Тест финкельштейна при болезни де кервена

Тендовагинит Де Кервена – заболевание, вызывающее сильные боли в основании большого пальца и запястье, которое поражает два сухожилия, речь о которых шла в цикле статей «Работа с профессиональными травмами массажистов» (1, 2) – сухожилие короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышце, отводящей большой палец кисти. Эти два сухожилия расположены близко друг другу и имеют связанные функции – они оба уводят большой палец от кисти.

Конечно же, эта проблема может затронуть не только массажистов. Это заболевание, одновременно поражающее два сухожилия, было названо в честь швейцарского хирурга Фрица Де Кервена, который первым описал эту разновидность тендовагинита. Для диагностики этого заболевания используется тест Финкельштейна, названный в честь хирурга, разработавшего этот метод диагностики.

Причины

Зачастую причины возникновения тендовагинита де Кервена установить весьма сложно. Чаще всего это заболевание развивается из-за:

травм большого пальца
увлечения компьютерными играми
работы в огороде или саду
игры в теннис
ревматоидного артрита и других заболеваний, сопровождающихся воспалением соединительной ткани
перенапряжения и частого использования большого пальца при работе.

Кто чаще всего страдает от тендовагинита Де Кервена

Тендовагинит Де Кервена может развиться у любого человека, однако некоторые люди находятся в группе риска. Факторы, повышающие вероятность развития тендовагинита Де Кервена, включают в себя:

Возраст. В группе риска находятся взрослые люди в возрасте от 30 до 50 лет.
Пол. У женщин тендовагинит Де Кервена встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин.
Недавняя беременность. Очень часто это заболевание развивается после беременности из-за того, что мама очень часто берёт малыша на руки.
Определённые движения.

Симптомы

Основные симптомы тендовагинита Де Кервена включают в себя:

Боль на задней поверхности основания большого пальца, прямо над двумя сухожилиями
Опухание основания большого пальца и боль
Опухание и боль в запястье.

Это заболевание может развиваться постепенно или проявиться внезапно. Боль может переходить в большой палец или предплечье.

Простейшие действия большим пальцем становятся болезненными – при тендовагините Де Кервена человеку бывает даже трудно взять щепотку соли. Боль может усиливаться при движениях в большом пальце или запястье.

Тест Финкельштейна

Несмотря на то, что при наличии таких симптомов, как боль при разгибании большого пальца с сопротивлением (тест для сухожилия короткого разгибателя большого пальца кисти) и отведении большого пальца с сопротивлением (тест для сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти) можно с уверенностью говорить о тендовагините Де Кервена, я рекомендую вам проводить тест Финкельштейна для полного подтверждения всех предположений.

Порядок проведения теста 1. Попросите клиента согнуть руку в локте под углом 90 градусов и сжать кисть в кулак таким образом, чтобы большой палец руки обхватывал остальные пальцы (Рис.1). 2. Осторожно возьмите предплечье клиента одной рукой, а кулак – другой. Затем попросите клиента расслабить руку и пассивно переместите её в положение локтевого отведения кисти (Рис.2 и 3). Боль при выполнении данного теста указывает на наличие синдрома Де

Кервена. В некоторых случаях при его выполнении прослушивается крепитация в сухожилии при сгибании и разгибании кисти, также можно заметить небольшую припухлость в области сухожилия.

Бен Бенджамин

Источник

Тест Финкельштейна — это классический провокационный тест для диагностики болезни де Кервена.

Финкельштейн выдвинул гипотезу о том, что проникновение мышечных брюшков короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти в первый компартмент разгибателей запястья связано с патологией, выявляемой в ходе проведения теста, который и был назван в честь этого учёного.

Клинически значимая анатомия

Короткий разгибатель большого пальца кисти

Радиальное отведение запястья (0-25°).
Разгибание большого пальца (90°).

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

Радиальное отведение запястья (0-25°).
Отведение большого пальца (70° — 80°).

Цель тестирования

Тест Финкельштейна используется для диагностики синдрома де Кервена.

Этот факт подразумевает тендовагинит и тендосиновит короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти. Маневр Финкельштейна — это полезный тест для диагностики тендинита де Кервена или тенденита первого дорсального компартмента, названного в честь швейцарского хирурга Фрица де Кервена. Это состояние вызвано раздражением или воспалением сухожилий запястья у основания большого пальца. Воспаление приводит к тому, что компартмент (туннель или оболочка) вокруг сухожилия отекает и сужается, делая движения большого пальца и запястья болезненными.

