Упражнения при болезни пертеса у детей

Болезнь Пертеса (иначе — болезнь Легга-Кальве-Пертеса) — это заболевание, которое заключается в нарушении кровоснабжения головки бедренной кости, а также в ухудшении питания ее суставного хряща, вследствие чего, как правило, развивается некроз. В результате отсутствия кровотока, ткани головки бедренной кости начинают гибнуть, этот процесс сопровождается выраженным раздражением и воспалением.
Точные причины данного заболевания до настоящего времени не выявлены. Известно лишь то, что болезнь Пертеса может возникнуть вследствие различных причин, и какие-то конкретные факторы предрасположенности к развитию этого заболевания выделить невозможно. Среди предполагаемых причин можно выделить следующие:
1. Осложнения инфекционных заболеваний
2. Травмы тазобедренных суставов
3. Врожденные нарушения развития суставов
4. Чрезмерная нагрузка на суставы, особенно при значительной ослабленности организма
5. Болезни обмена веществ.
Как правило, болезнь Пертеса возникает у детей в возрасте от 5 до 12 лет, но возможны случаи заболевания и в более раннем, а также более позднем возрасте. Причем, у мальчиков это заболевание встречается в 3-5 раз чаще, чем у девочек. Также, согласно статистике, мальчики, чей вес при рождении был менее 2,1 кг, предрасположены к болезни Пертеса в пять раз чаще, в отличие от тех, которые весили больше 3,5 кг. Надо отметить, что впервые это заболевание было описано 100 лет тому назад, как специфическая детская форма артрита тазобедренного сустава. При болезни Пертеса, как правило, боли локализуются в какой-то одной стороне (одностороннее поражение), то есть, поражается один (чаще правый) сустав, однако при этом могут быть незначительные изменения и в другом суставе. В 7-10% случаев встречается двусторонний процесс заболевания.
Болезнь Пертеса у детей развивается постепенно. Самые ранние симптомы болезни — это появление болей в коленном, а затем и тазобедренном суставах, затем изменяется походка ребенка —  возникает хромота (но следует иметь в виду, что у некоторых больных боль может отсутствовать). Причем симптомы появляются периодически, промежутки между ними могут варьироваться от нескольких недель до нескольких месяцев. Бывают случаи, когда боли возникают в результате мышечного спазма, образующегося на фоне раздражения в области сустава. Также ребенок может жаловаться на боль и в других частях тела: в паховой и ягодичной области или в колене. Как правило, при движении боль усиливается. Болевые ощущения можно значительно облегчить, благодаря отдыху.
Что касается хромоты, то в начале заболевания она может быть следствием болей и контрактуры сустава, а позже — результатом слабости ягодичных мышц, а также подвывиха бедра.
Также к ранним и постоянным симптомам болезни Пертеса относится атрофия мышц.
Надо сказать, что чем в более позднем возрасте возникает болезнь Пертеса, тем более заметнее выражены ее основные клинические симптомы. Одно из важных мест в проявлении данного заболевания занимают вегетативно-сосудистые расстройства, которые наиболее выражены в случае одностороннего поражения. При вегетативно-сосудистых расстройствах наблюдается снижение пульса в области пальцев стопы, она становится бледной, холодеет и сильно потеет, кожа подошвенной поверхности стопы становится морщинистой (так называемая «кожа прачки»).
В очень редких случаях болезнь Пертеса начинается остро, в тазобедренном суставе появляются выраженные боли, температура поднимается, а общий анализ крови указывает на наличие воспаления. У больных с менее острым началом заболевания может наблюдаться субфебрильная температура, а также лейкоцитоз, лимфоцитоз и повышение СОЭ до 23-34 мм/ч.
Таким образом, при болезни Пертеса наблюдаются следующие явления: нарушение кровообращения, дистрофия костной и хрящевой ткани, дистрофия и некроз костных и хрящевых структур, а также изменение анатомии и биомеханики сустава.
Различают пять стадий развития болезни Пертеса:
1. Некроз ядра окостенения головки бедренной кости (омертвление части бедренной кости)
2. Вторичный компрессионный/импрессионный переломы головки бедренной кости
3. Рассасывание некротизированной костной ткани и ее фрагментация — укорочение шейки бедренной кости
4. Разрастание соединительной ткани вместо пораженных костно-хрящевых структур (замена пораженных хрящей соединительной тканью)
5. Окостенение замещающих соединительнотканных структур за счет отложения кальция с образованием измененной костной ткани (окончательное закостенение соединительной ткани).
Именно все эти процессы приводят к нарушению анатомии и биомеханики сустава, шейка бедренной кости укорачивается, уменьшается шеечно-диафизарный угол, а также происходит нарушение структуры вертлужной впадины.
Ранняя диагностика болезни Пертеса играет большую роль в его успешном лечении. Поэтому специалисты настоятельно рекомендуют при наличии любого из вышеуказанных признаков болезни Пертеса обращаться к врачу-ортопеду.
Немаловажное значение в правильности постановки диагноза имеет рентгенография тазобедренного сустава. В ходе лечения, которое может продлиться до двух лет и более, ребенку необходимо провести несколько рентгенографичеких исследований. И если лечение проводится успешно, то врачи будут наблюдать постепенное улучшение рентгенологической картины. Периодическое наблюдение у ортопеда просто необходимо, ведь в случае неправильного лечения данного заболевания, могут произойти тяжелые осложнения — вплоть до деформации тазобедренного сустава.
Как правило, для подтверждения диагноза болезни Пертеса врач также назначает дополнительные диагностические процедуры, а именно:
—  ультразвуковое обследование
—  лучевая диагностика
—  рентгенография коленных и тазобедренных суставов
Болезнь Пертеса — сложный процесс, протекающий стадийно. Поэтому при лечении этой болезни требуются периоды иммобилизации, выражающейся в ограничениях повседневной двигательной активности. Спустя 1,5-2 года лечения большинство детей возвращаются к нормальной жизни без каких-либо двигательных ограничений.
