Травматическая болезнь головного мозга и инвалидность

Черепно-мозговая травма является одной из веду­щих причин, приводящих не только к временной, но и стойкой утрате трудоспособности, особенно у лиц молодого возраста, наиболее активных в со­циальной отношении. Так, ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35 % составляют инвалиды с последствиями ЧМТ. При этом в боль­шинстве случаев инвалидами становятся лица наи­более трудоспособного возраста — до 45 лет. Обра­щает на себя внимание тяжесть последствий че­репно-мозгового травматизма: большой удельный вес составляют инвалиды II и I групп, т.е. нетру­доспособные и нуждающиеся в постоянном посто­роннем уходе.

По данным разных авторов, в струк­туре инвалидности их количество достигает 63 % (по данным Е.М.Боевой), 40—60 % — по дан­ным Санкт-Петербургского института усовершен­ствования врачей-экспертов, 80 % — по дан­ным Московского нейрохирургического бюро МСЭ. Более высокий процент инвалидности 1 и 2 групп в нейрохирургическом бюро МСЭ связан с тем, что там проходят освидетельствование более тяже­лые пострадавшие.

В соответствии с действующими нормативными документами решение вопроса об установлении группы инвалидности возложено на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ). В связи с особой важностью проблемы черепно-мозгового травма­тизма и большим количеством пострадавших, нуж­дающихся в высококвалифированной и высокотех­нологической помощи, на базе ведущего научного учреждения нашей страны, Института нейрохирур­гии им.Н.Н.Бурденко, около 40 лет назад по ини­циативе директора института А.И.Арутюнова была создана первая и единственная в стране нейрохи­рургическая ВТЭК, которая стала в последующем нейрохирургическим БМСЭ.

Это было актом гуманного отношения к тяжело пострадавшим пациентам, которые нуждались в длительном лечении, результат которого был не всегда предсказуем, и их родственникам. Это из­бавляло их от мучительной для больных процедуры оформления необходимых документов и повторного обследования.

Ежегодно через нейрохирургическое БМСЭ про­ходит около 250 первичных и 400 повторных боль­ных с ЧМТ (среди 2000—2100 освидетельствован­ных, т.е. каждый третий больной с последствиями ЧМТ).

В направлении на МСЭ нуждаются больные, у которых, несмотря на проведение в полном объе­ме лечебно-реабилитационных и социально-трудо­вых мероприятий, клинический и трудовой про­гнозы остаются неблагоприятными, сохраняются выраженные нарушения функции, имеет место ремиттирутощее или прогредиентное течение бо­лезни, приводящее к стойкому ограничению жиз­недеятельности и трудоспособности, т.е. к инвалид­ности.

Медико-социальная экспертиза больных, пере­несших черепно-мозговую травму, основывается на комплексном анализе медицинских, социально-бытовых и профессионально-трудовых факторов. При оценке медицинских факторов учитывается характер (открытая, закрытая), тяжесть, клиничес­кая форма перенесенной травмы, все осложнения и последствия, эффективность проведенного лече­ния, выраженность нарушения функций. При оцен­ке социально-бытовых факторов принимается во внимание семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение, условия соци­ально-бытовой адаптации, возможность выполне­ния бытовой деятельности, способность к незави­симому существованию, самостоятельному прожи­ванию.

Анализ профессионально-трудовых данных про­водится с учетом общего и профессионального образования, основной профессии, квалификации, профессионального маршрута, общего трудового стажа, соответствия психофизиологических требо­ваний, предъявленных основной профессией, со­стоянию здоровья пациента; профессия в которой работает инвалид на момент освидетельствования, условия и организация его труда, рациональность трудоустройства, трудовая направленность освиде­тельствованного лица, сохранность его професси­ональных знаний и навыков, способность к при­обретению знаний, овладению навыками.

На основе анализа этих данных выносится суж­дение о сохранности или нарушении профессио­нально-трудового статуса вследствие ограничения способности к трудовой деятельности и/или спо­собности к обучению, дифференцированной по трем степеням выраженности, а также об ограни­чении жизнедеятельности. Многолетние наблюде­ния больных, перенесших ЧМТ, свидетельствуют о чрезвычайном полиморфизме клинических про­явлений в ее отдаленном периоде, которые харак­теризуются многообразным нарушением функции нервной системы, других органов и физиологичес­ких систем организма и оказывает влияние на со­стояние трудоспособности. Инвалидизируют боль­ных нарушения психических функций эмоциональ­ной сферы, речевые расстройства, эпиприпадки, нарушения стато-динамической функции (парезы, параличи конечностей, кестибулярно-мозжечковые нарушения), ликвородинамические расстройства, проявляющиеся цефалгическим синдромом, веге­тативно-сосудистые нарушения и т.д.