Техника выполнения

Для начала пациент должен удобно и расслабленно усесться на кушетке. Затем необходимо осмотреть больную руку. Следует попросить пациента сжать кулак вокруг большого пальца и выполнить локтевое отведение кисти.

Друзья, 11-12 апреля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Модифицированный вариант теста заключается в том, что отведение кисти пациента проводится самим терапевтом. Помимо этого он сгибает большой палец пациента поперек его ладони. Это создает дополнительное напряжение на сухожилиях разгибателей большого пальца.

Пациент активно (или активно-ассистивно) максимально сгибает большой палец и обхватывает его пальцами, образуя кулак. Затем пациент выполняет локтевое отведение кисти, чтобы растянуть мышцы 1- го компартмента разгибателей. Тест считается положительным, если у него возникает боль в области 1- го компартмента разгибателей запястья.

Интерпретация результатов

Отрицательный результат: пациент не чувствует никакой боли в руке, исходящей от большого пальца.
Положительный результат: спросите пациента, чувствует ли он боль, идущую от большого пальца. Если пациент сообщает о заметных болевых ощущениях, то тест Финкельштейна является положительным, что указывает на наличие синдрома де Кервена.

Важность теста

Мышцы, пересекающие запястье, разделены на компартменты удерживателем разгибателей. В первом компартмете проходят сухожилия короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, чтобы затем прикрепиться дистально. Согласно Neumann, короткий разгибатель прикрепляется дистальнее к дорсальной стороне проксимальной фаланги и разгибательному механизму большого пальца, в то время как длинная мышца, отводящая большой палец прикрепляется дистальнее к радиально-дорсальной стороне 1-й пястной кости. Сочетание максимального сгибания пальцев и локтевого отведения кисти удлиняет эти сухожилия и вызывает боль у симптоматичных пациентов.

Надежность

Исследование валидности тестов важно для того, чтобы знать, являются ли они надежными и достоверными.
Исследований, которые свидетельствуют о надежности теста Финкельштейна, очень мало. Одно из исследований свидетельствует, что тест Финкельштейна обладает высокой надежностью, однако необходимо его дальнейшее изучение.

Источник: Physiopedia — Finkelstein Test.

Источник

Болезнь де Кервена

Болезнь де Кервена – это сужение канала, в котором проходят сухожилия большого пальца. Сопровождается воспалением сухожильных влагалищ. Возникает вследствие постоянной повышенной нагрузки на кисть, нередко – в связи с выполнением профессиональных обязанностей. Обычно развивается постепенно. Течение хроническое. Для заболевания характерна боль в основании I пальца и небольшой местный отек. Из-за боли у пациентов снижается или утрачивается способность выполнять ряд движений с участием как I пальца, так и всей кисти. Диагноз выставляется на основании предъявляемых жалоб и осмотра больного, дополнительные исследования не требуются. Консервативная терапия обеспечивает эффект примерно в 50% случаев. Радикальным методом лечения является операция.

Общие сведения

Болезнь де Кервена (хронический тендосиновит, стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит) – сужение (стеноз) канала, в котором расположены сухожилия I пальца кисти. Причина заболевания – постоянная травматизация канала при движении в нем сухожилий. Заболевание развивается постепенно и протекает хронически. Женщины страдают чаще мужчин, пожилые люди – чаще молодых. Обычно выявляется связь заболевания с характером работы или повышенной нагрузкой на кисть при выполнении бытовых обязанностей.

Болезнь де Кервена

Причины

В современной травматологии и ортопедии доминирует мнение, что болезнь де Кервена носит преимущественно профессиональный характер. Заболевание, как правило, наблюдается у пианистов, домработниц, доярок, прачек, швей, слесарей, скорняков, каменотесов, полевых рабочих, маляров, намотчиц, утюжильщиц и т. д. Вместе с тем, эта патология может выявляться и у неработающих женщин. В последнем случае развитие болезни связано с выполнением домашних обязанностей и ношением маленьких детей на руках.

