Уход за больными с болезнями сердца
Советы по уходу
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре заболеваемости во всем мире, а также ведущее место в развитии внезапной смерти (рис. 176,177). Наблюдение и уход за такими пациентами требу.т особого внимания. Симптомы нарушения кровообращения разнообразны и зависят от выраженности патологического процесса.
19.1. Сердцебиение
Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) воспринимается больным как сердцебиение и часто является первым признаком развивающейся сердечной патологии. Иногда сердцебиение возникает у практически здоровых людей с неустойчивой нервной регуляцией.
Если сердцебиение вызывает дискомфорт, необходимо оказать пациенту первую помощь:
— успокоить пациента;
— усадить в удобное положение:
— обеспечить доступ свежего воздуха:
— освободить от стесняющей одежды;
— определить частоту и характер пульса;
— если сердцебиение возникало раньше, выяснить, как пациент помогал себе. Какие препараты и в какой дозе принимал, проходило ли сердцебиение самостоятельно;
— при повторяющихся случаях сердцебиения необходима консультация кардиолога.
19.2. Боли в области сердца
Боль в области сердца может быть проявлением недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы вследствие сужения или длительного спазма сосудов сердца. В этом случае миокард находится в состоянии ишемии (кислородного
голодания). В этих условиях в кардиомиоцитах изменяются биохимические процессы, что ведёт к накоплению недоокислённых продуктов обмена веществ, которые, накапливаясь, раздражают чувствительные рецепторы, приводя к появлению боли. Подобное происходит при приступе стенокардии (грудной жабы). Последний, как правило, провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, то есть возникновением условий, при которых потребность сердечной мышцы в кислороде, по сравнению с состоянием покоя, повышается.
Боль в этом случае локализуется за грудиной или слева от неё, отдаёт в левое плечо, руку, лопатку. Боль имеет давящий, сжимающий характер, сопровождается страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением. Длительность болевого синдрома составляет от нескольких минут до нескольких десятков минут и проходит самостоятельно в покое либо через 2-3 минуты после приёма под язык таблетки нитроглицерина. Пациент с приступом боли в области сердца нуждается в неотложной помощи и тщательном наблюдении и уходе в момент болевого приступа и после него.
При болях в области сердца необходимо оказать первую помощь:
— придать пациенту удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую дыхание одежду:
— определить пульс, измерить артериальное давление:
— дать таблетку валидола под язык;
— если эффект валидола незначителен и приступ продолжается, дать таблетку нитроглицерина под язык. Предупредить, что иногда нитроглицерин вызывает головную боль, бояться которой не следует;
— позаботиться о вызове врача;
— поставить горчичник на область сердца, приложить грелки к ногам и рукам больного;
— при продолжающемся приступе боли и неэффективности повторного приёма нитроглицерина через 5-10 минут показана экстренная консультация врача и экстренная госпитализация, так как возрастает вероятность того, что болевой приступ вызван развивающимся острым инфарктом миокарда;
— обеспечить больному строгий постельный режим;
— обеспечить контроль за частотой дыхания, пульсом, артериальным давлением, при возможности наладить ингаляции увлажнённого кислорода.
19.3. Одышка
Одышка при нарушении функции сердечно-сосудистой системы обусловлена раздражением дыхательного центра головного мозга избытком углекислого газа в крови. Избыток углекислоты является следствием застоя венозной крови в малом круге кровообращения, что в свою очередь зависит от снижения минутного объёма кровообращения (неспособности сердца перекачивать необходимый объём крови в минуту). Появление одышки при физической нагрузке наряду с сердцебиением рассматривается как один из первых признаков развивающейся сердечной недостаточности. Недостаточное количество кислорода в крови в сочетании с замедлением тока крови и венозным застоем обусловливает развитие цианоза — синюшности кожи. Острый приступ одышки, возникающий вследствие нарушения работы сердца, называется сердечной астмой. Приступ сердечной астмы развивается, как правило, ночью. Это связано с повышенным тонусом блуждающего нерва в это время суток, что вызывает сужение коронарных сосудов.
Больной при этом принимает вынужденное положение сидя (ортопноэ), после чего одышка несколько уменьшается за счёт разгрузки сосудов малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в крупных венах нижних конечностей и брюшной полости.