Лечение болезни Пертеса в первую очередь зависит от стадии развития заболевания, а также от возраста ребенка. Лечение, как правило, является комплексным и консервативным. Общая продолжительность консервативного лечения составляет от 2 до 4-х лет. Как уже было сказано, продолжительность и исход лечения зависят от возраста детей к началу заболевания, а также от стадии болезни к началу лечения. Таким образом, чем меньше возраст ребенка и чем раньше начато лечение, тем быстрее и полноценнее происходит завершение процесса восстановления головки бедра.
На ранних стадиях заболевания основное внимание уделяется уменьшению нагрузки на суставы, для чего используются следующие методы:
а) использование специальных ортопедических стелек
б) ходьба на костылях
в) физиотерапия
г) специальный комплекс упражнений при болезни Пертеса у детей
д) массаж
е) лечебные грязи.
Кроме всего этого, врачом-ортопедом назначается медикаментозное лечение (использование сосудорасширяющих средств — никотиновая и аскорбиновая кислота, никошпан, но-шпа и др.), специальные ежедневные вытяжения и другие методы лечения, благодаря которым происходит улучшение кровообращения в пораженных областях, стимулирование процессов рассасывания некротической костной ткани и процессов костеобразования, а также сохранение функции сустава и поддержание общего тонуса всех мышц и мышц конечности в частности. Помимо всего прочего, врач назначает и витаминотерапию.
Как правило, девочкам, имеющим данное заболевание, проводится более интенсивное лечение. Однако прогнозы гораздо хуже, чем у мальчиков. Если ребенку от 2 до 6 лет и у него слабо выражены признаки заболевания на исходной рентгенограмме, то в этом случае тактика лечения сводится к простому наблюдению. Детям же более старшего возраста проводится лечение, направленное на восстановление движений в тазобедренном суставе.
Для того, чтобы уменьшить воспаление в тазобедренном суставе и синовиальной оболочке, больным назначаются нестероидные противоспалительные средства (ибупрофен). Бывают случаи, когда данные препараты используются многие месяцы. В зависимости от того, с какой интенсивностью восстанавливается пораженная ткань, меняется схема лечения.
В результате существенного ограничения движения или вследствие прогрессирующей деформации тазобедренного сустава (по данным рентгенографии) возможно наложение гипсовой повязки, благодаря которой головка бедренной кости удерживается внутри вертлужной впадины. Эта гипсовая повязка называется — повязка Петри и представляет собой двустроннюю гипсовую повязку на обе ноги с деревянной перекладиной посередине. Она помогает удерживать ноги в разведенном положении (наподобие буквы «А»). Как правило, первоначально гипсовая повязка Петри накладывается в операционной — хирург вводит в полость тазобедренного сустава небольшое количество красителя и делает рентгеновский снимок (артограмму), который помогает оценить степень «уплощения» головки бедренной кости. В некоторых случаях на длинной отводящей мышце бедра делается небольшой разрез, благодаря которому эта мышца удлиняется и облегчается приведение нижней конечности в наиьолее подходящее положение.
Иммобилизация может продолжаться вплоть до полного восстановления объема движений в тазобедренном суставе или завершения заживления тканей.
Что касается ортопедического лечения, то оно начинается с полной разгрузки конечности, которая назначается сразу после того, как был поставлен диагноз. С этой целью в стационаре или на дому больному применяется легкое вытяжение за гипсовую или роликовую съемные лонгеты, которые фиксируются на стопе и голеностопном суставе.
На поздних стадиях развития болезни Пертеса уже необходимо хирургическое вмешательство, в ходе которого врачом корректируются нарушения сустава. Надо отметить, что хирургическое лечение при данном заболевании применяется не так часто и бывает направлено на ускорение сроков лечения.
Благодаря хирургическому лечению болезни Пертеса, восстанавливается правильное расположение костей в тазобедренном суставе: головка бедренной кости помещается глубоко в вертлужную впадину. Данное положение фиксируют с помощью хирургических болтов и пластинок, которые удаляют через некоторое время. В особых случаях необходимо хирургическое углубление вертлужной впадины, потому что в результате восстановления тканей происходит увеличение объема головки бедренной кости. После операции больному накладывают гипсовую повязку-корсет от груди до стоп на 6-8 недель.
После снятия повязки можно проводить комплекс ЛФК при болезни Пертеса у детей. При этом программа должна быть построена таким образом, чтобы нагрузка на пораженный тазобедренный сустав была неполной. И уже с помощью периодической рентгенографии врачу необходимо контролировать как протекает восстановительный период.
Болезнь Пертеса может приводить к весьма проблематичным в плане восстановления последствиям, таким, как контрактуры (ограниченность движений в суставах), гипотрофия ягодичных мышц, которая выражается в дефиците массы мышц, а также визуальном уменьшении ширины конечностей. Поэтому на протяжении всего периода лечения необходимо проводить следующие мероприятия: массаж при болезни Пертеса у детей, лечебная гимнастика при болезни Пертеса у детей, физиопроцедуры (УВЧ, ультразвук, диатермия, электрофорез с йодистым калием, фосфором, кальцием), тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации, тепловые водные процедуры), иглорефлексотерапию.
Ну и, конечно, необходима лечебная физкультура при болезни Пертеса, включающая в себя несложные упражнения, которые необходимо выполнять до полного выздоровления. Также, как уже было сказано выше, на всех этапах лечения проводится лечебная гимнастика при болезни Пертеса у детей. Очень важно знать, что продолжительность течения болезни напрямую зависит от полноценного применения лечебной гимнастики. А у детей, которые отличаются подвижностью, сроки лечения значительно сокращаются.
 
