Учебник по терапии внутренние болезни онлайн

ПРЕДИСЛОВИЕ

В медицинской науке и практике постоянно появляются новые данные, что делает необходимым регулярное обновление учебной литературы. Данный учебник написан сотрудниками кафедр терапевтического профиля, имеющими многолетний опыт преподавательской работы. Это позволяет надеяться, что учебник изложен доступным для студентов языком и содержит современные сведения по затрагиваемым вопросам. Это учебник для студентов, а не руководство для врачей, поэтому мы касались только основополагающих данных по всем проблемам. Хорошее знание вопросов пропедевтики внутренних болезней будет способствовать их лучшему освоению.

Значительное место в учебнике отводится вопросам лечения, но учитывая, что вопросы фармакокинетики детально обсуждаются на соответствующей кафедре, мы приводим лишь основные, главные направления в лечении отдельных нозологических форм. Приводятся также возможные варианты формулировки диагнозов, даются сведения по дифференциальной диагностике.

При написании учебника авторы придерживались программы, утвержденной Министерством здравоохранения РФ для медицинских высших учебных заведений.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АК – ахалазия кардии

АКТГ – аденокортикотропный гормон

АЛГ – антилимфоцитарный глобулин

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

АРП – активный ренин плазмы

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТИ – аортальный тон изгнания

БК – болезнь Крона

БКП – базальная кислотная продукция

БУ – болезнь Уиппла

ВБЦ – вторичный билиарный цирроз печени

ВИП – вазоактивный интестенальный пептид

ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз

ВУО – время удвоения объема опухоли

ГА – гемолитическая анемия

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГТП – гамма-глютаминтранспептидаза

ГПТ – гиперпаратиреоз

ГТТ – глюкозотолерантный тест

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Г6ФД – глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДКА – диабетический кетоацидоз

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖК – жирные кислоты

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких

ИЗСД – инсулинзависимый сахарный диабет

ИБ – ипратропиум бромид

ИМ – идиопатический миелофиброз

ИМТ – индекс массы тела

ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет

ИП – истинная полицитемия

ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит

ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1

КА – коэффициент атерогенности

КРР – колоректальный рак

КТ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

ЛППП – липопротеины промежуточной плотности

МДС – миелодиспластический синдром

МКП – максимальная кислотная продукция

ММ – множественная миелома

МНО – Международное нормализованное отношение

МПГН – мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

МРТ – магнитно-резонансная томография

НАДФ – никотинамиддинуклеотидфосфат

НД – несахарный диабет

НР – Helicobacter pylory

НХЛ – неходкинские лимфомы

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОГ – острый гастрит

ОЛ – острый лейкоз

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОнеЛЛ – острый нелимфобластный лейкоз

ООЛ – остаточный объем легких

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРЗ – острые респираторные заболевания

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду

ПБЦП – первичный билиарный цирроз печени

ПОС – пиковая объемная скорость

ПСВ – пиковая скорость выхода

ПТГ – паратиреоидный гормон

ПХТ – полихимиотерапия

РА – ревматоидный артрит

РГА – реакция гемагглютинации

РП – рак пищевода

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РЭ – рефлюкс-эзофагит

САГ – симптоматические артериальные гипертензии

СБИ – связанный белком йод

СД – сахарный диабет

СЗСТ – смешанное заболевание соединительной ткани

СИТ – специфическая иммунотерапия

СКВ – системная красная волчанка

СКП – стимулированная кислотная продукция

СМ – синдром мальабсорбции

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРК – синдром раздраженного кишечника

ССД – системная склеродермия

СТРГ – соматотропинрелизинг-гормон

СШ – систолический шум

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин (тетрайодтиронин)

ТП – трепетание предсердий

ТРГ – тиреотропинрелизинг-гормон

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

УП – узелковый периартериит

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

ФП – фибрилляция предсердий

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХБ – хронический бронхит

ХГ – хронический гастрит

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ХНК – хронический неязвенный колит

ХОБ – хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЧЛК – чашечно-лоханочный комплекс

ЧЖС – частота желудочковых сокращений

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКС – электрическая стимуляция сердца

ЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЯБ – язвенная болезнь

1. ПРЕДМЕТ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ИСТОРИЯ И ЗАДАЧИ

Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов.

Внутренняя медицина представляет важнейший раздел практической медицины, охватывающий большинство заболеваний человека. Термин «внутренние болезни» вошел в практику в XIX в. и вытеснил более общий термин «терапия».

С точки зрения врача-клинициста любая болезнь представляет собой изменение нормальной жизнедеятельности организма, характеризующееся нарушением функциональной активности той или иной системы, ограничением приспособительных, компенсаторных и резервных возможностей организма и снижением его трудоспособности.

Болезнь представляет динамический процесс, в котором динамичность определяется сосуществованием реакций повреждения и восстановления. Соотношение между этими реакциями отражает направленность болезни в сторону или выздоровления, или прогресси-рования. Выяснение этой направленности дает возможность оценивать исход болезни, прогнозировать судьбу больного.

Диагноз болезни (от греч. diagnosis – «распознавание») – краткое определение сущности патологического процесса, отражающее причину его возникновения, основные механизмы, приведшие к развитию изменений в организме, и характеристику этих изменений. Каждый диагноз, который ставит врач, является дифференциальным диагнозом, взвешиванием каждого отдельного симптома, оценкой и дифференцированием его.

