Титульный лист истории болезни для студентов

Титульный лист (паспортная часть на лицевой стороне истории болезни) заполняет дежурная медицинская сестра приемного покоя. Правильность заполнения контролирует дежурный врач.

Следует отметить, что Закон об охране здоровья граждан в Российской Федерации (статья 94) ввел перечень персональных данных о лицах, которым оказываются медицинские услуги. Этот перечень шире тех данных, что указаны в титульном листе традиционной истории болезни. Поэтому, следуя требованиям Закона, необходимо ввести в титульный лист информацию, дополнительную к той, что отмечена в бланке истории болезни.

Заполнение титульного листа начинается с указания даты и времени выписки. Здесь необходимо подчеркнуть важность указания времени поступления (в часах и минутах). Таким временем не может считаться момент, когда пациент оказался в помещении приемного покоя, потому что период нахождения в приемном покое в госпитализации ему может быть отказано, или пациент от нее откажется сам. Временем поступления в стационар является тот момент, в который дежурный врач принял решение о госпитализации пациента и поручил медицинской сестре начать заполнение бланка истории болезни.

В графе 1 титульного листа записываются не только фамилия, имя и отчество (когда оно есть), но указывается серия и номер паспорта пациента. Таково требование Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 94).

Наличие паспорта необходимо, прежде всего, для того, чтобы удостоверить личность поступающего больного и место его регистрации.

Лицевая сторона титульного листа истории болезни

Код формы по ОКУД___________________

Код учреждения по ОКПО_______________

Минздравсоцразвития РФ Медицинская документация форма N 003/у наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №_________

стационарного больного

Дата и время поступления_____________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________

Отделение_____________________________ палата №_____________________

Переведен в отделение _______________________________________________

Проведено койко-дней________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови————————— Резус-принадлежность_________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)________________________

название препарата, характер побочного действия

Фамилия, имя, отчество________________________________

2. Пол______ 3. Возраст___________ (полных лет, для детей: до 1 года —

месяцев, до 1 месяца — дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

вписать адрес, указав для приезжих — область, район, населенный пункт, адрес родственников и № тел.

5. Место работы, профессия или должность________________________

для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения, школы; для инвалидов — род и группа инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной_____________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через______ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения__________________________________

9.

Диагноз при поступлении

10. Диагноз клинический________________________ Дата установления

Конечно, удостоверить личность поступающего можно не только по паспорту. Пациент может предъявить удостоверение личности, военный билет или любой иной документ с его фотографией, удостоверенной официальной печатью (в этом случае указываются данные документа, удостоверяющего лисчность). Этого будет достаточно для того, чтобы знать, кто именно поступает в больницу. Если такого документа нет, в госпитализации, если она осуществляется в плановом порядке, должно быть отказано.

Только в тех случаях, когда по состоянию больного помощь ему надо оказывать безотлагательно, его можно принять в стационар и без документов. Но при этом на титульном листе бланка истории болезни надо четко надписать: «личность не установлена». Такая же надпись делается и в тех случаях, когда документы, удостоверяющие личность, вызывают сомнения в их подлинности или принадлежности больному. Надо помнить, что все еще встречаются случаи, когда в психиатрический (или наркологический) стационар поступают люди, выдающие себя за других.

При отсутствии у поступающего больного документов и невозможности получения сведений о его личности, он заносится в книгу «неизвестных».

Информация о том, что личность больного в приемном покое не была установлена, очень важна для лечащего врача. В таких случаях он обязан в течение суток сообщить в территориальный орган внутренних дел (по месту нахождения больницы) о поступлении психически больного без документов, удостоверяющих его личность, или с документами, вызывающими сомнения в их подлинности, а также о поступлении пациента, который по состоянию здоровья не может сообщить о себе сведения. В орган полиции надо дать точное описание примет поступившего человека или, при возможности, направить туда его фотографию для последующего опознания.

В некоторых случаях, например, когда больной поступает в больницу неоднократно, он хорошо знаком медицинскому персоналу и нет необходимости документально удостоверять его личность. О таких больных, естественно, не надо направлять информацию в территориальный орган внутренних дел. Но и здесь от больного требуется представление паспорта

— для того, чтобы знать, не изменилось ли место его жительства

и его регистрация (прописка). В историю болезни вносятся не только место регистрации, указанное в паспорте, но и дата регистрации — таково требование Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 94).

