Термические ожоги ожоговая болезнь и ожоговый шок
Различают ожоги: 1) термические; 2) химические; 3) лучевые; 4) электрические.
Повреждающие факторы: 1)воздействие пламени; 2) горячих жидкостей, пара; 3)химических веществ, 4) солнечных лучей
Степень тяжести ожога определяют: исходное состояние пострадавшего, длительность воздействия, температура поражающего фактора. Особенно опасны ожоги у стариков и детей. В зависимости от глубины поражения ожоги подразделяются на поверхностные(I, II, IIIа степень) и глубокие (IIIб, IV степень). Соответственно в первом случае поражается эпидермис, во втором – эпидермис и дерма.
При ожогах I степени наблюдается беспокойство, чувство жжения, умеренные боли, покраснение кожи, припухлость, отёк кожных покровов, местное повышение температуры.
При ожогах II степени появляется резкая боль, выраженная гиперемия, пузыри, заполненные жёлтым содержимым (плазмой крови) с венчиком покраснения вокруг них.
При ожогах IIIа степени имеются: некроз всех слоёв кожи, кроме глубокого, резко выраженная гиперемия, пузыри, заполненные тёмно-жёлтым желеобразным содержимым, множество лопнувших пузырей с влажным дном, ровной поверхностью, местами бледного, светло-жёлтого цвета, снижение болевой чувствительностью к уколам, спирту.
При IIIб степени отмечается омертвение всех слоев кожи с большим количеством пузырей с кровянистым содержимым, множеством лопнувших пузырей. На их месте виден плотный струп темно-серого цвета, образовавшийся вследствие тромбоза сосудов кожи и коагуляции клеточного белка.
Для ожогов IV степени характерен некроз всех слоёв кожи, подлежащих тканей, сухожилий, мышц и т. д., плотный струп коричневого или чёрного цвета, иногда просвечивающаяся через него тромбированная сосудистая сеть; обугливание.
Степень тяжести ожогов определяют на основании: клинической картины ожоговой травмы, данных внешнего осмотра, площади поражения.
Площадь ожога устанавливается методом ладони, девятки.
Площадь ладони примерно равна 1% всей поверхности тела; головы и шеи, каждой верхней конечности – по 9%; передней и задней поверхности грудной клетки, каждой нижней конечности – по 18%, промежности и половых органов – 1%.
Ожоговая болезнь развивается при наличии ожогов IIIб-IV степени на 10% поверхности тела, ожогов II-IIIа степени на 20% её.
Периоды ожоговой болезни: ожоговый шок, токсемия, ожоговое истощение (септикотоксемия) и реконвалесценция.
Первый период (ожоговый шок) — наиболее тяжелое состояние, возникающее в первом периоде ожоговой болезни, вызван массивным разрушением тканей термическим агентом, нарушением гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия.
Второй период (токсемия) возникает в результате интоксикации организма продуктами распада тканевого белка и бактериальными токсинами и достигает своего максимума через 72 часа, продолжается 4-10 дней.
Третий период обусловлен размножением микробной флоры на обожженной поверхности. При затянувшемся нагноительном процессе развивается септическое состояние.
Четвертый период – это период закрытия гранулирующих ран.
При глубоких поражениях кожных покровов, занимающих площадь более 8-10% поверхности тела, как правило, наблюдается развитие того симптомокомплекса, который и именуется ожоговой болезнью.
Патогенез ожоговый болезни сложен. В результате чрезмерного раздражения рецепторов кожи и внутренних органов в кору головного мозга устремляется мощный поток импульсов, нарушающих ее взаимоотношение с внутренними органами.
Даже при небольших ожогах (около 10% поверхности тела) можно отметить возбуждение, беспокойство, бессонницу, которые сохраняются от 7 до 12 часов. В более поздние сроки все эти явления исчезают. Выражением грозных изменений подобного рода является шок. Ведущее значение в патогенезе шока И. Р. Петров придает нарушению нейрогуморальной регуляции. При этом прежде всего обнаруживаются симптомы, возникновение которых можно объяснить как результат рефлекторных влияний со стороны ЦНС. К ним относятся повышение А/Д, тахикардия, диспепсические явления, олигурия, гипергликимия, некоторые изменения со стороны крови.