Ограничение самообслуживания первой степе­ни наблюдается при умеренных двигательных нару­шениях (умеренный парез, умеренный гемипарез, умеренные вестибулярно-мозжечковые наруше­ния), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств. Вторая степень ограничения самообслуживания обусловлена вы­раженными двигательными нарушениями: выра­женный гемипарез, выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения с выраженным стойким психоорганическим синдромом, при которых са­мообслуживание возможно с использованием вспо­могательных средств и/или при частичном содей­ствии других лиц.

Неспособность к самообслужива­нию и полная зависимость от других лиц (третья степень ограничения) наблюдается у больных со значительно выраженными двигательными наруше­ниями (грубыми, значительно выраженными гемипарезами, парапарезами), вестибулярно-мозжечковыми нарушениями, с невозможностью выпол­нения координированных движений, ходьбы, пси­хоорганическим синдромом с деменнией.

Первая степень ограничения передвижения ха­рактеризуется трудностью в самостоятельном пе­редвижении вследствие умеренно выраженных дви­гательных расстройств. Вторая степень ограничения передвижения наблюдается у больных с выражен­ными двигательными нарушениями, когда пере­движение возможно при использовании вспомога­тельных средств и/или частичной помощи других лиц. Третья степень ограничения передвижения воз­никает у больных со значительно выраженными двигательными нарушениями и характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц.

Первая степень ограничения трудовой деятель­ности соответствует состоянию здоровья больного с такими последствиями черепно-мозговой трав­мы, которые препятствуют выполнению работы по своей основной профессии, а рекомендуемое тру­доустройство связано со снижением или потерей квалификации или уменьшением объема производ­ственной деятельности. Вторая степень ограниче­ния трудовой деятельности соответствует состоя­нию здоровья больного с такими последствиями ЧМТ, при которых трудовая деятельность возмож­на лишь в специально созданных условиях с ис­пользованием вспомогательных средств или специ­ально оборудованного рабочего места и/или с по­мощью других лиц (при выраженных двигательных, вегетативно-сосудистых, психопатологических на­рушениях и т.д.) или вообще невозможна.

Под спе­циально созданными условиями понимается орга­низация работы, при которой пострадавшему устанавливается сокращенный рабочий день, инди­видуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средства­ми, проводится систематическое медицинское на­блюдение и другие мероприятия.

Критерии определения групп инвалидности при черепно-мозговой травме

Группа инвалидности устанавливается с учетом степени ограничения отдельных категорий жизне­деятельности или их совокупности.

Критерии определения первой группы инвалидности

Первая группа инвалидности устанавливается в слу­чаях, когда из-за стойких, значительно выражен­ных расстройств, обусловленных последствиями ЧМТ, больной не может себя обслуживать и нуж­дается в постоянной посторонней помощи, уходе и надзоре. При этом функциональные нарушения приводят к резко выраженному ограничению од­ной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: ограничение способности к самооб­служиванию третьей степени (параличи, значитель­но выраженные парезы, гемипарезы, парапарезы, тетрапарезы; выраженные атактические расстрой­ства, генерализованные стойкие гиперкинезы, зна­чительно выраженный подкорковый амиостатический синдром, деменции и т.д.).

Ограничение способности к передвижению выз­вано теми же синдромами, что и способность к самообслуживанию третьей степени. Ограничение способности к ориентации третьей степени вызы­вают деменция, слепота, концентрическое сниже­ние полей зрения 5—10° и т.д.

Ограничение способности к общению третьей степени возникает у больных со значительно выра­женными речевыми нарушениями (тотальная афа­зия, психоорганический синдром с переходом в деменцию).

Ограничение способности контролировать свое поведение третьей степени наблюдается у больных со значительными нарушениями высших корковых функций, приводящими к слабоумию.

Критерии определения второй группы инвалидности

Вторая группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, обусловленная последствием ЧМТ и приводящая к выраженному ограничению одной из следую­щих категорий жизнедеятельности либо их соче­танию:

— ограничение способности к самообслужива­нию второй степени;

— ограничение способности к передвижению второй степени;

— ограничение способности к обучению тре­тьей, второй степени (неспособность к обучению, способность к обучению только в специальных учеб­ных заведениях или по специальным программам в домашних условиях);

— ограничение способности к трудовой дея­тельности третьей, второй степени (неспособность к трудовой деятельности, способность к выпол­нению трудовой деятельности в специально со­зданных условиях с использованием вспомога­тельных средств и (или) специально оборудован­ного рабочего места, с помощью других лиц) у больных с выраженными двигательными, рече­выми, зрительными, вегетативно-сосудистыми,

ликвородинамическими, вестибулярно-мозжеч­ковыми, психопатологическими и другими на­рушениями;

— ограничение способности к ориентации вто­рой степени.