В случаях тяжёлой сердечной недостаточности приступ сердечной астмы может усугубляться развитием отёка лёгких. В этом случае жидкая часть крови пропотевает через стенки сосудов микроцируляторного русла и скапливается в межклеточном пространстве и альвеолах, сдавливая капилляры и усугубляя нарушения лёгочного кровотока, вентиляции и газообмена. При этом к перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее шумное дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.
Первая помощь при одышке:
— успокоить пациента:
— усадить его в удобное положение:
— лежащего пациента перевести в полусидячее положение;
— обеспечить доступ свежего воздуха;
— освободить от стесняющей одежды;
— наладить ингаляции увлажнённого кислорода (при необходимости с пе-ногасителем);
— больному в полусидячем положении наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15 см ниже паховой складки с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки её притока к лёгким.
— позаботиться о вызове врача.
19.4.Отёки
Отёки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникают вследствие недостаточности работы сердца, переполнения вен большого круга кровообращения, повышения в них давления крови, выхода жидкой части крови из сосудов в межклеточное пространство. У больных увеличивается печень,
появляются отёки подкожной клетчатки нижних конечностей, водянка брюшной, плевральной полостей (асцит, гидроторакс). Развитию отёков предшествует период задержки жидкости (скрытых отёков), который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела, что определяется при ежедневном взвешивании.
Принципы ухода при отёках:
— обеспечить соблюдение нестрогого постельного режима, психологический покой;
— при отёках защитные свойства кожи резко снижаются. Возможно появление трещин, развитие опрелостей, пролежней, которые могут стать входными воротами инфекции. Пациент нуждается в удобной, ровной постели без рубцов и швов:
— необходимо ежесуточно измерять количество выпитой жидкости и выделенной мочи. Суточный диурез должен составлять 75-80% от объёма употреблённой пациентом жидкости:
— застой крови в органах брюшной полости влечёт за собой нарушение их функций. Это может проявляться снижением аппетита, тошнотой, рвотой, чувством распирания в верхних отделах живота. Соблюдение диеты и режима питания, своевременное опорожнение кишечника улучшает самочувствие больного.
19.5. Острый инфаркт миокарда
Острый инфаркт миокарда — это глубокое повреждение сердечной мышцы в результате резкого сужения или закрытия просвета одной из коронарных артерий. Нередко инфаркту предшествуют симптомы поражения сердца — боли за грудиной или в левой половине груди, одышка, сердцебиение: инфаркт может развиться на фоне полного благополучия, особенно у лиц молодого возраста. Основной симптом инфаркта миокарда — приступ сильной продолжительной (до нескольких часов) боли за грудиной или в левой половине груди, часто отдающей в правое плечо или правую лопатку. Боль не купируется при приёме нитроглицерина.
При подозрении на инфаркт миокарда необходима срочная госпитализация в кардиологическое отделение. Транспортировка больного с подозрением на инфаркт миокарда только в горизонтальном положении. Вопрос о транспортабельности больного решает врач.
19.6. Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность развивается в результате длительной перегрузки сердца. Часто сочетается с нарушениями ритма сердца.
Следствием хронической сердечной недостаточности является венозный застой, как в большом, так и в малом кругах кровообращения, приводящий к увеличению печени, развитию отёков, одышки, скоплению жидкости в брюшной и плевральных полостях.
Принципы ухода при сердечной недостаточности:
— соблюдение постельного режима. Положение в постели с приподнятым головным концом:
— обеспечение физического и психологического покоя пациента;
— соблюдение диеты (10, 10а) и режима питания. Ограничение приёма жидкости, поваренной соли; употребление пищи богатой кальцием, молочной пищи;
— регулярный контроль пульса, артериального давления, дыхания, цвета кожи. Контроль динамики отёков.
19.7. Повышение артериального давления
Повышением артериального давления могут сопровождаться различные заболевания как сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем (вторичная артериальная гипертензия). Чаще всего повышение артериального давления является проявлением гипертонической болезни. Заболевание обычно длится многие годы, с периодами ухудшения и улучшения. Длительное течение гипертонической болезни приводит к нарушению функций сердца, почек, головного мозга.
