность SCAD
— Недостаточность гидрокси-SCAD
— Недостаточность MCAD
— Недостаточность VLCAD
— Недостаточность LCAD и недостаточность трифункционального белка
— Глутаровая ацидемия II типа
— Недостаточность карнитин-пальмитоилтрансферазы II
Тандемная масс-спектрометрия (ТМС) также может идентифицировать аномальные метаболиты с неопределенным значением для здоровья. Например, недостаточность SCAD — другое заболевание окисления жирных кислот, чаще всего бессимптомное, хотя некоторые пациенты могут иметь трудности, связанные с эпизодической гипогликемией. Таким образом, прогностическая ценность положительного результата анализа тандемной масс-спектрометрии (ТМС) для симптоматической SCAD, вероятно, будет очень низкой.
Перевешивает ли преимущество обнаружения недостаточности SCAD отрицательное влияние теста, вызывающее неоправданное беспокойство родителей, для большинства новорожденных с положительным результатом теста, так никогда и не проявивших клинических симптомов? Таким образом, не каждое заболевание, обнаруживаемое методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС), соответствует критериям для неонатального скрининга.
Именно поэтому некоторые эксперты в системе здравоохранения доказывают, что родителям и врачам нужно сообщать только об отклонениях в метаболитах с доказанной клинической пользой. Другие отстаивают использование всей информации, предоставляемой тандемной масс-спектрометрией (ТМС), и предлагают сообщать родителям и врачам обо всех аномальных метаболитах, независимо от того, насколько хорошо заболевание соответствует стандартным критериям неонатального скрининга. В дальнейшем можно тщательно наблюдать за пациентами с аномалиями неизвестного значения. По всем этим причинам использование тандемной масс-спектрометрии (ТМС) для скрининга новорожденных и остается предметом дискуссии.
Для популяционного скрининга в дородовом периоде обычно используют два теста: хромосомный анализ у женщин старшего возраста и АФП сыворотки крови матери или тройной тест на ДНТ и хромосомные анеуплоидии.
Если беременность подвергается риску из-за ин-вазивной процедуры пренатальной диагностики хромосомной анеуплоидии вследствие возраста матери, также следует предложить дополнительное обследование, например определение уровня АФП в амниотической жидкости, полногеномную сравнительную гибридизацию для поиска опасных субмикроскопических делеций, скрининг мутаций муковисцидоза и других частых заболеваний.
— Также рекомендуем «Генетическая эпидемиология: задачи, методы»
Оглавление темы «Генетика опухолей»:
- Прогрессирование опухоли. Развитие рака
- Профилирование экспрессии генов и кластеризация сигнатур опухоли
- Профилирование экспрессии генов при диагностике лимфом
- Профилирование экспрессии генов для прогноза рака молочной железы
- Опухоль и окружающая среда. Влияние радиации, химических канцерогенов на развитие опухоли
- Персонализированная генетическая медицина. Анамнез и наследственные болезни
- Генетический скрининг. Генетическая ассоциация болезни
- Неонатальный скрининг: возможности, эффективность
- Тандемная масс-спектрометрия в генетическом скрининге. Возможности
- Генетическая эпидемиология: задачи, методы
Источник
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 917н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями», в целях раннего выявления наследственных болезней обмена веществ, профилактики инвалидности, снижения смертности от наследственных заболеваний
приказываю:
1. Утвердить:
1) Показания к направлению детей Свердловской области на диагностику наследственных болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) (приложение N 1);
2) Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС (приложение N 2);
3) форму бланка для направления на лабораторное исследование методом ТМС (приложение N 3);
4) Форму бланка результата обследования (приложение N 4).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области:
1) обеспечить обследование детей по показаниям согласно приложению N 1 к настоящему Приказу;
2) внедрить Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в соответствии с приложением N 2 к настоящему Приказу;
3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с Протоколом проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург, ул. Флотская, 52, тел./факс 374-31-10);
4) обеспечить маршрутизацию детей с высоким риском наследственных болезней обмена веществ, нуждающихся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза по вызову в ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» в срок до 48 часов.
3. Рекомендовать директору ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Башмаковой Н.В., начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга А.А. Дорнбушу:
1) обеспечить обследование детей по показаниям согласно приложению N 1;
2) внедрить Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в соответствии с приложением N 2;
3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с Протоколом проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС;
4) обеспечить маршрутизацию детей с высоким риском наследственных болезней обмена веществ, нуждающихся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза по вызову в ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» в срок до 48 часов.
4. Главному врачу ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» Николаевой Е.Б. обеспечить:
1) обследование детей Свердловской области на наследственные болезни обмена веществ методом ТМС в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» (приложение N 2);
2) подтверждающую диагностику в лаборатории молекулярно-генетических исследований для ряда наследственных болезней обмена веществ с учетом результатов обследования детей методом тандемной масс-спектрометрии;
3) проведение медико-генетического консультирования семей по результатам обследования. При необходимости — направление на исследования в федеральные центры в соответствии с пунктами 16, 17 Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 917н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями»;
4) оказание консультативной специализированной медицинской помощи, включая диспансерное наблюдение, детям с выявленной патологией.