Гимнастика для верхних и нижних конечностей (исключая пораженную конечность), а также для  мышц спины и брюшной стенки начинается с первой стадии лечения и продолжается постоянно. В это время ребенок должен производить активные сокращения ягодичных и четырехглавой мышц на больной стороне, выполнять активные движения в голеностопном суставе. Лечебная физкультура при болезни Пертеса у детей в первой и второй стадии лечения назначается для восстановления общего тонуса больного организма, нормализации его эмоциональной сферы, борьбы с гиподинамией, а также, чтобы успешно решить специальные задачи ускорения резорбции патологически измененных тканей, предупредить развитие деформации головки бедра, а также предупредить образование контрактур. Занятия ЛФК при болезни Пертеса проводятся в исходном положении, которое соответствует иммобилизации, в занятия включаются общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения для пораженной конечности в виде легких сгибаний в тазобедренном суставе и любых – в коленном и голеностопном. Постепенно специальные упражнения при болезни Пертеса для пораженного сустава увеличиваются, вводятся пассивные (с помощью) и активные упражнения для тазобедренного сустава по всем осям, они проводятся по-прежнему в состоянии разгрузки, как правило, в горизонтальных исходных положениях. Общеразвивающие упражнения при болезни Пертеса у детей постепенно увеличиваются, в соответствии с возросшей адаптацией к физической нагрузке.
Третья стадия характеризуется тем, что детям разрешают присаживаться, им проводят легкие пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах.
С наступлением четвертой стадии больной подготавливается к вставанию и ходьбе на костылях, в занятия ЛГ (лечебная гимнастика) при болезни Пертеса у детей вводится исходное положение сидя. Занятия в основном состоят из упражнений для крупных мышц туловища, которые формируют правильную осанку. Специальные упражнения при болезни Пертеса проводятся из различных исходных положений. Выполняются движения по всем осям с увеличением нагрузки, вводятся упражнения с отягощением и сопротивлением, благодаря которым происходит оптимальное формирование суставных поверхностей и головки.
Полную нагрузку на конечность разрешается делать только лишь после того, как на двух последних рентгенограммах, сделанных с интервалом в 2-3 мес после начала лечения, будет видно, что структура головки и шейки бедренной кости остается неизменной.
Реабилитация при болезни Пертеса у детей состоит в том, что нагрузку на конечность без костылей, в первый год после окончания лечения, увеличивают постепенно. Необходимо полностью исключить прыжки, переходы на большие расстояния, подъем тяжестей, приседания. Очень хорошо в это время использовать прогулки на велосипеде, плавание. И в дальнейшем, людям, перенесшим болезнь Пертеса, необходимо избегать чрезмерных нагрузок на сустав, а также нужно регулярно проводить утреннюю гимнастику, преимущественно лежа, полностью исключая упражнения приседания. Для тех, кто перенес болезнь Пертеса, очень полезно пребывание на море в летнее время и плавание в бассейне — в зимнее. Все эти меры необходимы для того, чтобы в дальнейшем предупредить развитие раннего деформирующего артроза в тазобедренном суставе.
 