Дело в том, что в России оказание психиатрической и наркологической помощи финансируется по территориальному принципу — из средств бюджета соответствующего территориального административного образования, для больных, проживающих (зарегистрированных) на этой территории Российской Федерации. Те, кто не зарегистрированы на территории, входящей в сферу обслуживания данной психиатрической или наркологической больницы, или те, кто утратил прописку (регистрацию) в связи обменом жилья, переездом и т.п., утрачивают право бесплатного лечения за счет средств того территориального (муниципального) бюджета, которым финансируется эта больница. Прием таких больных возможен только для оказания им неотложной медицинской помощи. Последующее лечение должно быть оплачено в соответствии с действующим в больнице порядком предоставления платных медицинских услуг. Только в исключительных случаях оно может быть продолжено на средства бюджета, но на это должно быть специальное разрешение главного врача.

Графа 2 «Пол» заполняется по данным, указанным в паспорте. Эти данные служат основанием и для направления больного в соответствующее его полу отделение (мужское или женское).

Графа 3 «Возраст (число полных лет, для детей до 1 года — месяцев, до 1 месяца — дней» заполняется теперь иначе, чем ранее. Согласно Федеральному закона «Об основах охраны здоровья населения Российской Федерации» (статья 94) в этой графе должны быть указаны не только дата, но и место рождения пациента.

В графе 4 «Постоянное место жительства» указывается полный адрес места постоянного фактического проживания больного и номер его домашнего телефона. Здесь же

68

указывается гражданство поступающего в больницу пациента

— таково требование Федерального закона «Об основах охраны здоровья населения Российской Федерации» (статья 94). Если место жительства не совпадает с местом регистрации (прописки) больного, то дополнительно вписываются данные из паспорта о месте регистрации (прописки). В этой графе желательно указывать не только адрес больного, но также, по его указанию, адреса и телефоны его ближайших родственников, а в ряде случаев — хороших знакомых или сослуживцев. При лечении больных алкоголизмом допускается анонимная форма оказания им стационарной медицинской помощи. Это позволяет привлечь к лечению определенный контингент больных, по различным причинам избегающих обращения к медицинской помощи на общих основаниях. В случае поступления в стационар больного алкоголизмом для лечения на условиях анонимности, в истории болезни указывается названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность, место жительства и место работы. На истории болезни делается пометка «анонимное лечение».

В той же графе 4, где указываются место жительства и паспортные данные больного, должен быть отмечен и номер полиса обязательного медицинского страхования. Он нужен для того, чтобы была возможность представить его в лечебно-профилактические учреждения общемедицинского профиля (работающие в системе обязательного медицинского страхования), куда, возможно, прийдется обратиться за консультативной помощью, для проведения дополнительных обследований или куда больного понадобится переводить для специального лечения.

Если же больница, куда поступает пациент, включена в систему обязательного социального страхования, то наличие полиса ОМС становится непременным условием оказания ему медицинской помощи.

В графу 4 необходимо вписывать и страховой номер

индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования — таково требование Федерального закона «Об основах охраны здоровья населения Российской Федерации» (статья 94).

В графе 5 указывают место работы, профессию или должность пациента (для учащихся — место их учебы, для детей — название детского учреждения), а для инвалидов — род и группа инвалидности. Все эти сведения заносятся со слов поступающего больного, требовать при этом представления каких-либо справок не надо.

В случае, если больной не работает, то обязательно следует уточнить, с какого времени он не работает и по какой причине. Это связано с тем, что даже уволенный с работы человек сохраняет право на пособие по временной нетрудоспособности, если заболевание наступило в течение месячного срока после увольнения по уважительным причинам. Таким больным выдается листок нетрудоспособности. Медицинскому работнику не надо юридически квалифицировать причину увольнения больного. Сведения об этом он получает со слов больного. На их основании в графе «место работы» медсестра указывает место прежней работы и делает запись: «со слов больного, уволен (отмечается дата увольнения) по уважительной причине». При наличии подобной записи возникают основания для выдачи такому больному листка нетрудоспособности.