Наряду с болью, в патогенезе ожогового шока большое значение имеет плазмопотеря, перераспределение жидкой части крови, ее депонирование на периферии, децентрализации кровообращения, изменение биохимизма крови, выпадение главных физиологических функций кожи (терморегуляция, выделительная, защитная и другие).
Существенную роль в патогенезе играют эндокринные нарушения, а также развитие общей токсемии, связанной с всасыванием с обожженной поверхности продуктов распада белка, биогенных аминов (гистамин, серотонин и др.).
Результатом нарушений функций ЦНС, развития токсемии является изменение реактивности организма, понижение сопротивляемости к инфекциям, другие неблагоприятные воздействия. В более поздние сроки развивается дистрофия и воспалительные процессы внутренних органов.
При ожоговой болезни часто наблюдается изменение внутренних органов.
Во всех периодах отмечаются выраженные изменения сердечно-сосудистой системы. Уже при небольшом поражении можно наблюдать тахикардию, иногда незначительное повышение артериального давления. При ожогах более 10-15% поверхности тела нередко возникают цианоз губ, кистей. Первый тон у верхушки сердца становится приглушенным или глухим. А/Д повышается в эректильной и снижается в торипдной фазе. В некоторых (прогностически неблагоприятных) случаях, уже в ранние сроки после травмы выявляется стойкая тахикардия, гипотония. При обширных и глубоких ожогах возникает плазмопотеря, изменение объема циркулирующей крови и плазмы, в результате чего скорость кровотока становится замедленной.
В связи с олигемией в первые часы травмы происходит уменьшение притока крови к сердцу, развивается его кислородное голодание. Падение периферического сопротивления ведет к артериальной гипотонии, что компенсируется повышением минутного объема за счет тахикардии, уменьшение объема циркулирующей крови.
В период токсемии со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается сердцебиние, боли в области сердца, выраженная тахикардия, расширение сердца в поперечнике, приглушенный I тон, систолический шум у верхушки, понижение АД. На ЭКГ — синусовая тахикардия, иногда пароксизмальная, нарушение внутрипредсердной проводимости, патологические изменения в конечной части желудочкового комплекса. Скорость кровотока остается замедленной только у больных с сердечной недостаточностью.
В дальнейшем, по мере прогрессирования, недостаточности кровообращения в результате дистрофии миокарда усиливается одышка, цианоз, появляются отеки на нижних конечностях, ухудшаются показатели ЭКГ. Увеличивается печень. Декомпенсация наблюдается примерно у 13% ожоговых больных. Часть их них погибает при нарастающей сердечной недостаточности. Однако, наряду с этим, при ожоговой болезни могут наблюдаться и воспалительные изменения в миокарде. При этом, в первые два дня периода болезни морфологически выявляют белковую дистрофию мышечных волокон, полнокровие капилляров, мелкие кровоизлияния, в отдельных случаях и воспалительную инфильтрацию.
В периоде септикотоксемии наблюдается выраженная белковая дистрофия, атрофические процессы с явлениями жировой дистрофии, в отдельных случаях — гнойный миокардит.
Большое значение приобретает патология органов дыхания. По данным клиники термических поражений частота поражений легких составляет 34%. В этиологии пневмоний основную роль играют ассоциации микроорганизмов с обязательным содержанием стафило- и стрептококков. Бактериальная флора зева и мокроты бывает идентичной, что свидетельствует о преобладающем значении аутоинфекции, распространяющейся бронхогенным путем. Особенно велика роль бронхогенной инфекции в генезе ранних пневмоний при ожогах верхних дыхательных путей. Клиническая картина при этом характеризовалась быстро нарастающей одышкой, кашлем, охриплостью голоса. В тяжелых случаях одышка приобретала экспираторный характер, что свойственно вовлечению в процесс мелких бронхов. На почве нарушения бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов возникали ателектазы. Послеожоговые пневмонии бывают идентичны посттравматическим. Поэтому их также целесообразно разделить на первичные (связанные с ожогом дыхательных путей) и вторичные. Среди последних выделяют аспирационные, ателектатические, гипостатические и септико-токсические.
