У больного 36 лет на 25 день болезни брюшным тифом появились боли в животе

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ.

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ.
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСАМИ ОБЩЕЙ И
ВОЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ.

УЧЕБНОЕ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

«СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ И АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ».

ЧИТА 2004 г.

УДК

Кижло Л.Б, Емельянова А.Н., Сергеева Э.И., Калинина Э.Н., Клешнина Н.Л., « Сборник ситуационных задач и алгоритмов диагностического поиска по инфекционным болезням». (Методическое пособие)­- Чита. ЧГМА, 2004 г.
Учебное методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов, клинических ординаторов и интернов, слушателей ФУВ.
Главный редактор: Кижло Людмила Борисовна- доцент кмн, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

Составители:

Емельянова Альвина Николаевна — кмн, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

Сергеева Эльвира Ивановна – доцент кмн,

Калинина Эльвира Николаевна – ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

Клешнина Наталья Леонидовна – ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

Рецензенты:

1. Зав курсом детских инфекционных болезней, доцент кмн

К.Г.Носков.

2. Главный внештатный детский инфекционист

Департамента здравоохранения по Читинской области

Василёнок Е.М.

Методическая пособие утверждено Цикловой методической комиссией кафедр терапевтического профиля ЧГМА.

Одобрена Центральным методическим координационным советом ЧГМА.

Содержание.

1. Введение — стр.4

2. Задачи на тему » Кишечные инфекции» — стр.5

3. Задачи на тему » Воздушно-капельная инфекция» — стр.24

4. Задачи на тему » Зоонозы. Трансмиссивные заболевания. Инфекции наружных покровов» — стр.40

5. Задачи на тему » Вирусные гепатиты» — стр.59

6. Задачи на тему» ВИЧ-инфекция» — стр.74

7. Алгоритмы диагностического поиска — стр.79

8. Ответы на задачи по теме:

-«Кишечная инфекция» — стр.91

-» Воздушно-капельная инфекция» — стр.101

-» Зоонозы. Трансмиссивные заболевания. Инфекции наружных покровов» — стр.109

» Вирусные гепатиты» — стр.119

-» ВИЧ-инфекция» — стр.127

9. Литература — стр.132

Введение.
Учебно-методическое пособие » Сборник ситуационных задач и алгоритмов диагностики инфекционных болезней состоит из двух частей. Первая часть подразделяется на несколько разделов, объединяющих задачи по механизму заражения, вторая – содержит ответы на вопросы, поставленные в задачах.

Настоящий сборник составлен в соответствии с действующей программой и содержит ситуационные задачи по инфекционным болезням для аудиторной и самостоятельной подготовки студентов по основным разделам курса инфекционных болезней. Задачи включают в себя диагностику, проведение дифференциальной диагностики, поиск тактических решений. Кроме того , в отличие от многих имеющихся сборников, в данном – введены алгоритмы диагностического поиска.

Учебное методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов, студентов ВСО, слушателей ФУВ, клинических ординаторов, интернов и содержит задачи различной сложности (от мотивации и закрепления знаний до их проверки и контроля).

Во время занятий студентам и слушателям предлагается последовательно анализируя приводимые данные о пациенте ( жалобы, анамнез, данные осмотра, параклинические данные), проследить развитие инфекционного заболевания, осуществить дифференциальную диагностику, выбрать правильную лечебно- диагностическую тактику.

Решение типовых и нетиповых задач на занятиях , зачётах, семинарах , экзаменах призвано способствовать формированию у студентов умений поисковой деятельности , приближает учебный процесс к условиям практической профессиональной деятельности врача.

С целью эффективной самостоятельной работы в заключительном разделе сборника. Приведены ответы на вопросы, поставленные в задачах.

В сборнике использованы данные литературных источников, выписки из историй болезни.

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
Задача№1.

Больной 18 лет, студент, заболел остро 7 дней назад, когда стала беспокоить сильная головная боль, снизился аппетит, температура повышалась до 38,2. Лечился по поводу гриппа, но самочувствие не улучшалось. За неделю до заболевания приехал от родителей из деревни, где ходил на рыбалку, пил воду из ручья. Контакт с инфекционными больными отрицает.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,1 градусов, кожа бледная, сыпи нет. Пульс 80 ударов в минуту. Пальпируется край печени и селезенки.

1. 
   Ваш диагноз.
2. 
   Механизм передачи данного заболевания.
3. 
   Тактика.

Задача№2.

Ученик 9 класса обратился повторно с жалобами на головную боль, периодические боли в правой подвздошной области, бессонницу, чувство жара. Заболел 8 дней назад. Температура 37,6 градусов, головная боль, вздутие живота и 2 раза жидкий стул. Катаральных явлений не было. Лечился фталазолом, без эффекта. Спустя 5 дней в поликлинику обратился брат больного, его жалобы на головную боль и повышение температуры.