Также реабилитация при болезни Пертеса включает в себя массаж, который в данном случае оказывает следующие действия:
 1. Способствует изменению формы мышц и механически разрушает склейки внутримышечной соединительной ткани, которые возникают в результате длительного бездействия.
2. Способствует растяжению мышцы, что является самым адекватным  раздражением для чувствительных рецепторов мышечных веретен, приходящих в состояние возбуждения. В результате происходит рефлекторное повышение мышечного тонуса, который в результате заболевания бывает пониженным (нормализация тонуса).
3. Способствует усилению кровообращения в атрофированной мышце (местно-сосудистое действие), а также создает предпосылки для восстановления нормального (функционального) обмена веществ.
Благодаря этим своим действиям, массаж при болезни Пертеса является необходимым условием для последующего укрепления мускулатуры с помощью физических упражнений.

Массаж при болезни Пертеса у детей необходимо выполнять в положении пациента лежа на животе, на боку, на спине, при этом окружающие сустав мышцы должны быть максимально расслаблены. С этой целью при массаже используются валики. Если пациента беспокоит боль в суставе,то в этом случае проводится массаж выше- и нижележащих участков, при котором применяются легкие, неглубокие приемы.

Приемы массажа состоят в следующем:
1. Поглаживание поясничной области и ягодицы. Выполнить 8-10 раз.
2. Выжимание ребром ладони или основанием ладони. Выполнить 4-5 раз.

3. Разминание мышц вокруг тазобедренного сустава основанием ладони (5-6 раз), затем кругообразное разминание подушечками четырех пальцев (выполнить 3-4 раза), причем пальцы разводятся врозь, а вращение делается в сторону мизинца. С каждым последующим растиранием сила давления в массируемом участке должна увеличиваться, но при этом не должна доводиться до рефлекторного напряжения.
4. Если боль не очень сильная, то в этом случае после разминания проводится растирание вокруг тазобедренного сустава:
а) пунктирное – подушечками четырех пальцев во всех направлениях (2-3 раза)
б) кругообразное – гребнем одного пальца (согнутого). Выполнить 3-4 раза.

Весь комплекс следует повторить 2-3 раза и закончить потряхиванием и поглаживанием. Продолжительность сеанса должна составлять не менее 10-15 минут — 2-3 раза в месяц.