Уже в ранние сроки после ожогов появляются признаки нарушения функции органов пищеварения. У пострадавших в первые дни снижается аппетит, появляется жажда, прием пищи или даже жидкости вызывают рвоту. При обширных и глубоких повреждениях (ожоги III, IV ст.), особенно в период токсемии, наблюдается полное отвращение к приему пищи. Больные теряют в весе, развивается ожоговое истощение.
Относительно часто (до 12%) появляется изъязвление желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка отличается малосимптомным течением, склонностью к кровотечениям. Первым диагностическим признаком язвообразования является появление крови в кале и рвотных массах.
Отмечается нарушение функции кишечника: запоры, иногда поносы. При септическом течении заболевания развивается острое расширение желудка, паралитическая непроходимость кишечника.
Весьма быстро наступают изменения функции печени, особенно у пораженных с глубокими изменениями кожных покровов.
Наиболее характерным для первого периода болезни является острая почечная недостаточность. Она проявляется олигурией, повышением удельного веса мочи до 1060-1070, протеинурией, цилиндрурией, азотемией. В наиболее тяжелых случаях развивается гемоглобинурия. Прогноз становился неблагоприятным при стойкой анурии и нарастании азотемии свыше 20 ммоль/л.
Оказание доврачебной помощи: незамедлительно прекратить действие ожоговой травмы – погасить пламя водой или сбить его любыми подручными средствами (одеждой, одеялом и т.д.), как можно быстрее снять одежду, обувь. При ожогах любыми жидкостями, паром необходимо обрезать прилипшую ткань, обувь вокруг обожженной поверхности. При сохранении целостности кожных покровов охладить обожженную поверхность холодной водой, снегом, льдом, холодными металлическими предметами. Показателем достаточности применения холода является отсутствие болей после прекращения процедуры. Во избежание разгорания пламени не следует бегать в горящей одежде, раскрывать окна, двери. В крайнем случае, нужно лечь на землю, перекатываться или прижаться к ней. При применении огнетушителей необходимо отключить электроприборы, так как струя пены хорошо проводит электрический ток; следить за тем, чтобы пена не попала в глаза.
При сохранении целостности кожных покровов можно сделать примочки со спиртом, обработать травмированную поверхность бензином, одеколоном. Не следует прокалывать пузыри.
При обширных ожогах место травмы не смазывают никакими растворами, пострадавшего укладывают на носилки, покрытые стерильной или проутюженной простыней, назначают обильное питье, лучше солевое: 1 чайная ложка поваренной соли, 3 грамма питьевой соды на литр воды, чай, кофе, морс, соки, молоко, минеральную воду. При выраженном болевом синдроме назначают аналгетики, седативные препараты.
В случае потери сознания принимают меры по предотвращению западения языка. В целях профилактики асфиксии рвотными массами поворачивают голову на бок, принимают меры по предотвращению переохлаждения.
Транспортировку проводят лежа на носилках на здоровом боку. При ожогах конечностей проводят иммобилизацию. В процессе транспортировки необходимо постоянно осуществлять контроль за состоянием пострадавшего.
Источник
Категория: Прочие
В связи с резким увеличением использования нагревательных приборов и различных химических средств на производстве и в быту возрастает значение профилактики и оказания медицинской помощи при ожогах. Так, если в Великую Отечественную войну ожоги составляли около 1,5% по отношению ко всем травмам, то в мирное время частота их увеличилась в 2 раза и более, причем 80% из них составляют бытовые ожоги, из которых каждый 4-й приходится на детей. В зависимости от поражающего фактора (причины) ожоги принято делить на термические, химические (щелочи, кислоты и другие вещества), лучевые (солнечные, рентгеновские, радиационные), комбинированные и др. Комбинация ожогов может быть самой различной (термические ожоги в сочетании с химическими, лучевыми и др.). Необходимо отметить, что такие ожоги, особенно сочетанные радиационные, протекают очень тяжело.
