Титульный лист для учебной истории болезни

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Лечебный факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ

ИССЛЕДОВАНИЮ БОЛЬНОГО

И НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ)

Новосибирск, 2010 г.

Содержание: стр.

Введение (жалобы, история болезни, история жизни, объективный статус,
осмотр отдельных частей тела …………………………………………………
Система органов дыхания ………………………………………………………
Пищеварительная система ………………………………………………………
Лабораторные, инструментальные и другие исследования ………………….
Приложение № 1 (Жалобы больного) …………………………………………
Приложение № 2 (Составление генеалогического дерева) …………………..
Приложение № 3 (Стигмы дисэмбриогенеза) …………………………………
Приложение № 4 (Виды и объем движений в суставах конечностей) Приложение № 5 (Расчет и трактовка индексов) ……………………………..
Приложение № 6 (Методика измерения АД) …………………………………
Приложение № 7 (Глазные симптомы) ………………………………………..
Приложение № 8 (Нормы и изменение лабораторных показателей при
патологических состояниях …………………………………………………….
Приложение № 9 (Некоторые, наиболее часто используемые термины …….
Приложение № 10 (Сегментарное строение легких) ………………………….
Приложение № 11 (Методика анализа ЭКГ ) ………………………………….
Ученые Медики отечественных терапевтических школ ……………………..

ВВЕДЕНИЕ

Полное и всестороннее исследование больного — залог успешной диагностики и лечения. При оформлении истории болезни необходимо придерживаться рекомендуемого плана клинического исследования больного. Знакомство с больным, как правило, начинается с расспроса, затем следует осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. В редких случаях (при бессознательном или крайне тяжелом состоянии больного) расспрашивают родственников или сокращают время расспроса до минимума и, прежде всего, проводят больному синдромальную терапию (вводят сердечно-сосудистые, наркотические, гипотензивные и другие средства).

Для постановки диагноза важны все сведения о больном, в том числе и данные паспортной части (возраст, пол, профессия, место жительства). Общеизвестно, что частота развития тех или иных заболеваний тесно связана с возрастом. Так, злокачественные новообразования, болезни сердечно- сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом, чаще встречаются на 5-6 десятилетии жизни, тогда как врожденные и ревматические пороки сердца, как правило, возникают у молодых лиц. Так же общеизвестно влияние пола на частоту возникновения тех или иных заболеваний. Такие заболевания, как коронарный атеросклероз, аневризма аорты, облитерирующий эндартериит, гемохроматоз значительно чаще встречаются у мужчин, тогда как желчнокаменная болезнь, митральный стеноз преимущественно наблюдаются у женщин. Важно выявление профессиональных заболеваний, в возникновении которых имеют большое значение производственные вредности (газ, пыль, краска). Так у маляров причина заболевания может быть связана с хроническим отравлением свинцом, при заболеваниях легких у камнетесов, литейщиков, рудокопов можно предполагать силикоз (заболевание, связанное с повреждением органов дыхания металлической, угольной или стекольной пылью).

При исследовании больного (расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации) выявляются признаки болезни (симптомы), на основании которых делается предположение о сущности болезни, то есть осуществляется постановка диагноза. Многие болезни не имеют характерных, только им свойственных симптомов (специфических). Так, при разных заболеваниях системы органов дыхания, имеются сходные симптомы (повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кашель). Однако особенности (нюансы) этих симптомов, последовательность их возникновения, сочетание симптомов (синдромы) – различны при отдельных заболеваниях.

При обследовании больного большое значение имеет не только выяснение всех жалоб, но и максимальная их детализация, установление особенностей кашля, характера мокроты, вида одышки и т.д., определение главных (основных) симптомов, характеризующих данное заболевание, отличие их от второстепенных (общих) симптомов, наличие сочетаний симптомов — синдромов (синдром бронхоспазма, синдром скопления жидкости в полости плевры и т.п.) и сочетаний синдромов (симптомокомплексы), которые характеризуют клиническую картину болезни и дают возможность правильно поставить диагноз.

