Укушенная рана у собаки история болезни
Паспортные данные
Ф.И.О.: Арапов Сергей Александрович
Возраст: 7 лет
Дата и место рождения: г. Запорожье 13.04.2005
Национальность: украинец
Адрес: ул. Кремлевская 69а-195
Телефон: нет
Родители: мать: Людмила Александровна, отец: Александр Константинович.
Организованность: ученик СШ№ 22, 1а класс.
Направлен в стационар: СМП города Запорожье.
Госпитализирован: 14.05.12. в 16.25, вдетскую городскую больницу №5, отделение хирургии.
Диагноз направившего учреждения: укушенная рана правой голени и левого бедра.
Диагноз при поступлении: Укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области нижней трети правой голени и средней трети левого бедра.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сослов матери в 15.30 14.05.12года они прошли мимо 3-4 собак, две из которых напали на ее сына, без предварительной агрессии, одна ухватила ребенка за правую голень а вторая за среднюю треть левого бедра. Собаки неизвестные, черного цвета, не большого роста, около 60 сантиметров в длину, приблизительно весом в 5 килограмм. Мать вызвала СМП, был доставлен в 5 детскую городскую больницу спредварительным диагнозом укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра, госпитализирован в хирургическое отделение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Арапов Сергей Александрович родился 13.04.2005 года в городе Запорожье. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей без патологий, роды первые. Рос и развивался согласно возрасту. Учится в 1-а классе школы № 22. Контактен, от сверстников не отстает, учитсяхорошо. На диспансерном учете не состоит. Прививки по возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Алергологический анамнез со слов матери не отягощен.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Наличие операций и травм мать отрицает.
Наличие вредных привычек отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние среднетяжелое, тяжесть обусловлена болевымсиндромом. Температура тела 37.5 С. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Кожа чистая сухая, сыпи нет. Слизистые оболочки полости рта чистые, розовые. Язык влажный, чистый.
Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.
Мышечнаясистема. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений умеренный. Болезненности при пальпации в области раны. Вес 26 кг, рост 120 см.
Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту.
Грудная клетка нормостенического типа. Дыхание глубокое. Обеполовины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричныхучастках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый.
При аускультациидеятельность сердца ритмичная, тоны ясные звучные, патологических шумов нет.
Органы пищеварения.
Осмотр языка: язык влажный, чистый.
Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.
Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.Доступен поверхностной и глубокой пальпации во…
Источник
скачать
Пермская Государственная Медицинская Академия
Кафедра травматологии и ортопедии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
В-в М. И., 10 лет
Дата поступления: 6 сентября 2001 г.
Диагноз заключительный: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
г. Пермь 2001 г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: В-в М. И.
Возраст: 10 лет
Дата и место рождения: —
Национальность: русский
Адрес: —
Телефон: нет
Родители: —
Организованность: —
Направлен в стационар: городской клинической больницей № 21, 6.09.01.
Поступил в стационар: 6.09.01, 1840, МСЧ№9, отделение детской травматологии и ортопедии.
Диагноз направившего учреждения: Множественные укушенные раны области левого коленного сустава и бедра.
Диагноз при поступлении: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предъявляет жалобы на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения — 1840, 6.09.01.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В-в М. И. родился — года в городе Перми. Учится в 3 классе школы —. Есть 2 брата: —, возраст 11 лет; —, возраст 6 лет.
Перенесенные заболевания: не известно.
Аллергологический анамнез не известен.
Материально-бытовые условия неудовлетворительные.
Наличие операций и травм отрицает.
Наличие вредных привычек отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Телосложение астеническое. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.
Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений уменьшен в области левого коленного сустава. Болезненности при пальпации нет.
Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту.
Грудная клетка астенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый.
При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет.
Органы пищеварения.
Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.
Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.
Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная.
Стул один раз в день, оформленный.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см. Чувствительных и сосудистых реакций нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
-
ОАК (6.09.01): Эритр. 3,9 х 1012/л, Hb 124 г/л, Лейкоц. 10,1 х 109/л, П 5%, С 68%, М 3%, Л 26%, СОЭ 9 мм.
Заключение: норма.
2. ОАМ (6.09.01): Кол-во 100,0, Отн. Плотность 1010, Цвет Светло-желтый, прозрачная. Р-я Ph 6, Б -, Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет, Соли Оксалаты +++.
Заключение: оксалатурия.
3. Рентгенография левого бедра и левого коленного сустава (7.09.01): Патологических изменений не выявлено.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз поставлен на основании:
жалоб на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
анамнеза заболевания: Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения — 1840, 6.09.01.
Объективного обследования: В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см.
ЛЕЧЕНИЕ
Первичная хирургическая обработка ран. Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, то предварительно рану расширяют, другими словами — производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз 2-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.
