Ушиб головного мозга средней степени тяжести история болезни

Îïðåäåëåíèå îñîáåííîñòåé ïëàñòèêè äåôåêòà ÷åðåïà ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíîé. Ðàññìîòðåíèå îñëîæíåíèé: ëîáíî-òåìåííîé àòàêñèè, ëîáíî-òåìåííîé àïðàêñèè, ëîáíî-òåìåííîé àêàëüêóëèè, ìîòîðíîé àôàçèè, àãðàôèè, ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà. Èçó÷åíèå ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè

Êûðãûçñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

èì.È.Ê.Àõóíáàåâà

Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè äî è ïîñòäèïëîìíîãî îáó÷åíèÿ.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñ. Øàìøèåâ.À.Ò

Êóðàòîð: 9ãð, 4êóðñëå÷.ôàê: Òóðñóíàëèåâ È.

ÁÈØÊÅÊ- 2016ã

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1) ÔÈÎ áîëüíîãî: Þñóïæàíîâ Íîçèìæîí Þñóïæàíîâè÷

2) Âîçðàñò: 26.03.1986 30ëåò

3) Ïîë: ìóæñêîé

4)Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

5)Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå ñïåöèàëüíîå

6)Ìåñòî æèòåëüñòâà: Îøñêàÿ îáë.Íîîêàò ðàéîíó, È.Ðàçàêîâ 48/23

7)Ïðîôåññèÿ: Âîäèòåëü — äàëüíîáîéøèê

8)Äàòû ïîñòóïëåíèÿ: 28.03.2016

Æàëîáû:

Íà îáùóþ ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå. Òàêæå ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå.

Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 20 ìàðòà ïðîøëîãî 2015 ãîäà, êîãäà åõàë ïî äîðîãå Áèøêåê-Õàáàðîâñê ïîïàë â àâàðèþ. Îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ ëåæàë â êîìå. Ïîçæå ïðèøåë â ñîçíàíèå, è ïîÿâèëèñü îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé ïîëîâèíå òåëà. Îòñóòñòâóåò ñëóõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ è ãåìàòîìà â ëåâîé ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè. Òàì æå â Õàáàðîâñêå ñäåëàëè åìó îïåðàöèþ è óäàëèëè ãåìàòîìó. Ïîñëå îïåðàöèè îí íå ñìîã õîäèòü îêîëî 4õ ìåñÿöåâ, ïîñòåïåííî ñî âðåìåíåì óëó÷øèëîñü ñîñòîÿíèå. Â äàííîå âðåìÿ åìó ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà äåôåêòà ÷åðåïà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Anamnesis vitae

Ìåñòî ðîæäåíèÿ : Ðîäèëñÿ â Îøñêîé îáëàñòè â 1986 ãîäó. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Áîëåë ðåäêî.

Òðóäîâîé àíàìíåç: Ïî ïðîôåññèè — øîôåð, ñòàæ- 10 ëåò. Íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò.

Áûòîâîé àíàìíåç : Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, äâîå äåòåé.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò â òå÷åíèè 20 ëåò, ïî 5 ñèãàðåò â äåíü. Óïîòðåáëÿåò ñïèðòíûå íàïèòêè. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : Îòìå÷àåò ÎÐÂÈ.

Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Îïåðàöèè, êîíòóçèè, ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç : Ïîïóëÿöèÿ «À»

Îáùåñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ

Îáùèé îñìîòð : îáùåå ñîñòîÿíèå-òÿæåëîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî- ïàññèâíîå, ñ òðóäîì õîäèò.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, îòäåëüíûå ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû è ñèììåòðè÷íû, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó . Ðîñò — 178 ñì. Âåñ-70 êã. Òèï êîíñòèòóöèè-íîðìîñòåíè÷åñêèé.

Ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò.

Êîæíûå ïîêðîâû òåìíîãî öâåòà, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ó÷àñòêè ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü íå èçìåíåíà. Âûñûïàíèÿ, ãåìîððàãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, ðóáöû, íàðóæíûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò.

Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà. Âîëîñû ÷èñòûå . áëåñòÿùèå, áåç ó÷àñòêîâ âûïàäåíèÿ .

Ñëèçèñòûå áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç ãåìîððàãèé è âûñûïàíèé.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà : Ðàçâèòèå óìåðåííîå. Òîëùèíà ñêëàäîê : ïî 2 ì/ð ïî ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 1 ñì, íà óðîâíå ïóïêà êíàðóæè îò êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà — 3 ñì.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóåòñÿ ïîä÷åëþñòíîé óçåë ñ ïðàâîé ñòîðîíû îâàëüíîé ôîðìû, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé, íå ñïàÿí ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, êîæà íàä íèì íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, íàä-, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè-îòñóòñòâóþò.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà âíå î÷àãà ïîðàæåíèÿ ðàçâèòà íîðìàëüíî. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ìûøö îöåíèâàåòñÿ íà 2 áàëëà èç 5òè.

Êîñòè- ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò, êîæà ôèçèîëîãè÷åñêèé îêðàñêè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, øóìû ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóþò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé.