Патогенез

I палец – самый активный. Он участвует практически во всех мелких движениях кисти и играет существенную роль при выполнении целого ряда более крупных операций, например, фиксации предметов или инструментов. При постоянном выполнении движений, связанных с длительным напряжением большого пальца и отклонением кисти в сторону мизинца, и без того немалая нагрузка на канал и сухожилия еще больше увеличивается. Создаются благоприятные условия для развития стеноза и сопутствующего воспаления. По мере прогрессирования болезни из-за сужения канала сухожилия начинают все сильнее тереться о его стенки, в сухожильных влагалищах возникает воспаление (тендовагинит), и они отекают, приводя к еще большему повреждению канала при движениях и стимулируя дальнейшее развитие стеноза.

Симптомы болезни де Кервена

Заболевание развивается постепенно. Обычно больные впервые приходят на прием через несколько дней или недель после возникновения симптомов. Примерно в 7% случаев наблюдается острое начало, связанное с предшествующей травмой кисти. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что вначале пациентов беспокоила боль только при значительном разгибании и отведении большого пальца, а также при резком отведении кисти в сторону мизинца. В последующем болевой синдром прогрессирует и возникает даже при незначительных движениях.

Пациенты жалуются на боль в нижней части предплечья и проекции лучезапястного сустава на стороне большого пальца. Боли могут возникать исключительно во время движений или быть давящими, ноющими, постоянными, не исчезающими даже в покое. При случайных неловких движениях возможно также возникновение резкой боли во сне. Более чем в половине случаев боли отдают вниз, по наружной поверхности I пальца или вверх, по предплечью, локтевому суставу и плечу.

Диагностика

Осмотр обязательно проводится в сравнении обеих кистей – это позволяет точно выявить порой не слишком сильно выраженные, но абсолютно характерные для болезни де Кервена изменения со стороны больной кисти. В области лучезапястного сустава со стороны I пальца определяется незначительный или умеренный местный отек. Анатомическая табакерка сглажена или не выявляется из-за припухлости. Кожа над пораженной областью не изменена, местного повышения температуры нет. Редкие случаи шелушения, покраснения и местной гипертермии обусловлены не самим заболеванием, а самостоятельным лечением, которое иногда проводят пациенты, прежде чем обратиться к врачу.

При пальпации выявляется болезненность в области поражения, достигающая максимума в проекции шиловидного отростка лучевой кости. Надавливание на область сухожилий I пальца безболезненно. Чуть ниже шиловидного отростка прощупывается плотное и гладкое образование округлой формы – тыльная связка, утолщенная в области канала. После исследования пораженной области больного просят положить руки ладонями вниз и отклонить кисти поочередно в сторону мизинца и большого пальца. Кисти пациента практически одинаково отклоняются в сторону I пальца. При отклонении в сторону мизинца выявляется ограничение движений на 20-30 градусов по сравнению со здоровой кистью, а движение сопровождается выраженной болезненностью.

Кроме того, на больной руке определяется ограничение отведения большого пальца. Для выявления симптома пациента просят поставить кисти на ребро ладонями друг к другу. При движениях заметно значительное ограничение отведения (разница между больной и здоровой стороной составляет от 40 до 80 градусов). Разница при разгибании I пальцев не так разительна, однако тоже видна невооруженным глазом.

Еще одним исследованием, позволяющим подтвердить диагноз, является тест Финкельштейна. Пациент прижимает большой палец к ладони и плотно сжимает его остальными пальцами, а затем отводит кисть в сторону мизинца. Движение сопровождается резкой болью в области поражения. Также при данном заболевании выявляется нарушение способности удерживать предметы с помощью I пальца. Пациента просят одновременно взять какие-то предметы (например, ручки или спичечные коробки) I и II пальцами обеих рук. При потягивании за предмет выявляется боль и слабость при удерживании с больной стороны. Диагноз болезни де Кервена выставляется на основании клинических данных. Дополнительные исследования не требуются.

Лечение болезни де Кервена

Лечение осуществляется ортопедом или травматологом. Консервативная терапия проводится амбулаторно. Пациенту накладывают гипсовую или пластиковую шину сроком на 1-1,5 месяца, обеспечивая покой пораженной конечности, а в последующем рекомендуют носить специальный бандаж для I пальца. Кроме того, больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и т. д.). При выраженном болевом синдроме выполняют инъекции кортикостероидных препаратов.

При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Операция проводится в стационарных условиях в плановом порядке. Обычно используют местную анестезию. До начала обезболивания врач отмечает самую болезненную точку, а после введения новокаина выполняет косой или поперечный разрез над областью шиловидного отростка, проходящий через эту точку. Затем он тупым крючком осторожно отводит в сторону подкожную клетчатку вместе с венами и поверхностной ветвью лучевого нерва и обнажает тыльную связку. Связка рассекается и частично иссекается.