Особенности ухода за больными при повышении артериального давления:
— обеспечить режим, назначенный врачом. Большое значение имеет создание максимального психологического успокоения, соблюдение режима сна и бодрствования;
— проводить постоянный (не менее двух раз в сутки) контроль артериального давления (АД);
— обеспечить рациональное питание, соблюдение диеты и режима приёма жидкости. В пищевом рационе следует ограничить количество поваренной соли, исключить продукты, действующие возбуждающе (кофе, копчёности, острые блюда, крепкие бульоны). Категорически запрещается употребление алкоголя и курение;
— контролировать последовательность и регулярность приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом;
— при резком повышении артериального давления (гипертонический криз) оказать неотложную помощь и обеспечить экстренную консультацию врача.
Гипертонический криз — приступ резкого повышения АД с усилением головной боли, головокружением, тошнотой, рвотой. Криз осложняет течение
гипертонической болезни и может сопровождаться преходящими (временными) нарушениями мозгового кровообращения, ухудшениями зрения, кратковременными нарушениями двигательной активности, нарушениями речи. В тяжёлых случаях гипертонический криз может приводить к развитию острой сердечной недостаточности, стойкому нарушению сократительной активности сердечной мышцы, острому инфаркту миокарда.
Первая помощь при гипертоническом кризе:
— успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха:
— больному, принимающему лекарственные препараты, назначенные врачом по поводу гипертонической болезни, необходимо обеспечить приём лекарства:
— при болях в области сердца дать валидол или нитроглицерин под язык;
— хороший эффект дает применение горячей ножной ванны, наложение горчичника на затылок;
— постоянно контролировать артериальное давление, обеспечить консультацию врача.
19.8.Понижение артериального давления
Коллапс — острая сосудистая недостаточность с резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения. Коллапс является одним из грозных осложнений и может быть непосредственной причиной смерти больного.
Возможные причины коллапса:
— массивная кровопотеря;
— травма:
— инфаркт миокарда;
— отравления;
— острые инфекции;
— нарушения сердечного ритма.
Внешний вид больного с коллапсом:
— черты лица заострены;
— резкая бледность кожи;
— мелкие капли пота на лице;
— акроцианоз, похолодание конечностей;
— больной заторможен, возможна потеря сознания;
— дыхание частое, поверхностное;
— пульс частый, малого наполнения, мягкий;
— артериальное давление понижено.
Первая помощь при понижении артериального давления:
— придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами:
— обеспечить приток свежего воздуха:
— укрыть больного:
— оценить пульс и артериальное давление;
— постоянно контролировать артериальное давление, обеспечить консультацию врача.
Тестовые задания:
1. Проявление приступа стенокардии:
a. Загрудинные боли давящего или сжимающего характера.
b. Иррадиация в левое плечо, левую половину шеи, лопатку.
d. Чувство страха.
e. Боли снимаются нитроглицерином.
2. Помощь при приступе стенокардии:
a. Полный покой.
b. Ограничение движений.
c. Приём нитроглицерина.
d. Горчичник на грудную клетку.
e. Венозные жгуты на нижние конечности.
3. Признаки коллапса:
a. Бледность кожных покровов.
b. Поверхностное, учащённое дыхание.
c. Частый и малый пульс.
d. Низкое АД.
e. Потеря сознания.
f. Брадипноэ.
4. Помощь при коллапсе:
a. Согревание больного.
b. Введение гипертензивных препаратов.
c. Увеличение ОЦК.
d. Введение гипотензивных препаратов.
e. Ингаляция паров нашатырного спирта.
f. Положение с приподнятым головным концом.
g. Положение с приподнятым ножным концом.
h. Введение диуретиков.
5. Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностъю кровообращения:
a. Цианотичные.
b. Красноватые.
c. Бледные.
d. Желтушные.
6. Помощь при головокружении:
a. Положить больного, приподняв ножной конец.
b. Положить больного, приподняв головной конец.
c. Положение зависит от уровня артериального давления.
Источник
При оценке жалоб больного на боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) необходимо иметь в виду, что далеко не всегда они связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Болевые ощущения в этой области наблюдаются, например, при поражениях плевры, при межреберной невралгии, миозите, остеохондрозе позвоночника (патологические изменения в межпозвонковых дисках), некоторых заболеваниях пищевода и желудка.