5. Главному врачу ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница N 1» Беломестнову С.Р. обеспечить оказание консультативно-диагностической и стационарной помощи детям с наследственными болезнями обмена веществ, нуждающимся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза, лечении по направлению ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка».
6. Ответственность за исполнение настоящего Приказа возложить на начальника отдела по организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.
7. Настоящий Приказ разместить (опубликовать) на «Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области» (www.pravo.gov66.ru).
8. Копию настоящего Приказа направить в 7-дневный срок в Главное управление Министерства юстиции по Свердловской области.
9. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Жолобову Е.С.
Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.Белявский
Приложение N 1. ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ ДЕТЕЙ НА ДИАГНОСТИКУ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ (ТМС)
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п
Методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) выявляются наследственные болезни обмена:
1) аминокислот: фенилкетонурия, болезнь с запахом кленового сиропа мочи (лейциноз), гомоцистинурия, гиперорнитинемия, недостаточность орнитинтраскарбамилазы, гиперпролинемия, синдром гиперорнитинемии-гипераммониемии-гомоцитруллинемии, недостаточность аргининсукциназы, гиперметионинемия, цитруллинемия, некетотическая гиперглицинемия, тирозинемия, аргининемия, недостаточность карбамоилфосфатсинтетазы;
2) органических кислот: метилмалоновая, пропионовая, изовалериановая ацидемии, глутаровая ацидурия тип I, недостаточность биотинидазы, 3-метилкротонилглицинурия, недостаточность синтетазы голокарбоксилаз;
3) дефекты митохондриального бета-окисления жирных кислот: недостаточность короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, первичная недостаточность карнитина / дефект транспорта карнитина, недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы I и II типов, недостаточность длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность митохондриального трифункционального белка, недостаточность карнитин-ацилкарнитинтранслоказы, недостаточность бета-кетотиолазы, недостаточность гидроксиметилглутарил-КоА-лиазы.
Кроме того, могут быть выявлены вторичные изменения в спектре аминокислот: пролинемия, гипераланиненемия и другие.
Показания для направления детей на диагностику наследственных болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии:
1) сходные случаи заболевания в семье;
2) случаи внезапной смерти ребенка в раннем возрасте в семье;
3) резкое ухудшение состояния после кратковременного периода нормального развития ребенка. Бессимптомный промежуток может составлять от нескольких часов до нескольких недель и зависит от природы дефекта, режима питания и других факторов;
4) необычный запаха тела и/или мочи («сладкого», «мышиного», «вареной капусты», «запаха потных ног» и др.);
5) особенности фенотипа: гипопигментация, лицевые дисморфии и врожденные пороки развития в сочетании с неврологической патологией, задержка физического развития неустановленной этиологии;
6) неврологические нарушения — нарушения сознания (синдром угнетения, летаргия, кома), генерализованные, реже фокальные судороги, изменение мышечного тонуса (диффузная мышечная гипотония или спастический тетрапарез), координаторные нарушения, офтальмоплегия, задержка психомоторного развития неустановленной причины. Неврологические симптомы часто сочетаются с нарушениями ритма дыхания (дистресс-синдром, брадипноэ, тахипноэ, апноэ, прерывистое дыхание, икота);
7) нарушения со стороны других органов и систем (нарушение сосания, глотания, отказ от еды, синдром рвот и срыгиваний, дегидратация, желтуха, гепатомегалия, цирроз печени, гепатоспленомегалия, дисфункция печени, кардиомиопатия, почечно-тубулярная дисфунция, геморрагический синдром, катаракта, ретинопатия);
8) рейе-подобный синдром;
9) изменение показателей крови и мочи — тромбоцитопения, нейтропения, анемия, метаболический кетоацидоз/ацидоз, респираторный алкалоз, гипогликемия/гипергликемия, приступы гипераммониемии, лактат-ацидоз, повышение активности печеночных ферментов и уровня креатинфосфокиназы, кетонурия, миоглобинурия.
Приложение N 2. ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТМС
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п
Настоящий Протокол регулирует вопросы организации проведения в государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения детской летальности от наследственных заболеваний. Протокол обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ регламентируется Порядком оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 917н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями».
Обследованию подлежат по показаниям согласно приложению N 1 к настоящему Приказу дети, находящихся в отделениях патологии новорожденных, палатах интенсивной терапии, реанимационных, инфекционных, гастроэнтерологических, неврологических, педиатрических, эндокринологических отделениях.
Направление на лабораторное исследование методом ТМС оформляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему Приказу.
Взятие образцов крови у детей осуществляется специально подготовленным ответственным медицинским сотрудником.
Взятие крови проводится утром, натощак (через 2 часа после кормления для грудных детей), если ребенку требуется переливание крови, предпочтительно провести забор крови до переливания либо через 48 часов после переливания.
Взятие крови у детей проводят только на специальные тест-бланки, выдаваемые лабораторией неонатального скрининга ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка», с контролем срока годности тест-бланков.