При длительном течении болезни в области поражения могут возникать сращения сухожилия с сухожильным влагалищем и влагалища с надкостницей. При обнаружении все спайки тщательно иссекают. Рану зашивают послойно, предварительно убедившись в полностью свободном движении сухожилий. Руку укладывают на косыночную повязку. Швы снимают на 8-10 день. Трудоспособность обычно восстанавливается через 14-15 дней после операции. В послеоперационном периоде возможно онемение и ползание мурашек в области I, II и половины III пальца, обусловленное обезболиванием или сдавливанием поверхностной ветви лучевого нерва. Эти симптомы исчезают в течение 2-3 недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При консервативном лечении удовлетворительный эффект отмечается в 50% случаев. После операций обычно наблюдается хорошее восстановление. Следует учитывать, что заболевание обусловлено хроническим патологическим процессом в области кольцевидной связки. Если пациент после операции по-прежнему перегружает руку, заболевание может рецидивировать. Поэтому больным обычно рекомендуют изменить характер профессиональной деятельности и уменьшить нагрузку на руку при выполнении бытовых обязанностей.

Источник

В практике невролога часто приходится консультировать пациентов с патологией предплечья в области проекции нижней трети лучевой кости травматического и/или ревматического (в том числе профессионально-патологического) характера (генеза) на предмет исключения патологии лучевого нерва (n. radialis), а точнее его поверхностной ветви (r. superficialis), которая проходит в области нижней трети лучевой кости и может поражаться при ее (кости) патологии, которая к тому же может «имитировать» невропатию поверхностной ветви лучевого нерва при его интактном (нормальном) состоянии. Поэтому каждый невролог должен знать основные клинические признаки (т.е. паттерны) невропатии лучевого нерва, а также иметь базовые знания о тех патологических процессах, которые могут вторично вызывать патологию лучевого нерва и его поверхностной ветви .

О клинических признаках поражения лучевого нерва в нижней трети предплечья вы можете прочитать в статье «Паттерны периферических неврологических расстройств в верхней конечности» [►].

Наиболее частой травматологической патологией, которая приводит к поражению поверхностной ветви лучевого нерва является ушиб или перелом нижней трети лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте).

Компрессия поверхностной ветви и лучевого нерва пи переломе нижнего конца лучевой кости известна под названием синдром Турнера, а поражение веточек лучевого нерва области анатомической табакерки называют радиальным туннельным синдромом запястья. Также значимой патологией, которая может «имитировать» невропатию лучевого нерва является болезнь де Кервена. Рассмотрим ее этиопатогенез, клиническую картину, принципы диагностики и лечения.

Болезнь де Кервена – это сужение канала, содержащего сухожилия разгибателей 1 пальца кисти (синонимы: теносиновит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца, стенозирующий лигаментит 1-го канала тыльной связки запястья, стеноз I костно-фиброзного канала запястья).

Заболевание впервые описано в 1896 г. де Кервеном (de Quervain). Болезнь де Кервена встречается в 80-85 % случаев от всех стенозирующих лигаментитов разгибателей пальцев кисти. Стеноз первого костно-фиброзного канала встречается в 7-8 раз чаще других локализаций канальных синдромов. Частота стенозов I костно-фиброзного канала объясняется функциональной нагрузкой большого пальца по сравнению с другими пальцами кисти. Данная патология чаще возникает у женщин, как правило, в возрасте 45-55 лет. Нередко начало заболевания совпадает с началом климактерического периода.

Болезнь де Кервена является полиэтиологическим заболеванием, возникающим на фоне возрастных изменений, после перенапряжения кисти, при этом ведущим является профессиональная хроническая травматизация рук. Чаще всего причиной заболевания является длительное перенапряжение мышц, сухожилия которых проходят через 1-й канал, (в I костно-фиброзном канале проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца, которые в функциональном отношении являются синергистами, испытывающим постоянную нагрузку при хватательной функции кисти), реже причиной заболевания является однократная травма. Нередко этим заболеванием страдают кормящие матери, и эта патология иногда носит название «baby wrist» — детское запястье. У женщин климактерического периода при гормональной перестройке организма снижается ингибирующее действие половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза и он выделяется в избытке, что приводит к набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, но с разной степенью выраженности. Кроме физических перегрузок, гормональной перестройки и остеохондроза позвоночника причиной стеноза может служить перелом лучевой кости в типичном месте, что требует комплексного подхода к лечению. В некоторых случаях наличие 2 — 3 дополнительных сухожилий (как анатомическая вариация), исходящих из брюшка мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются в различных местах Вердан (Verdan) и другие авторы считают первопричиной заболевания.