1. 
   Предполагаемый диагноз.
2. 
   Как подтвердить диагноз.
3. 
   Тактика.

Задача№3.

Больная обратилась с жалобами на сильную головную боль, орбитальные боли, сухость во рту, боли в животе неопределённой локализации, повышение температуры до 39 градусов.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести, бледность кожи. Зев чистый, язык утолщен, с отпечатками зубов. Пульс 84 удара в минуту., АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий , чувствителен при пальпации в правой подвздошной области. Печень увеличена, со стороны органов мочевыделения патологии не выявлено.

1. 
   Предварительный диагноз.
2. 
   Диагностика.
3. 
   Тактика.

Задача№4.

Больной 48 лет, ветеринарный врач, 20-й день болезни. Начало заболевания острое с озноба, слабости, умеренной головной боли, мышечных и суставных болей. Был поставлен диагноз: острый бруцеллёз. Лечение амбулаторное. При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа бледноватая, сыпи нет, со стороны внутренних органов без существенных изменений. Держится высокая температура.

Результаты обследования:

РНГА с АГ паратифа В 1:800

РНГА с брюшнотифозным АГ 1:40

1. 
   Где ошибка?
2. 
   Почему она произошла?

Задача№5.

Больной 30 лет лечился по поводу брюшного тифа в стационаре. На 15 день болезни, в воскресенье, его состояние резко ухудшилось: развилась сильная слабость, головокружение.

ОБЪЕКТИВНО: Резкая слабость кожи, слизистых, холодный пот, АД 40/0, температура снизилась с 38,2 до 35,7 градусов.

1. 
   Причины ухудшения состояния?
2. 
   Тактика.

Задача№6.

У больного 36 лет на 25-й день болезни брюшным тифом появились боли в животе.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние тяжелое, брюшная стенка в акте дыхания почти не участвует, незначительное напряжение мышц в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 120 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст.

1. 
   Причина ухудшения состояния
2. 
   Тактика.

Задача№7.

В очаге брюшного тифа обследованы контактные. Бак посевы отрицательные. У мужа больной ( военнослужащего) РНГА с ВИ АГ 1:80, у матери РНГА-1:200.Клинические проявления отсутствовали.

1. Как расценить результаты.
Задача№8.

Больной 19 лет обратился 12 августа, на пятый день болезни, с жалобами на головную боль, слабость.

Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38,5 градусов. В последующие дни температура держалась на цифрах 38,2 -39,5 градусов, отмечались головная боль, плохой сон, отсутствие аппетита. Стула не было три дня.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Пневмония 4 месяца назад.

ЭПИДАНАМНЕЗ. В течении июля и августа часто купался в реке, иногда заглатывал при этом воду. Несколько раз был на даче, расположенной в лесной зоне. Правила личной гигиены не соблюдал. Фрукты и овощи ел не мытыми.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести. Температура 39 градусов. Бледен. Сыпи нет. Менингеальные знаки отсутствуют. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховаты, ритм правильный. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык покрыт по спинке и у края густым белым налетом, слегка утолщен. В зеве – легкая гиперемия дужек. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отмечается укорочение перкуторного звука и урчание при пальпации в правой подвздошной области.

1. 
   Ваш предварительный диагноз.
2. 
   Дифференциальная диагностика.
3. 
   Тактика.

Задача№9.

Больной 42 лет обратился на «Скорую помощь» 2 сентября с жалобами на головную боль, жидкий нечастый стул, общую слабость, плохой аппетит. Заболевание началось 20 августа постепенно. В течение первых четырех дней температуру не измерял, чувствовал легкое недомогание, умеренную головную боль, снизился аппетит. В последующие дни температура колебалась в пределах 37,5-38 градусов по утрам и 39-40 градусов по вечерам, беспокоил сухой кашель. С седьмого дня болезни стул стал жидким 1-3 раза в сутки. К врачу обратился на восьмой день болезни, о расстройстве стула не сказал, лечился амбулаторно пенициллином, сульфадимезином- без эффекта. Сегодня самочувствие ухудшилось.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: в течение последних семи лет переболел 4 раза пневмонией.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в доме барачного типа. Туалет на улице, не хлорируется. Правила личной гигиены не соблюдает. Пьет некипяченую воду из колодца. У матери больного с 6 по 16 августа наблюдалось острое лихорадочное состояние, к врачу не обращалась, лечилась аспирином и левомицетином.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести. Температура 39,4 градуса. Больной адинамичен. Менингеальных знаков нет. На коже живота имеется четыре элемента сыпи розового цвета, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, диаметром 3х4 .Кожа ладоней желтоватая. В легких справа под лопаткой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Пульс 82 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст . Язык обложен по спинке буроватым налетом. Живот вздут, болезненный в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотно-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Стул кашицеобразный, черного цвета.