Патогенез ожога довольно сложен и до конца не изучен. В организме обожженного наступают значительные биофизико-химические и гуморальные изменения, ведущие к нарушению белкового, углеводного, солевого, витаминного и других видов обмена. Имеет важное значение прямое воздействие высокой температуры на белок клетки, в результате чего он свертывается и гибнет, вызывая в дальнейшем развитие патологических процессов.
Клиника ожога может быть различной, с проявлением местных или общих изменений в организме. Тяжесть ожоговой травмы, ее течение и исход зависят от многих причин (локализации ожога, возраста пострадавшего, его общего состояния и др.), однако особое значение имеют 2 показателя: глубина и площадь поражения. Чем больше эти показатели, тем тяжелее протекает заболевание. По глубине поражения тканей в соответствии с классификацией, принятой в нашей стране, ожоги делятся на 4 степени.
Ожог I степени характеризуется гиперемией, отечностью кожи и болью. Обычно при этом поражается верхний слой кожи (эпидермис) на небольшую глубину, в результате чего все явления проходят через 3—7 дней, оставляя иногда пигментированный участок кожи. При ожоге I степени обширных участков кожи (ожог солнцем) значительно выражены общие явления (головная боль, тошнота, учащение пульса, повышение температуры тела, ухудшение сна, аппетита и др.).
При ожоге II степени отмечается уже более глубокое поражение с образованием на покрасневшей, отечной коже пузырей различной величины, обычно с прозрачным или мутноватым содержимым. Причина образования пузырей та же, что и отека, только в этом случае отечная жидкость, скапливаясь в коже, отслаивает ее, образуя замкнутую полость.
Неосложненный ожог II степени проходит через 10—15 дней в результате эпителизации, чаще без образования рубцов. В случае присоединения гнойной инфекции заживление затягивается. При ожоге II степени общие явления со стороны организма выражены сильнее.
Ожог IIIстепени сопровождается образованием некроза в глубоком слое кожи (собственно коже, дерме). В зависимости от глубины поражения в практических (лечебных) целях выделяют ожоги IIIA и IIIБ степени. Так, при ожогах IIIA степени ростковый слой кожи поражается частично, с сохранением островков эпителия в области придатков кожи (сальные, потовые железы и волосяные фолликулы), в результате чего при благоприятных условиях в дальнейшем возможна самостоятельная эпителизация ожога. Ожог ШБ степени характеризуется некрозом всех слоев кожи (до подкожной клетчатки). При осмотре пострадавшего можно заметить на покрасневшей и отечной, с пузырями коже наличие струпа (корки), что облегчает постановку предварительного диагноза ожога III степени. Ожоговая поверхность часто нагнаивается, в результате чего заживление происходит вторичным натяжением с образованием рубцов, которые могут обезобразить лицо или нарушить функцию суставов. Общее состояние больного, как правило, тяжелое.
При ожоге IV степени наблюдается некроз не только кожи на всю ее глубину, но и подкожной клетчатки, а также нижележащих тканей вплоть до кости (мышцы, сухожилия и пр.). Нередко кожа и подлежащие ткани обугливаются. Заживление идет очень медленно с отторжением некротизированных участков и рубцеванием. Обширные и глубокие дефекты ткани, как правило, самостоятельно не заживают и требуют проведения пластических операций с пересадкой кожи.
Определить точно степень поражения и поставить окончательный диагноз (особенно III и IV степени) в первые часы и даже дни после ожога трудно. Истинная картина ожога может проявиться к 5 — 7-му дню заболевания. При распространенных ожогах часто наблюдается чередование участков ожогов различной степени. Глубина ожога зависит в первую очередь от вида термического агента и продолжительности его действия. Так, ожоги I степени возникают от кратковременного воздействия пара, горячих жидкостей, а ожоги II и IIIA степени — от тех же агентов, но действующих более длительно, ожоги IIIБ и IV степени — от пламени, расплавленного металла и других агентов очень высокой температуры.