Патологические изменения при болезни де Кервена заключаются в сужении 1-го канала тыльной связки запястья (связка, утолщаясь, приводит к сужению просвета костно-фиброзного канала), через которую проходят сухожилия короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца (m. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus). Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum (удерживатель разгибателей) и продолжается до ладьевидной кости. Стеноз канала может быть обусловлен как тендовагинитом указанных мышц, так и поражением тыльной связки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Заболевание начинается обычно остро, с появления болей, в месте расположения I костно-фиброзного канала — внезапно возникает острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. Отмечается снижение силы захвата предметов I пальцем. Постепенно возникает болезненность при разгибании и отведении большого пальца, а также противопоставлении его основанию мизинца. Затем становится болезненным и ограниченным приведение кисти в локтевую сторону. При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости, в области I костно-фиброзного канала, определяется болезненное эластическое уплотнение мягких тканей в виде разлитой припухлости или неподвижной, веретенообразной опухоли, связанной с утолщением связки без признаков воспаления. Облигатны функциональные расстройства, ограничение разгибания и отведения I пястной кости. Характерна иррадиация боли на I палец или предплечье, плечо и шею, боль усиливается при разгибании и отведении I пальца. Резкие боли при давлении на стенку костно-фиброзного канала являются одним из постоянных, наиболее выраженных и патогномоничных симптомов стенозирующего лигаментита I костно-фиброзного канала. Классический симптом болезни де Кервена описал Финкельштейн (Fincelstein, 1930): I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону. При рентгенологическом исследовании иногда обнаруживается уплотнение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости. Клинический диагноз болезни де Кервена способна подтвердить ультрасонография (по данным Giovagnorio F. 1997 с использованием высоко разрешающей сонографии запястья в аксиальных и коронарных плоскостях с линейным датчиком на 13 Мгц; Trentanni C. с соав. 1997). Самыми частыми сонографическими данными при болезни де Кервина являются: утолщенные сухожилия, которые выявлялись как отдельные структуры или как единственная структура (псевдослияние), утолщение влагалища и изменения в сухожильной эхогенности; сниженное скольжение сухожилий, которое уменьшено или отсутствует вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Дифференциальный диагноз болезни де Кервина проводят с лучевым стилоидитом, при котором максимальная болезненность локализуется проксимальнее, над шиловидным отростком, и усиливается при активной супинации запястья.

Лечение болезни де Кервена является комплексным. В острой и подострой стадиях болезни де Кервена (на ранней стадии до истечения 6 недель после начала заболевания) можно попытаться провести консервативное лечение. Используют различные виды противовоспалительной, ферментной и гормональной терапии в сочетании с физиотерапией (ультразвук с гидрокортизоном, 10 сеансов), применяют массаж с мазями (гепариновой, долгит кремом); локальная инъекционная терапия с введением под связку суспензии гидрокортизона по 25 мг от одного до трех раз с интервалами между инъекциями в 7 дней. Большое значение для успеха лечения, особенно в острой стадии, имеет правильная иммобилизация кисти, а также освобождение пациентов от нагрузки на руки на работе и в быту.

Оперативное лечение применяют обычно в хронической стадии заболевания, а также при частых рецидивах после консервативного лечения (при неэффективности консервативного лечения). Производят декомпрессию сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзироваиной стенки канала. После оперативного лечения выздоровление при болезни де Кервена наступает у 90-97% больных. Осложнения и неудачи оперативного лечения, как правило, объясняются вариантами строения 1-го канала, которые заключаются в том, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал и сухожилие длинной отводящей мышцы может быть представлено ни одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала. Через дополнительный канал, как правило, проходит сухожилие короткого разгибателя. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца находится в дополнительном стенозированном канале. Рецидив тендовагинита де Кервена наблюдается в 5 %, повреждение чувствительной ветви лучевого нерва в 2 %, болезненность послеоперационного рубца в 2 %. При успешном хирургическом лечении дополнительной терапии не требуется. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели в зависимости от профессии больного.

вверх

Источник