1. 
   Предварительный диагноз.
2. 
   Тактика.

Задача№10.

Пациент 20 мая осмотрен повторно на дому. Жалобы на головную боль, периодические боль в правой подвздошной области, слабость.

Заболел остро 10 мая: повысилась температура до 38,5 градусов, появилась головная боль, слабость. С 13 мая наблюдался, лечился пенициллином- без эффекта. Лихорадка приняла постоянный характер(39-39,5 градусов), ухудшился сон, аппетит. 17 мая появились боли в правой подвздошной области и был однократно жидкий стул без патологических примесей.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести. Лицо бледное. На коже живота -3 элемента сыпи размером 2х3 мм, исчезающие при растягивании кожи. Лимфатические узлы не увеличены. Вял, адинамичен. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 120 в минуту. Живот вздут, слегка болезненный в правой подвздошной области. Печень на 2 см , селезенка на 2,5 см выступает из подреберья. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. 
   Предварительный диагноз.
2. 
   Тактика.

Задача 11

В инфекционное отделение поступает больная с жалобами на лихорадку до 390 С, сохраняющуюся в течение 15 дней, слабость, головные боли. При осмотре: температура тела 39,20 С, вялая, адинамичная, пульс 90 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст., размеры печени по Курлову 10-9-9 см, других изменений не выявлено.

1. 
   Предварительный диагноз.
2. 
   2.Назначить обследование с целью уточнения диагноза.

Задача 12
У больного 29 лет, поступившего на 9-й день остро развивающегося заболевания, отмечается высокая температура в пределах 390 С, метеоризм, увеличение размеров печени, селезенки, урчание в илеоцекальной области, плохой сон, сильная головная боль, бледность. Менингиальные явления отсутствуют.

1. Какое заболевание можно заподозрить?

2. План лабораторного обследования?

3.Лечение.

Задача 13
Пациент с заболеванием брюшного тифа, имеет жену-кондитера в ресторане и 2-х детей, дочь – учащаяся 3 класса и сын 4 лет, посещающий детсад, семья живет в коммунальной квартире.

Ваша тактика по ликвидации этого очага инфекции?

Задача 14
В поликлинику обратился за помощью больной Н. 56 лет с жалобами на высокую температуру, интенсивную головную боль. Заболел остро 6 дней назад. Врач при осмотре отметил розеолезно-петехиальную сыпь. Больной перенес в прошлом году тиф. Больной завшивлен.

1. Диагноз заболевания.

2. План обследования.
Задача№ 15

Больной Н. 36 лет , коммерсант. Обратился к терапевту с жалобами на высокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, расстройство стула. Заболел довольно остро 5-6 дней назад: появилось плохое самочувствие, температура поднялась до 38,6, знобило, болела голова, был насморк. Ночью дважды повторялась рвота, был жидкий стул. Принимал таблетки от гриппа. Но лучше не стало. Головная боль и слабость нарастали, на следующий день температура поднялась до39 градусов Цельсия. Приехал из Средней Азии, где был во многих городах, питался в столовой, ел много фруктов.

При осмотре состояние средней степени тяжести, небольшой насморк, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь, которую вчера больной не видел. Лимфоузлы не увеличены, в легких хрипов нет. Пульс 88 уд. в мин., АД 120/60. Язык обложен белым налетом, утолщен. Живот мягкий , слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул жидкий 2 раза в день .Печень и селезенка пальпируются. Менингиальных явлений нет.

1.Поставьте диагноз.

2. Продифференцируйте.

3.План обследования и ведения больного.

Задача№16

Больной 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6 градусов. Из анамнеза известно , что в течении 4 месяцев находился в командировке в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал недомогание 17.08., познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле , слабость , Что связал с переменой климата. Температура оказалась 3704, к врачу не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин по 1 таблетке 3 раза в день. Продолжал работать , хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09 вновь повысилась температура , появились боль в животе, преимущественно справа , тошнота, была однократная рвота. Объективно : состояние средней степени тяжести, кожа бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки, не резко выраженный симптом Щеткина –Блюмберга. С диагнозом острый аппендицит доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток гиперемирован, несколько отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентеральных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови : Нв- 126 г/л, лейкоциты- 6,1*10, пал.-12 , сег.-59, лим- 24, мон-5, СОЭ- 12 мм/час. Поставлен диагноз –острый аппендицит. Язвенный илеит.

1. 
   Согласны ли Вы с данным диагнозом?
2. 
   С каким заболеванием следует дифференцировать?
3. 
   Тактика дальнейшего ведения больного?
4. 
   План обследования.