Существует много способов определения площади ожога, но наиболее доступными и распространенными из них являются два.
Правило «девяток» основано на условном выражении определенных участков в процентах. Так, у взрослых по 9% от всей поверхности тела составляют следующие отделы: голова и шея, одна верхняя конечность, по 18% — грудь и живот, задняя поверхность туловища, одна нижняя конечность; поверхность промежности и наружных половых органов составляет 1%.
Правило«девятки» учитывает площадь ладони взрослого человека, которая составляет примерно 1% от общей площади кожного покрова. Определение площади ожога у детей приведено в таблице.
Определение площади ожога у детей
Часть тела | Площадь, % | ||
До 1 года | От 1 года до 5 лет | От 6 до 12 лет | |
Голова | 21 | 19 | 15 |
Верхняя конечность | 9 | 9 | 9 |
Туловище спереди или сзади | 16 | 16 | 16 |
Нижняя конечность | 14 | 15 | 17 |
При глубоких и обширных ожогах происходят очень серьезные изменения во всем организме, зависящие от таких причин, как утрата кожного покрова, выпадение барьерной, терморегулирующей, иммунобиологической, выделительной и других функций кожи; массовый распад эритроцитов (гемоглобинурия), обильная плазмопотеря, ведущая к сгущению крови и потере белка (до 4—5 литров в сутки); изменение форменных элементов периферической крови и др. В организме наступает кислородное голодание всех тканей, отмечается резкое нарушение обмена веществ, газообмена, повышается, содержание сахара и остаточного азота в крови, нарушается кислотно-щелочное равновесие и пр. Совокупность общих нарушений позволяет говорить об «ожоговой болезни», в течение которой выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция.
Ожоговый шок как ответная реакция организма на тяжелую ожоговую травму возникает вслед за ожогом или в ближайшие часы и продолжается обычно до 24—72 часов, что является его отличительной особенностью от травматического шока. В клиническом проявлении выделяют эректильную и торпидную фазы шока. Если для первой фазы характерны общее возбуждение (учащение дыхания, пульса, повышение АД, речевая и двигательная активность), то вторая фаза отличается угнетением всех жизненно важных функций организма (артериальная гипотония, слабый, нитевидный пульс, ослабление дыхания, безразличие к окружающему; нарушение фильтрационной способности почек, вплоть до анурии). Ожоговый шок протекает значительно тяжелее травматического, так как в его основе лежит не только болевой фактор, но и очень большая плазмопотеря через ожоговую поверхность, приводящую к сгущению крови и резкому нарушению сердечно-сосудистой деятельности уже на начальной стадии его развития.
Острая ожоговая токсемия развивается в результате накопления ядовитых продуктов, в первую очередь за счет распада белковых веществ в обожженных тканях и острого нарушения работы почек. Обычно токсемия начинается вслед за травмой (спустя несколько часов) или через 2—4 дня после ожога, продолжается 4—12 дней и характеризуется следующими явлениями: стойкой и высокой лихорадкой, мозговыми симптомами (с признаками возбуждения или торможения), бессонницей или, наоборот, сонливостью, сопорозным состоянием, судорогами, отсутствием аппетита, мучительной рвотой, усиливающейся при очередном приеме жидкости через рот, в связи с чем таким больным показано парентеральное введение жидкости
Ожоговая септикотоксемия, являющаяся непосредственным продолжением предшествующего состояния, связана с развитием нагноительного процесса в ожоговой ране и проникновением в кровь как самих микробов, так и их токсинов. Клиническая картина: гнойно-резорбтивная лихорадка ремиттирующего характера, бессонница, отсутствие аппетита, нарастание анемии, в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, бактериемия, характерная для сепсиса, изнуряющий понос. В тяжелых случаях на 4—8-й неделе развивается так называемое ожоговое истощение, сопровождающееся атрофией скелетной мускулатуры, исчезновением подкожного жирового слоя, образованием пролежней и долго не заживающих язв.