Ограничение способности к общению второй степени возникает у больных с выраженными ре­чевыми нарушениями (моторная афазия, дизарт­рия), выраженным снижением слуха на оба уха, выраженным психоорганическим синдромом со склонностью к аффективным реакциям.

Ограничение контроля за своим поведением второй степени обусловлено выраженными когни­тивными расстройствами, частыми пароксизмальными состояниями и генерализованными эпиприпадками.

Критерии определения третьей группы инвалидности

Третья группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вслед­ствие нарушения здоровья со стойким незначитель­ным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последстви­ем ЧМТ, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий или их сочетанию:

— ограничение способности к самообслужива­нию и передвижению первой степени;

— способность к обучению первой степени (спо­собность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учеб­ного процесса и (или) с использованием вспомо­гательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала));

Ограничение способности к трудовой дея­тельности первой степени возникает у больных с незначительными умеренными последствиями ЧМТ, с различными функциональными рас­стройствами (пароксизмальной формой вегета­тивно-сосудистой дистонии, с редкими или сред­ней частоты, легкими или средней тяжести, а также редкими тяжелыми кризами; с вестибуляр­ными или ликвородинамическими нарушениями нарушениями с редкими или средней частоты пароксизмальными состояниями и т.д.), если они приводят к снижению квалификации, уменьше­нию объема производственной деятельности или невозможности выполнения работы по своей профессии.

Следует обратить внимание, что при данной категории ограничения жизнедеятельности учиты­ваются не только умеренно выраженные функцио­нальные расстройства, но и незначительные, если они препятствуют выполнению работы по основ­ной профессии. При всех прочих ограничениях жиз­недеятельности для определения группы инвалид­ности требуется как минимум наличие умеренных функциональных расстройств.

Ограничение способности к ориентации первой степени наблюдается при умеренно выраженных зрительных и слуховых расстройствах вследствие ЧМТ, для коррекции которых используются вспо­могательные средства и спецкоррекция.

Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степе­ни может быть основанием для установления тре­тьей группы преимущественно в сочетании с огра­ничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

По последнему, седьмому, критерию ограни­чения способности контролировать свое поведение первой степени не предусмотрено установление группы инвалидности.

При проведении МСЭ лиц, перенесших ЧМТ, следует учитывать, что дефицитарность мозговых функций, связанная с органической очаговой па­тологией, значительно менее выражена в отдален­ном периоде по сравнению с острым. Если в пер­вый год после травмы выявляется прямая зависи­мость между клинической формой травмы, ее тя­жестью и временем наступления инвалидности (инвалидами становятся, как правило, лица, пе­ренесшие средней тяжести и тяжелую черепно-мозговую травму: ушиб мозга средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга), то в отдаленном периоде такая зависимость отсутствует, и нередко относительно легкая травма (сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени) сопровождается выраженными нарушениями функций организма, ремиттирующим или неуклонно прогрессирующим типом те­чения, приводящими к инвалидности в отдален­ном периоде.

Одновременно при проведении МСЭ в отда­ленном периоде ЧМТ следует учитывать характер течения посттравматического процесса. Если у больных, несмотря на проводимое лечение, име­ет место ремиттирующий тип течения с частыми длительными декомпенсациями или прогрессиру­ющее течение с выраженными функциональны­ми нарушениями, больные нуждаются в направ­лении на МСЭ.

Причина инвалидности

При освидетельствовании в бюро МСЭ одновре­менно с определением группы инвалидности ре­шается вопрос о ее причине.

Причины инвалидности у лиц с последствиями ЧМТ могут быть следующие:

— общее заболевание;

— с детства;

— трудовое увечье;

— при выполнении долга гражданина РФ;

— вследствие военной травмы;

— ранение (контузия, увечье), полученное в пе­риод военной службы;

— ранение (контузия, увечье), полученное в боях при защите СССР на фронте;

— общее заболевание (трудовое увечье), полу­ченное в районе военных действий;

— травма (ранение, контузия, увечье), полу­ченная при исполнении обязанностей военной службы;

— ранение (контузия, увечье), полученное на фронте;

— ранение (контузия, увечье), полученное при исполнении интернационального долга;

— ранение (контузия, увечье), полученное при других боевых действиях;

— ребенок-инвалид.

Нами перечислены наиболее часто встречающи­еся в практике бюро МСЭ причины инвалиднос­ти, хотя их список значительно больше.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Опубликовал Константин Моканов