На бланк записывают следующие сведения о ребенке:
— территория;
— наименование лечебного учреждения и отделения;
— фамилия, имя, отчество ребенка;
— дата рождения ребенка;
— дата взятия крови ребенка;
— пол;
— состояние ребенка (диагноз);
— контактный телефон родителей ребенка;
— фамилия лица, осуществившего взятие крови.
Надписи на бланке должны быть выполнены шариковой ручкой четко и разборчиво. Надпись не должна затрагивать пятен крови.
Техника забора капиллярной крови:
— протрите область пункции стерильной салфеткой, смоченной 70% спиртом. Высушите сухой стерильной салфеткой (во избежание гемолиза крови);
— автоматическим одноразовым скарификатором (гильотинного типа) проведите пункцию кожи. Первую каплю после рассечения кожи удалите сухой стерильной салфеткой;
— мягкими массажными движениями способствуйте накоплению второй капли крови, нанесите ее на специальный тест-бланк. Обратите внимание, чтобы с лицевой и с изнаночной стороны пятно выглядело одинаково ярко и однородно, без белых вкраплений бумаги и запекшихся участков;
— нанесите данным способом 5 пятен крови. Недопустимо пропитывать одну и ту же область два раза. Пятна крови должны быть не меньше указанного на бланке размера. В случае получения недостаточного количества крови, следует повторить прокалывание. От качества забора крови зависит точность и достоверность исследования!
Образец крови высушивается в горизонтальном положении на сухой чистой обезжиренной поверхности до полного высыхания не менее 2 часов, без применения дополнительной тепловой обработки и избегая попадания прямых солнечных лучей. Не допускайте соприкосновения бланков между собой во время сушки.
Просушенные тест-бланки упаковывают, не соприкасаясь пятнами, в чистый конверт во избежание загрязнения и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 — +8 град. C) доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» в течение 48 часов.
За правильность взятия крови и достоверность указанных сведений несет ответственность обученный медицинский работник, заполняющий специальный фильтровальный бумажный тест-бланк.
Тест-бланки доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» (ул. Флотская, д. 52) курьером в термоконтейнере с соблюдением температурного режима (+2 — +8 град. C).
Прием образцов крови в лабораторном отделе ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери ребенка» осуществляется с 8-00 до 15-00 (понедельник — пятница), с 8-00 до 14-00 (суббота), в праздничные дни — по специальному графику.
Лабораторные исследования образцов крови детей осуществляются в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» в срок до 10 дней после доставки образца крови.
Результат обследования сообщается лечащему врачу по телефону и в электронном виде / факсом в направившее ЛПУ в соответствии с утвержденной формой (приложение N 4).
В ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» детям осуществляется медико-генетическое консультирование с проведением дополнительных молекулярно-генетических или биохимических исследований в зависимости от нозологии. Исследования проводятся на базе действующих лабораторий ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка». По результатам полученных анализов и дополнительных исследований ставится окончательный диагноз и назначается лечение. При необходимости медико-генетическое консультирование проводится в режиме телемедицинских консультаций.
По направлению ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери ребенка» ребенок, нуждающийся в дополнительном обследовании и уточнении диагноза наследственного заболевания, госпитализируется в ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница N 1».
При необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии при вероятной эффективности других методов лечения, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях оказание специализированной медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.
При установлении диагноза наследственного заболевания из группы редких заболеваний, выявляемых методом тандемной масс-спектрометрии, в индивидуальном порядке врачом генетиком составляется заявка на необходимое лечебное питание или лекарственное обеспечение больного ребенка и передается в отдел организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области, лечение проводится за счет средств областного бюджета.
Лабораторный контроль лечения больных детей, медико-генетическое консультирование, последующая пренатальная диагностика семьи, имеющей ребенка с наследственным заболеванием, осуществляется ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка».
Приложение N 3. ФОРМА БЛАНКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ _______________________________________________________________________ │
│ направляющее учреждение, отделение │
│ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ │
│ │
│ В ГБУЗ СО «Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери │
│ и ребенка» для обследования на наследственные заболевания │
│ обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии │
│ │
│ Ф.И.О. пациента _______________________________________________________ │
│ Дата рождения __/__/____ │
│ Ф.И.О. матери _________________________________________________________ │
│ Место жительства ______________________________________________________ │
│ Контактный телефон родителей __________________________________________ │
│ Диагноз _______________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Ф.И.О. врача __________________________________________________________ │
│ Телефон лечащего врача ________________________________________________ │
│ Дата и время забора крови __/__/____ │
│ │
│ Дата направления Подпись врача, расшифровка Печать врача │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Приложение N 4. ФОРМА БЛАНКА РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п
ГБУЗ СО «Клинико-Диагностический Центр «Охрана Здоровья Матери и Ребенка» Екатеринбург, ул. Флотская, 52 Лаборатория неонатального скрининга Тел. 374-31-10
Ф.И.О.
Дата рождения
Дата взятия крови
Диагноз
Врач
Биологический материал (кровь) пациента был исследован методом тандемной масс-спектрометрии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам исследования данных за наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты бета-окисления жирных кислот не выявлено.
__/ __/ ____ Зав. ЛНС ______________
Врач ЛНС ______________
Источник