Если при заполнении этой графы выяснится, что больной уволен более, чем за месяц до стационирования, то и это надо отметить в данной графе. Делается запись: «Работал (указать место работы и должность), уволен (указать дату и причину увольнения)». Наличие подобной записи ставит перед лечащим врачом вопрос о необходимости оказания больному социально­правовой помощи: если увольнение оказывается связанным с возникновением (или обострением) психического заболевания, то надо решать вопрос об отмене приказа об увольнении и восстановлении больного на работе.

Все эти записи надо только аккуратно, понятно и достаточно подробно.

В графе 6 («Кем направлен больной») отмечается не только название лечебного учреждения, направившего больного в стационар, но и канал госпитализации (для больниц, находящихся в подчинении Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы). Канал госпитализации обозначается специальным кодом: ДЗ — департамент здравоохранения, ПД или НД — психиатрический или наркологический диспансер. 03

— скорая помощь, РГВ или РЗГВ — распоряжение главного врача или его заместителя, «самотек» — госпитализация больного без направления.

Графа 7 «Доставлен в стационар по экстренным показаниям» заполняется в случаях экстренных обстоятельств, требующих незамедлительной госпитализации (острое психотическое состояние, суицидальное поведение, другие обстоятельства). Здесь же делается специальная отметка о том, что больной был направлен на стационарное лечение в недобровольном порядке, в соответствии со статьей 29 Закона РФ «О психиатрической помощи…», и ставится отметка отметка о том, что больной помещен в больницу в порядке недобровольной госпитализации, •сославшись на 29 статью Закона, и ту ее часть («а», «б» или «в»), которая послужила основанием для применения, дал согласие на лечение в больнице, или в стационировании ему отказано.

К экстренным показаниям для помещения в психиатрическую больницу, помимо недобровольной госпитализации, относятся и случаи помещения в психиатрическую больницу на принудительное лечение по определению суда. Основанием для этого служат два документа: определение суда и копия заключения судебно-психиатрической экспертизы

Кроме того, на титульном листе истории болезни медицинская сестра делает запись о результатах осмотра больного на педикулез. В листе записи врача приемного покоя (приемного отделения) она отмечает также температуру тела больного, данные измерения его артериального давления и пульса.

Начиная с графы 8 титульного листа истории болезни, заполнение его продолжает врач — вначале дежурный, а с графы 10 — лечащий врач в отделении, где будет находиться пациент.

Здесь необходимо отметить важность точного заполнения графы 10 — «Клинический диагноз». Эта графа заполняется врачом в тот же день, когда поставлен (или изменен) диагноз, а рядом проставляется дата постановки (изменения) клинического диагноза.

Оборотная сторона титульного листа истории болезни заполняется врачом при выписке пациента из стационара.

Федеральный Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 94) требует, чтобы в медицинской документации содержались не только сведения о тех, кому оказываются медицинские услуги, но и сведения об организации и о медицинском работнике (медицинских работниках), оказывавших услуги. Поэтому на титульном листе истории болезни должен быть штамп с отчетливым названием медицинской организации, а все записи в этом документе должны быть удостоверены подписью медицинского работника с обязательной ее расшифровкой (написанием фамилии, имени и отчества работника).

1. Глава 19 КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
2. Глава 15 ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ЛИЦ, УХАЖИВАЮЩИХ ЗА БОЛЬНЫМ РОДСТВЕННИКАМИ
3. Глава 16 ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО
4. Глава 20 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА НАРУШЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ[6]
5. Глава 6 НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
6. Глава 2 ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ В СТАЦИОНАР И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
7. Глава 17 ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
8. Глава 18 ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
9. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
10. Глава 11 ОФОРМЛЕНИЕ ВКЛАДНОГО ЛИСТА «ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ»
11. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
12. Л.М. Немцов. Клиническое обследование и оформление истории болезни, 2008
13. Л.М. Барденштейн.. ОФОРМЛЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ, 2012
14. Глава 10 ОФОРМЛЕНИЕ ЛИСТА ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ (ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ)
15. ОФОРМЛЕНИИ ЛИСТА ПЕТРУ. (ОСПОСОБНОСГН
16. Глава 21 АРХИВНОЕ ХРАНЕНИЕ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ
17. Глава 8 СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (медицинской карты стационарного больного)