Процесс постановки диагноза (клиническое мышление) идет параллельно исследованию больного. Уже после расспроса больного у врача возникает предположение о том, какая система поражена (органы дыхания, кровообращения, пищеварения), каким процессом (воспаление, опухолевый или дистрофический процесс и т.п.). Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного выявляют еще более информативные и важные для постановки диагноза симптомы (изменение тонов сердца, наличие шумов, хрипов и т.п.). На основании сочетания симптомов и синдромов ставится предварительный диагноз и намечаются пути дальнейшего инструментального (рентгеноскопия, электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия и т.п.) и лабораторного исследований (общий и биохимический анализы крови, анализ мокроты, желудочного сока), необходимых для постановки окончательного (развернутого) клинического диагноза).

Развернутый клинический диагноз включает:

1. Основное заболевание (нозологическую форму с указанием морфологических, этиологических, патогенетических, функциональных характеристик, стадии болезни).

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Достоверность клинического диагноза подтверждается проведением дифференциального диагноза, то есть исключением целого ряда заболеваний, имеющих сходную симптоматику и обоснованием диагноза, то есть перечислением симптомов и синдромов, на основании которых поставлен диагноз.

История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме и на больного, обратившегося на прием к врачу в поликлинике.

Оформление титульного листа истории болезни.

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав кафедрой __________________________________
Преподаватель _________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)

Куратор: студент (ка) 3 курса ________ группы

_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Сокуратор _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

Новосибирск, 20____ год

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение – фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, течении, лечении, реабилитационных мероприятиях и профилактике. История болезни служит и другим важным целям. Так, например, именно по истории болезни познается патоморфоз или изменения в клинике и течении болезней во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение эффективности методов терапии. Кроме того, история болезни является важным юридическим документом. К ней прибегают в случае конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.

История болезни должна быть составлена ясно, последовательно, написана в форме изложения, причем сокращения слов не допускаются.

Каждый студент представляет историю болезни отделено. Фактические данные у студентов, курирующих одного больного, будут общими, но оформление этого материала не может быть идентичным.

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________

Дата поступления больного ____________________________________________________

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Пол _____

Национальность __________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Диагноз, с которым был направлен в клинику _________________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику _________________________

Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание ___________________________________________________

б) осложнения основного заболевания _______________________________________

в) сопутствующие заболевания _____________________________________________

ЖАЛОБЫ

1. Перечислить жалобы, которые сам больной отмечает на момент поступления в клинику. Помнить, что жалобы могут быть основными (ведущими) и общими.

2. На основании предъявленных жалоб предположить, о поражении какой системы идет речь (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения) и расспросить, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упомянул, и если есть, то записать эти жалобы.

3. Детализировать жалобы. В отношении болей необходимо выяснить локализацию, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, актом дыхания, приемом пищи (острой, грубой, жирной), характер болей (острые, тупые, сжимающие, схваткообразные). В отношении кашля установить, сухой или с мокротой (характер мокроты, консистенция, цвет, запах, примесь крови), по поводу рвоты необходимо выяснить ее частоту, характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью; цвет (кофейной гущи, с примесью свежей крови), запах и т.д. (Приложени1).

4. Расспросить о наличии симптомов, свидетельствующих о патологии других органов и систем. Если есть дополнительные жалобы, внести их в раздел жалоб.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

История болезни должна отражать время возникновения и динамику развития настоящего (основного) заболевания (ведущих синдромов) с момента появления и до начала курации.

Путем соответствующих конкретно сформулированных вопросов выясняется, когда и как началась болезнь, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления, ее дальнейшее течение (прогрессирующие или с перерывами, для хронических заболеваний указать продолжительность периодов обострений, рецидивов, ремиссий). Трудоспособность за период настоящего заболевания.

Постараться выяснить мнение пациента о причине или поводе возникновения обострения или заболевания (тяжелое нервное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешности в еде, простуда и др.).

Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, какие проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, рентгенограммы, ЭКГ и др.). Какие диагнозы ставили лечащие врачи, какое лечение назначали, эффективность проводимой терапии.

Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов, отсутствие эффекта от проводимой терапии и т.д.).

Цель госпитализации (динамическое наблюдение для уточнения диагноза, подбор терапии). Обосновать, почему необходимо лечение именно в стационаре, а не в амбулаторных условиях.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО)

Сбор ряда данных по этическим соображениям желательно получать, задавая не прямые, а полузакрытые или закрытые вопросы.

Расспрос о жизни больного начинают с общих биографических данных: времени и места рождения (географического района), мест жительства, если больной менял их в течение жизни.

