Требования страховых компаний к истории болезни
Автор статьи: Ващенко Ирина Михайловна, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.
В настоящее время медицинская деятельность любого медицинского учреждения классифицируется как оказание услуг населению. Следовательно, пациент (потребитель) может высказать свою неудовлетворённость в адрес непосредственно лечащего врача. И порой единственным доказательством правоты доктора может стать именно медицинская документация.
Какие требования предъявляются к форме документации
К первичным медицинским документам относятсякарта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие. В работе обязательно должен использоваться формат установленного образца.
Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.
Какие требования предъявляются к содержанию медицинской карты
Медицинские документы должны:
- заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину о развитии того или иного патологического состояния;
- иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;
- содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
- содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
- содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
- содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).
Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов.
Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.
Правовая база
Обратите внимание на правовую базу, а именно:
- Приказ 203н от 10 мая 2017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ
Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» относит дефекты оформления медицинской документации к дефектам оказания медицинской помощи:
«…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).
Какие ошибки встречаются чаще всего
Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:
• недостаточное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);
• отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.12011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);
• недочеты в описании анамнеза или предъявляемых пациентом жалоб (например, недопустимые сокращения или чрезмерная краткость);
• отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации;
• нет обоснования выставленного диагноза (обоснование диагноза – это диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю);
• нет обоснования проведения медицинских вмешательств;
• отсутствуют результаты проведенных исследований и консультаций;
• нет отражения состояния пациента в динамике (на фоне лечебно-диагностических мероприятий);
• присутствие признаков искажения сведений (например, наличие, так называемых, «дописок»).
Пункт 10 Приказа Министерства Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н «Об утруждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» гласит: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».
• отсутствие хронологического порядка изложения данных.
Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д.
Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом
Если речь идет о диагностически сложном пациенте, правильным будет вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его состоянии на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:
- ухудшение состояния здоровья пациента;
- тяжелое состояние пациента;
- сложные случаи заболевания;
- затяжное течение заболевания;
- необходимость определения прогноза течения заболевания;
- необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
- неэффективность проводимого лечения;
- отказ пациента от оказания медицинской помощи;
- перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
- разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
- нарушение пациентом больничного режима.
Конфиденциальность информации, содержащейся в карте больного
Защита информации о состоянии больного не должна быть формальным вопросом. Конечно, для защиты персонала и пациентов нужно, так скажем, выделять карты в некоторых определенных случаях (при выявленной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В и/или С). Однако для этого есть принятые в медицине условные обозначения. При этом, с моей точки зрения, вносить маркировку следует с учетом возможных негативных ситуаций. Лучше выбрать определенное место в карте, о котором будем проинформирован медицинский персонал, и это не должна быть паспортная часть, доступная сторонним лицам.
Кто отвечает за пропавшие медицинские карты
За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий со стороны медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.
Как долго следует хранить медицинские карты
Согласно закону, срок хранения медицинских карт составляет двадцать пять лет (письмом Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»).
На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.
Поделитесь новостью в социальных сетях
Источник
Новости и аналитика
Правовые консультации
Гражданское право
Страховая организация обратилась в медицинскую организацию с требованием представить выписку из амбулаторной карты умершего, к запросу приложено заявление на страхование.
Правомерен ли отказ медицинской организации представить выписку? Какие возможны последствия для организации?
Страховая организация обратилась в медицинскую организацию с требованием представить выписку из амбулаторной карты умершего, к запросу приложено заявление на страхование.
Правомерен ли отказ медицинской организации представить выписку? Какие возможны последствия для организации?
Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:
Медицинская организация вправе выдать страховой компании выписку из амбулаторной карты умершего только при представлении документа, подтверждающего, что умершим при жизни было выражено письменное согласие на получение данной страховой компанией медицинской информации от любого медицинского учреждения и врача, у которого он когда-либо консультировался или лечился.
Обоснование вывода:
1. В соответствии с ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон N 323-ФЗ) мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан в соответствии с общепризнанными принципами, нормами международного права.