Боли в левой половине грудной клетки, связанные с заболеваниями сердца, также могут иметь различное происхождение и обусловливаться, в частности, поражением перикарда, аорты, невротическими состояниями.
Большое диагностическое и прогностическое значение имеет установление у больного приступов стенокардии (грудной жабы), возникающих вследствие ишемии миокарда на фоне спазма или атеросклероза коронарных артерий, сопровождающихся раздражением нервных рецепторов продуктами нарушенного обмена веществ в миокарде.
В типичных случаях приступы стенокардии характеризуются появлением загрудинных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, левую половину шеи; сопровождаются потливостью и чувством страха, продолжаются несколько минут и быстро проходят после приема нитроглицерина. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна и т.д.), принято выделять стенокардию напряжения и стенокардию покоя. Важно, что иногда эквивалентом стенокардии могут быть приступы удушья или перебоев в работе сердца.
Приступ стенокардии требует неотложной терапии, поскольку при длительном его течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, дать нитроглицерин (таблетку или 1—3 капли спиртового раствора на кусочке сахара под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может принести и применение горчичников (на левую половину грудной клетки).
Чрезвычайно серьезным заболеванием, нередко угрожающим жизни больного, является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце образуются очаги ишемического некроза. Типичный болевой вариант инфаркта миокарда характеризуется тем, что прежние стенокардические боли оказываются значительно более интенсивными, а главное — более продолжительными, затягиваясь обычно на несколько часов. Боли сопровождаются резкой общей слабостью, страхом смерти. Могут встречаться также варианты инфаркта миокарда, которые проявляются удушьем, сильными болями в подложечной области, расстройствами сердечного ритма, нарушениями мозгового кровообращения.
Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания. Транспортировку пяциента желательно осуществлять специализированными бригадами скорой помощи, имеющими необходимую аппаратуру для борьбы с осложнениями инфаркта миокарда. При поступлении в стационар больные сразу же направляются в отделение, не принимая гигиеническую ванну и не переодеваясь в больничную одежду.
Для лечения больных с острым инфарктом миокарда сейчас созданы специальные отделения (палаты) интенсивной терапии (кардиореанимация). Эти отделения снабжены необходимой аппаратурой для постоянного мониториого наблюдения за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем — частотой дыхания и пульса, ритмом сердечных сокращений, уровнем артериального давления и т.д., дефибрилляторами, позволяющими устранить тяжелые нарушения ритма. кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при
остановке сердца, аппаратами для искусственной вентиляции легких и т.д. Эти отделения в любое время суток связаны с экспресс-лабораторией, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, обеспечены необходимыми медикаментами и трансфузионными растворами. Штатное расписание сотрудников отделений интенсивной терапии (врач и 2 медицинские сестры на 6 больных) позволяет осуществлять постоянное наблюдение за состоянием больных, находящихся в этих отделениях.
После стабилизации состояния больного с острым инфарктом миокарда (устранение болей с помощью введения наркотических средств, снижение свертываемости крови посредством введения гепарина, стрептазы и др., нормализация ритма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5—7 дней переводятся в общетерапевтическое или кардиологическое отделение. На протяжении первых 2—3 нед больные с инфарктом миокарда находятся па строгом постельном режиме. В первые дни им не разрешается даже поворачиваться в постели. В этот период большое значение приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль за состоянием постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.
9.4. Наблюдение иуход за больными с недостаточностью кровообращения
Под недостаточностью кровообращения понимается неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. В этой рубрике выделяют сердечную и сосудистую недостаточность.
Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (например, при миокардитах и мио-кардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сердца, гипертонической болезни и т.д.); она может быть острой или хронической.
В клинической практике часто встречается острая левоже-лудочковая недостаточность, вызванная резким падением сократительной способности миокарда левого желудочка, проявляющаяся приступами сердечной астмы и отека легких, а также кардиогенным шоком.
Приступы сердечной астмы возникают при значительном застое крови в малом круге кровообращения и характеризуются появлением у больного чувства нехватки воздуха (удушья),
сопровождающегося тяжелой одышкой в покое (учащенным поверхностным дыханием), цианозом. Если больному в этот период не будет оказана помощь, приступ сердечной астмы может перерасти в отек легких, при котором на фоне резкого застоя крови в легочном круге кровообращения происходит обильное пропотевание жидкой части крови в альвеолы. Это проявляется присоединением к перечисленным выше симптомам клокочущего дыхания, выделения большого количества пенистой мокроты. Отек легких при отсутствии энергичных мероприятий может закончиться смертью больного.