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и пр. Бытовые условия в настоящее время; особенности питания, пищевые пристрастия. Посещение неблагоприятных районов в эпидемическом отношении, контакт с клещами.

Детство: развитие в раннем детском возрасте, состояние здоровья, перенесенные заболевания. Школьные годы: когда начал учиться, как проходило обучение (насколько легко или трудно было учиться), сколько времени учился. Занимался ли в школе физкультурой и спортом. Общее и специальное образование больного.

Профессиональный анамнез: начало и характер труда, профессиональные вредности в прошлом. Условия труда в настоящее время (продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или дневная). Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ). Использование выходных дней, отпусков.

Вредные привычки: курение (индексы – Приложение 5), злоупотребление алкогольными напитками (частота, количество, как их переносит), употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания и сопутствующая патология: операции, травмы, с указанием возраста больного и года перенесенного заболевания, длительность, тяжесть, осложнения, проводимое лечение (в стационаре, на дому, в амбулаторных условиях, в санаториях, на курортах). Обратить внимание на венерические болезни, туберкулез, другие инфекционные заболевания (болезнь Боткина).

У женщин – гинекологический анамнез (возраст начала менструаций, их регулярность, обильность, болезненность, были ли роды, аборты, возраст наступления менопаузы, характер ее протекания).

Аллергологический анамнез: не отягощенный; если есть непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахов, то указать, чего именно и в чем проявляется.

Генеалогическое дерево (схема, легенда, заключение). (Приложение 2).

STATUS PRAESENS COMMUNIS (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, сопор, ступор, кома. Особенности контакта с больным, настроения (вязкость мышления, забывчивость, плаксивость, избыточная эмоциональность).

Положение: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое именно).

Телосложение (пропорциональное или непропорциональное), конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Рост, масса тела. Рассчитать антропометрические индексы (индекс массы тела и индекс соотношения окружности талии к окружности бедер), (Приложение 5).

Кожные покровы. Цвет: телесный, бледно-розовый, бледный, красный, цианотичный (указать место наибольшей выраженности цианоза), смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, желтушный. Депигментация кожи, ее локализация. Эластичность кожных покровов и тургор кожи. Влажность (умеренная, сухость, шелушение, выраженная потливость). Патологические пигментации. Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Кровоизлияния, расчесы, рубцы (указать после чего – ожогов, травм, оперативных вмешательств), «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), ангиомы (с указанием их локализации), пятна Тужилина. Симптом щипка.

Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по женскому типу, по мужскому типу). Аллопеция, гипертрихоз.

Ногти: форма (округлая, вытянутая, «часовые стекла»), прозрачность, исчерченность, слоистость, ломкость.

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя – умеренное, слабое, чрезмерное (по толщине складки над трицепсом), равномерность распределения, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение. Жировики, подкожные опухоли. Кахексия.

Отеки и их распределение (общие или местные). Выраженность (незначительные, значительные) и консистенция (плотная, мягкая). Пастозность кожи.

Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, болезненность). Если есть тромбы вен, то указать их локализацию и протяженность в сантиметрах.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые (их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвлений, свищей, характер кожи в области лимфоузлов).

Дата добавления: 2015-11-05; просмотров: 1729 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Значение медицинской карты больного

Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.

Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.

Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».

Единого образца не существует

Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.

как заполнять историю болезни пример

Как оформить паспортную часть: образец

Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:

Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
Пол: мужской
Дата рождения: 01.01.1985.
Возраст: 33 года.
Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
Социальное положение: трудоустроен.
Кем направлен больной: 5 поликлиника.
Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.

В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.

история болезни заполненная образец

Постановка диагноза

Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.

В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.

При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.

как заполнять историю болезни

План действий при госпитализации

Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.

Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.

Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:

Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.

Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.

сестринскую историю болезни медсестра заполняет

В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.

Что еще нужно вписать в медкарту

К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.

Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.

При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).

сестринская история болезни заполненная

После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.

Оформление согласия на медицинское вмешательство

Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.

Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.

Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.

Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.

как правильно заполнять историю болезни

Дневники наблюдения за больным

Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.

Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.

Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.

Результаты анализов и диагностических процедур

Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:

биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.

Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

пример написания истории болезни

Листы назначений в медкарте

В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.

Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.

Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.

Выписной эпикриз

Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:

основание для госпитализации;
диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
результат лечения.

Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.

Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.

Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.

Источник<