В силу ч. 1 ст. 13 Закона N 323-ФЗ сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Врачебная тайна Указом Президента РФ от 06.03.1997 N 188 отнесена к перечню сведений конфиденциального характера, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, не допускается (ч. 2 ст. 13 Закона N 323-ФЗ). В ч. 3 ст. 13 Закона N 323-ФЗ установлено, что сообщение этих сведений другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя, за исключением случаев, установленных в ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ. При этом согласие пациента должно быть выражено в письменной форме.
Отметим, что предусмотренный ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ перечень случаев предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя сформулирован законодателем исчерпывающим образом и не подлежит расширительному толкованию. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя родственникам и страховым организациям данный перечень не предусматривает (за исключением предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования (п. 9 ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ)).
Таким образом, в отсутствие законного основания медицинская организация не вправе передавать сведения о состоянии здоровья больного кому-либо без его письменного согласия (согласия законных представителей). Аналогичные положения закреплены в приказе Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2012 N 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений» (далее — Приказ N 441н).
В случае смерти больного супруге, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке) умершего, а при их отсутствии — иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию выдается заключение о причине смерти и диагнозе заболевания (ч. 5 ст. 67 Закона N 323-ФЗ, п. 6 Приказа N 441н). Обратим внимание, что выдачу выписки из медицинской карты умершего названные нормы не предусматривают, также не предусматривается и возможность выдать заключение о причине смерти и диагнозе заболевания каким-либо иным лицам.
2. Не допускает обработку сведений о состоянии здоровья гражданина без его согласия и Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Закон N 152-ФЗ). Особенностью персональных данных является то, что более всего в их защите заинтересован прежде всего субъект этих данных. Именно поэтому общим правилом обработки персональных данных является наличие согласия субъекта этих данных на их обработку. Любое исключение должно быть предусмотрено федеральными законами. На это прямо указано в ст. 6 Закона N 152-ФЗ. Согласно ст. 10 Закона N 152-ФЗ обработка специальных категорий персональных данных, касающихся в том числе состояния здоровья, не допускается, за исключением случаев, когда субъект персональных данных дал согласие в письменной форме на такую обработку.
Частью 1 ст. 9 Закона N 152-ФЗ определено, что субъект персональных данных принимает решение о предоставлении его персональных данных и дает согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе. Такое согласие должно быть конкретным, информированным и сознательным. Оно может быть дано гражданином или его представителем в любой позволяющей подтвердить факт его получения форме. Если согласие на обработку персональных данных получено от представителя субъекта персональных данных, то его полномочия проверяются оператором. В частности, полномочия представителя могут быть подтверждены доверенностью (п. 1 ст. 185 ГК РФ), договором (п. 4 ст. 185 ГК РФ) или иным документом, который позволит установить содержание полномочия.
Иными словами, Закон N 152-ФЗ также ставит возможность обработки персональных данных пациентов больниц в зависимость от наличия их согласия. Без согласия могут обрабатываться данные, относящиеся к состоянию здоровья гражданина, только в случаях, перечисленных в ч.ч. 2, 3 ст. 10 Закона N 152-ФЗ.
Таким образом, предоставление сведений, содержащих врачебную тайну, в том числе выписки из медицинской карты, допускается только с согласия пациента или его законного представителя, а при отсутствии такого согласия — в специально оговоренных законом случаях (ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ, ч.ч. 2, 3 ст. 10 Закона N 152-ФЗ), перечень которых является исчерпывающим. Данный перечень не предусматривает возможности предоставления страховой компании сведений, составляющих врачебную тайну.
С учетом изложенного в рассматриваемой ситуации страховая организация может потребовать представления выписки из медицинской карты умершего в порядке, установленном ч. 8 ст. 10 Закона РФ от 27 ноября 1992 года N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», если на это имеется согласие гражданина, выраженное им при жизни в письменной форме при заключении договора страхования. В этой связи смотрите определение СК по административным делам Приморского краевого суда от 16 января 2014 г. по делу N 33-221, решение Подольского городского суда Московской области от 3 августа 2015 г. по делу N 2-3901/2015.
Ответ подготовил:
Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ
Рижская Мария
Контроль качества ответа:
Рецензент службы Правового консалтинга ГАРАНТ
Парасоцкая Елена
18 мая 2017 г.
Источник