На ранних этапах развития медицина не была наукой и представляла собой чисто эмпирические знания, основанные только на наблюдениях. Впервые представитель древнегреческой медицины Гиппократ при осмотре больного использовал ощупывание, выслушивание и составил описание многих симптомов и синдромов болезней. Учение о пульсе было создано представителем александрийской школы Герофилом, описание некоторых признаков плеврита, язвы желудка, менингита было представлено таджикским ученым Абу-Али Ибн-Сина (Авиценна).

В XVIII–XIX вв. вопросы внутренней медицины детально разрабатывались Ауенбруггером, Лаэн-неком, Г. И. Сокольским, М. Я. Мудровым, Г. А. Захарьиным.

Научная клиническая школа внутренней медицины была создана С. П. Боткиным, впоследствии разрабатываемая многими блестящими клиницистами: И. М. Сеченовым, В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско, Б. Е. Вотчалом, А. М. Мясниковым, Н. С. Молчановым, Е. М. Тареевым, В. Х. Василенко и др.

На современном этапе развития внутренней медицины большой вклад внесли отечественные ученые Е. И. Чазов, П. Е. Лукомский, Ф. И. Комаров, Г. И. Дорофеев, А. Г. Чучалин, А. И. Воробьев и др.

Окончательный диагноз заболевания должен включать сведения об этиологии (диагноз этиологический), его патогенезе (диагноз патогенетический), морфологических изменениях (диагноз морфологический) и функциональном состоянии (диагноз функциональный) пораженного органа или системы. В заключительной диагностической формуле аккумулируются все виды диагнозов, и отражается представление врача о патологическом процессе путем выделения основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. В дальнейшем врачом определяется направленность развития патологического процесса, возможные исходы и последствия заболевания. Оценка всех этих изменений проводится в результате наблюдения за больным, использования специальных дополнительных исследований, применяемого лечения.

2. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ АСТЕНИЯ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА)

Нейроциркуляторная астения представляет собой функциональное заболевание, в основе которого лежит срыв адаптации или нарушение нейроэндокрин-ной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Этиология. Причинами развития могут быть внешние и внутренние факторы.

Внешние факторы: психоэмоциональное, физическое перенапряжение, нарушение режима труда и отдыха. Внутренние факторы: врожденная или приобретенная неполноценность нервной и гуморальной систем регуляции сосудистого тонуса, особенности защитно-приспособительных механизмов организма (типа высшей нервной деятельности, состояния эндокринной системы).

Патогенез. Формирование заболевания происходит на фоне генетической или приобретенной неполноценности нейрогормональной системы.

Происходит формирование невроза и висцеральных расстройств, при этом внутренние органы вовлекаются в эмоциональное возбуждение избирательно.

При повышении активности симпатоадреналовой системы и относительном снижении активности холинер-гической системы происходит формирование гипер-тензивного и кардиального типов НЦА. При повышении активности холинергической системы и относительной недостаточности симпатоадреналовой системы происходит формирование гипотензивного типа НЦА.

Классификация. В клинике наиболее распространена классификация НЦА по З. Н. Савицкому (1956 г.) и В. П. Никитину (1957 г.) с выделением следующих типов: кардиального, гипертензивного, гипотензивного, смешанного.

Клиника. Основные синдромы: невротический, кардиальный (алгический или аритмический варианты), гипертонический, гипотонический, синдром дыхательных расстройств, гиперкинетический, астенический, сосудистый. Характерно наличие большого количества разнообразных субъективных признаков заболевания. Появляются жалобы на боли в области сердца, которые – локализуются в области верхушки сердца, имеют тупой, ноющий, колющий характер. Может возникать ощущение тяжести и сдавления. Боли часто связаны с волнением и эмоциональным напряжением, могут быть кратковременными или длительными. Могут иррадиировать в левую руку и лопатку левого плеча, не снимаются нитроглицерином, который ктому же плохо переносится.

К жалобам, характеризующих расстройство дыхания относятся периодический глубокий вдох, частое поверхностое дыхание, приводящее к состоянию гипервентиляции (головокружению, потемнению в глазах).

Могут возникать ощущения жара, приливы к голове, кратковременное обморочное состояние. Акроцианоз, потливость, выраженный красный или белый дермографизм, «игр» вазомоторов кожных покровов.

Возможны признаки нарушений периферического кровообращения (типа синдрома Рейно), температурные асимметрии, лабильность пульса, артериального давления, склонность к тахикардии, дыхательная аритмия, обусловленная нарушением функции дыхательного центра, экстрасистолия, групповые экстрасистолы, приступы пароксизмальной тахикардии.

Появляются общая слабость, утомляемость, раздражительность, головная боль, неустойчивый сон, склонность кбыстрой смене настроения. Отмечается рассеянное внимание, понижение памяти, головокружение, ощущение страха.

Границы сердца не изменяются, тоны ясные, на верхушке может выслушиваться функциональный систолический шум, связанный с ускорением тока крови и изменением тонуса капиллярных мышц. Характер шума меняется при перемене положения тела, уменьшается или исчезает при физической нагрузке.

3. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ АСТЕНИЯ (ОСНОВНЫЕ ТИПЫ, ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ)

Тип НЦА формируется в зависимости от характера и выраженности нарушений функций симпатоадрена-ловой и холинергической систем, а также от взаимоотношения между адрено– и холинергическими процессами.

Динамика изменений артериального давления зависит от типа НЦА.

Для НЦА по кардиальному типу характерны: стойкая синусовая (иногда пароксизмальная) тахикардия, экстрасистолия, увеличение минутного объема крови. Выраженная тахикардия и уменьшение пульсового давления отмечаются при проведении функциональных проб (ортостатической и с физической нагрузкой).

Для НЦА по гипертензивному типу характерны: лабильность артериального давления со склонностью к