Уход за такими пациентами и первая помощь заключаются в придании им полусидячего положения, применении горячих ножных вани или наложении жгутов на нижние конечности с целью депонирования в них крови и уменьшения ее притока к правым отделам сердца, аспирации (отсасывания) пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигается с помощью сердечных гли-козидов (строфантин, дигоксин и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови — при использовании мочегонных препаратов (лазикс).
Острое падение сократительной способности левого желудочка может привести к развитию кардиогенного шока.
Кардиогенный шок, являющийся одним из наиболее грозных осложнений инфаркта миокарда, возникает в результате резкого снижения сердечного выброса и характеризуется падением артериального давления (степень падения соответствует тяжести кардиогенного шока), бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, иногда спутанностью сознания. Помощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение наркотических лекарственных средств), повышении артериального давления (введение норадреиали-на, допамина, мезатона), усилении сократительной способности миокарда (назначение сердечных гликозидов), повышении объема циркули-
рующей крови (внутривенное вливание полиглю-кина, реополиглюкина и других высокомолекулярных растворов).
Хроническая сердечная недостаточность характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), цианозом, возникающим в результате нарушения газообмена и выраженного больше всего в отдаленных участках тела (кожные покровы пальцев, мочки ушей, губы, щеки и т.д.), тахикардией, периферическими отеками, образующимися прежде всего за счет замедления кровотока и повышения гидростатического давления в капиллярах, увеличением печени в результате венозного застоя.
Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные, ингибиторы АПФ и др.), нуждаются еще и в тщательном уходе, особенно в период нарастания ее проявлений (декомпенсация). Они должны соблюдать постельный режим, который способствует уменьшению нагрузки на пораженный миокард и улучшению состояния. Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем. В случаях тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смеси. Ежедневно отмечают частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, при этом результаты измерения записывают в температурном листе.
Следует регулярно контролировать динамику отеков. Ежедневно определяют соотношение количества выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез). Преобладание количества выделенной жидкости над выпитой (положительный диурез) свидетельствует об эффективности проводимого лечения и уменьшении отеков. Напротив, уменьшение объема выделенной жидкости по сравнению с принятой свидетельствует о задержке жидкости в организме. Результаты измерения количества выпитой жидкости и суточного диуреза ежедневно отражаются в температурном листе. Контроль динамики отеков можно проводить и с помощью регулярного взвешивания больных. В целях борьбы с отеками ограничивается прием жидкости (до 800 мл — 1 л в день), а также употребление поваренной соли (до 1 — 1,5 г в тяжелых случаях).
При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью (им обычно назначают лечебную диету № 10) приходится учитывать частое отсутствие у них аппетита. Принимая во внимание, что таким пациентам обычно назначают
сердечные гликозиды и мочегонные препараты, способствующие выведению калия из организма, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курага, печеный картофель и
др.).
Венозный застой в печени удается несколько уменьшить и с помощью применения пиявок (их ставят в таких случаях на область правого подреберья). При скоплении большого количества жидкости в плевральной полости (гидроторакс) проводят плевральную пункцию с удалением застойной жидкости (транссудат).
Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Учитывая также, что по мере прогрессирования сердечной недостаточности развивается истощение, ограничивающее двигательную активность больного, необходимо тщательно ухаживать за кожными покровами, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.
Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее относительно легким проявлением можно считать обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса (например, при болях, отрицательных эмоциях, длительном непрерывном стоянии, быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное и т.д.). Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких минут. При обмороке больному следует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.
Острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови, носит название коллапса. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных, а также острых воспалительных заболеваний (например, крупозной пневмонии, остром панкреатите), при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечаются бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление. Помощь при
коллапсе включает в себя устранение причины его возникновения (например, остановка кровотечения, удаление ядов из организма), согревание больного, введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналин, мезатон, глюко-кортикоиды), повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровезамещающих жидкостей).
Источник