Крупные неповрежденные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5— 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяют его для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед.) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными; в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из не рассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как рана хотя и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА
-
Проведена первичная хирургическая обработка раны, ранняя, 6.09.01, 1840. Было проведено иссечение краев 3 укушенных ран размером 2 на 0,5 см в нижней трети левого бедра, в области задней поверхности коленного сустава 2 ран 1,5 на 0,5 см. При проведении иссечения была проведена местная анестезия Sol. Novocaini 1% — 20,0. Наложен первичный шов. -
Диета: стол 5. -
Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон. -
Медикаментозная терапия:
— Антимикробная терапия:
Rp.: Oxacillini 0,25
D. t. d. № 50 in tab.
S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости.
#
— Обезболивающая терапия:
Rp.: Sol. Analgini 50% — 1,0
D. t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D. t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
Вр.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
-
Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г. -
Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. – 2е издание, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. -
Справочник врача общей практики. Под редакцией Палеева Н. Р. –М.: ЭКСМО-Пресс, 2000г.
скачать
Смотрите также:
История болезни в-в М. И., 10 лет Дата поступления: 6 сентября 2001 г
98.35kb.
История болезни б-н В. В., 62 года Дата поступления: 2 февраля 2001 г
126.68kb.
Дата поступления ребенка в группу
20.48kb.
Дата поступления ребенка в группу
64.61kb.
8 сентября 630 лет со дня Куликовской битвы (1380). 16 сентября
156.99kb.
Принят Государственной Думой 28 сентября 2001 года Одобрен Советом Федерации 10 октября 2001 года Глава I. Общие положения статья
1835.89kb.
Рабочая программа По дисциплине : История философии
139.67kb.
Сведения о ходе исполнения бюджета
86.82kb.
Горюнов Геннадий Михайлович Дата и место рождения: 19 сентября 1954 года, рабочий поселок Яя Кемеровской области Житие мое… : Автобиография
185.76kb.
Федерация шашек России
37.58kb.
Источник
Кафедра травматологии и ортопедии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
В-в М. И., 10 лет
Дата поступления: 6 сентября 2001 г.
Диагноз заключительный: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
г. Пермь 2001 г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: В-в М. И.
Возраст: 10 лет
Дата и место рождения: —
Национальность: русский
Адрес: —
Телефон: нет
Родители: —
Организованность: —
Направлен в стационар: городской клинической больницей № 21, 6.09.01.
Поступил в стационар: 6.09.01, 1840, МСЧ№9, отделение детской травматологии и ортопедии.
Диагноз направившего учреждения: Множественные укушенные раны области левого коленного сустава и бедра.
Диагноз при поступлении: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предъявляет жалобы на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения — 1840, 6.09.01.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В-в М. И. родился — года в городе Перми. Учится в 3 классе школы —. Есть 2 брата: —, возраст 11 лет; —, возраст 6 лет.
Перенесенные заболевания: не известно.
Аллергологический анамнез не известен.
Материально-бытовые условия неудовлетворительные.
Наличие операций и травм отрицает.
Наличие вредных привычек отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Телосложение астеническое. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.
Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений уменьшен в области левого коленного сустава. Болезненности при пальпации нет.
Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту.
Грудная клетка астенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый.
При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет.
Органы пищеварения.
Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.
Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.
Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная.
Стул один раз в день, оформленный.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см. Чувствительных и сосудистых реакций нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
-
ОАК (6.09.01): Эритр. 3,9 х 1012/л, Hb 124 г/л, Лейкоц. 10,1 х 109/л, П 5%, С 68%, М 3%, Л 26%, СОЭ 9 мм.
Заключение: норма.
2. ОАМ (6.09.01): Кол-во 100,0, Отн. Плотность 1010, Цвет Светло-желтый, прозрачная. Р-я Ph 6, Б -, Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет, Соли Оксалаты +++.
Заключение: оксалатурия.
3. Рентгенография левого бедра и левого коленного сустава (7.09.01): Патологических изменений не выявлено.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз поставлен на основании:
жалоб на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
анамнеза заболевания: Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения — 1840, 6.09.01.
Объективного обследования: В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см.
ЛЕЧЕНИЕ
Первичная хирургическая обработка ран. Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, то предварительно рану расширяют, другими словами — производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз 2-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.
Крупные неповрежденные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5— 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяют его для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед.) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными; в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из не рассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как рана хотя и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА
-
Проведена первичная хирургическая обработка раны, ранняя, 6.09.01, 1840. Было проведено иссечение краев 3 укушенных ран размером 2 на 0,5 см в нижней трети левого бедра, в области задней поверхности коленного сустава 2 ран 1,5 на 0,5 см. При проведении иссечения была проведена местная анестезия Sol. Novocaini 1% — 20,0. Наложен первичный шов. -
Диета: стол 5. -
Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон. -
Медикаментозная терапия:
— Антимикробная терапия:
Rp.: Oxacillini 0,25
D. t. d. № 50 in tab.
S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости.
#
— Обезболивающая терапия:
Rp.: Sol. Analgini 50% — 1,0
D. t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D. t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
Вр.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
-
Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г. -
Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. – 2е издание, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. -
Справочник врача общей практики. Под редакцией Палеева Н. Р. –М.: ЭКСМО-Пресс, 2000г.
Источник