Ожоговое истощение нередко приводит к смерти пострадавшего, однако оно может принимать затяжной характер и длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Период реконвалесценции наступает после заживления ожоговых ран, характеризуется медленной нормализацией функции внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
В качестве осложнений ожоговой болезни следует сказать о пневмонии, гепатите, нефрозонефрите, острых язвах желудочно-кишечного тракта, лимфангите, лимфадените, рожистых воспалениях, абсцессах и флегмонах, артрите и др. В отдаленные сроки могут возникнуть обезображивающие стягивающие рубцы, контрактуры и трофические язвы.
Первая медицинская помощь при термическом ожоге включает прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего, тушение горящей одежды и зажигательной смеси. Потушить пламя на одежде можно путем закутывания пострадавшего в плотную ткань (пальто, прорезиненный плащ и пр.), чем достигается прекращение доступа кислорода к огню. Потушить пламя от горючих смесей можно, применив сырой песок, не размазывая и не пытаясь сбросить капли смеси с кожи и одежды. Этот прием с успехом использовали во Вьетнаме для тушения напалма при налетах американских самолетов на мирное население. Потушив огонь, следует наложить стерильную повязку, а еще лучше — специальную противоожоговую повязку, ввести обезболивающее средство при помощи шприц-тюбика (2 мл 2% раствора промедола). Зимой необходимо принять все меры против переохлаждения, а летом — против перегревания.
Оказывая медицинскую помощь, категорически запрещается отдирать присохшую к ожоговой поверхности одежду, очищать кожу, смазывать ее йодной настойкой, спиртом, промывать жидкостями и пр. При необходимости разрешается осторожно обрезать ножницами куски висящей и обгоревшей одежды. В этих случаях повязку накладывают поверх одежды; при обширных ожогах для обертывания пострадавшего используют чистые простыни. До эвакуации в лечебное учреждение пострадавшему необходимо создать покой и при возможности как можно раньше начать давать ему пить специально приготовленный раствор (1 литр воды, 1 чайная ложка поваренной соли и чайной ложки питьевой соды).
Объем доврачебной помощи может быть расширен за счет применения анальгетиков, противошоковых жидкостей, медикаментозных средств, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Как можно раньше следует ввести под кожу 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке (если она не была введена до этого) и анатоксин по принятой схеме; не снимая повязки, проверить их и, если необходимо, подбинтовать; принять меры к срочной эвакуации пострадавших в лечебные учреждения, где имеются ожоговые и противошоковые отделения, указав в сопроводительном документе локализацию и площадь поражения, агент, вызвавший ожог, а также основной объем оказанной медицинской помощи.
В лечебных учреждениях проводят комплекс противошоковых мероприятий, оксигенотерапию, витаминотерапию, инфузионную терапию (под контролем диуреза), гормонотерапию; осуществляют профилактику раневой инфекции, первичную хирургическую обработку обожженной поверхности и пластические операции по пересадке кожи.
В настоящее время с лечебной целью успешно используют так называемый гнотобиологический метод, предусматривающий создание условий абсолютной биологической стерильности для обожженной поверхности в специальных камерах. В основе такого метода лежит активная борьба с раневой (ожоговой) инфекцией, что значительно сокращает сроки лечения и улучшает его результаты.
Профилактика производственных и бытовых ожогов заключается в строгом соблюдении правил противопожарной безопасности при работе и пользовании электроприборами, в обращении с горячими и огнеопасными материалами. Особенно следует оберегать детей от возможности ожогов. Все взрослые должны уметь оказывать первую медицинскую помощь при ожогах и подготовить пострадавшего к транспортировке в лечебное учреждение.
Ожоговые больные требуют специального медицинского ухода, включающего особую подготовку и содержание постели, уход за кожей, борьбу с пролежнями, контроль за системами переливания крови и кровезаменителей и введения различных стерильных жидкостей, профилактику простудных и других инфекционных заболеваний. Правильно организованный уход имеет первостепенное значение в комплексном лечении больных и благополучном исходе заболевания.
Источник