Îñìîòð. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ (ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ìåíüøå áîêîâîãî, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî, óãîë Ëþäîâèêà îò÷åòëèâî âèäåí, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæàåòñÿ ê 90 ãðàäóñàì, ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ èìåþò óìåðåííî êîñîå íàïðàâëåíèå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå è ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå), ñèììåòðè÷íà. Äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. ×ÄÄ 18 â ìèí. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòèÿ íå ïðèíèìàåò.

Ïàëüïàöèÿ. Îáå ïîîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ìåæðåáåðèé, ðåáåð è òî÷åê Âàëëå îòñóòñòâóþò. Ýëàñòè÷íîñòü íåèçìåíåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îùóùàåòñÿ îäèíàêîâî.

Ïåðêóññèÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ — íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ãðàíèöà ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 5ñì.

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ. Íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâî ñëàáî ïðîâîäèòñÿ íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè ïîëÿìè ëåãêèõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ïóëüñàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âèçóàëüíî íå ïðîñëåæèâàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê : ëîêàëèçàöèÿ — 5 ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü- 2 íà 2 ñì, ïðèïîäíèìàþùèé, íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò .. Ïóëüñ 60 óä â ìèí. Ñèíõðîííûé, ðåãóëÿðíûé, ïîëíûé, ìÿãêèé.

Ïåðêóññèÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ — â IVì/ð íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ- â IV ì/ð íà 1, 5 ñì êíóòðè îò ÑÊË.

Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå IIIð. Ìåæäól.sternalisèl/ parasternalissinistrae

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè :

Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ- íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Êîíòóðû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà : 11(5+6)ñì

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ.

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà íå èçìåíåíû, â íîðìå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû îòñóòñòâóþò. ÀÄ = 120/70 ìì ðò ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð. Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îòñóòñòâóåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóá è ùåê âëàæíàÿ îáû÷íîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé, òðåùè è ÿçâ íåò . Äåñíà, òâåðäîå è ìÿãêîå íåáî, ìèíäàëèíû ðîçîâîãî öâåòà . Íàëåòû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî- ðîçîâûé, âëàæíûé, èìååòñÿ áåëûé íàëåò.

Æèâîò â ïîëîæåíèè ëåæà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî.

Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ( ãëàäêèé, óìåðåííûé, ïëîòíûé òÿæ äèàìåòðîì 2ñì), âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå óïðóãîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 2.5 ñì, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè . Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì îáëàñòÿõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ äèàìåòðîì 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííîãî öèëèíäðà, óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì îêîëî 2, 5 ñì, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç . Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 4ñì âûøå ïóïêà â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîãî áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ïðèâðàòíèê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ïî ÑÊË- 12 ñì

Ïî ñðåäèííîé ëèíèè — 10ñì

Ïîëåâîé ðåáåðíîé äóãè — 9 ñì

Ñòóë 1 ðàç â 1-2äíÿ, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, êîðè÷íåâîãî öâåòà.

Ïàëüïàöèÿ. Êðàé ïå÷åíè ëîêàëèçóåòñÿ íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñåëåçåíêà. Ïåðêóññèÿ. Äëèííèê ðàâåí 6ñì, ïîïåðå÷íèê 4ñì. Ïàëüïàöèÿ. Íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà. Ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ïðè îñìîòðå èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòÿõ íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ë¸æà è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííîñòè íåò.

Ïåðêóññèÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè íå èçâåñòíî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — ìÿãêàÿ

Ãëàçíûå ñèìïòîìû- îòðèöàòåëüíûå.

ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ

Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû

1.Ñîçíàíèå — ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Àäåêâàòåí.

2.Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû. Ãîëîâíàÿ áîëü îòñóòñòâóåò. Ãîëîâîêðóæåíèå íåñèñòåìíîãî õàðàêòåðà. Òîøíîòà, ðâîòà íå íàáëþäàëèñü. Íàðóøåíèÿ ñíà íåò.

3..Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû

Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé), è Êåðíèãà îòðèöàòåëüíûå.

Î÷àãîâûå ñèìïòîìû

×åðåïíûå íåðâû

I ïàðà (n. olfactorius).

Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî; ãèïîñìèÿ, àíîñìèÿ (ñïðàâà, ñëåâà); äèçîñìèÿ, ãèïåðîñìèÿ; îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèé íåò.

II ïàðà (n. opticus).

Îñòðîòà çðåíèÿ- íå íàðóøåíà; àìáëèîïèÿ (ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ), àìàâðîç (ñëåïîòà)íå âûÿâëåí. Ïîëÿ çðåíèÿ — íå èçìåíåíû. Çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè -íåò.

III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).

Ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ ãëàç — â ïîëíîì îáúåìå.

Ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò íå èçìåíåíà.

V (n. trigeminus).

Æàëîáû íà áîëè è ïàðåñòåçèè â îáëàñòè ëèöà îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè òî÷åê âûõîäà íåðâà, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëèöà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïðè îòêðûâàíèè ðòà, ïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè áåç ñìåùåíèé. Íàïðÿæåíèå æåâàòåëüíûõ ìûøö ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ. Ôóíêöèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà ïðè äâèæåíèÿõ ñîõðàíåíà.

VIII (n.vestibulocohlearis).

Ó áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ñëóõà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Âåñòèáóëÿðíûé ñèíäðîì — îòñóòñòâóåò; ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå; òîøíîòà, ðâîòà; íèñòàãì àòàêñèÿ, ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà íå íàáëþäàþòñÿ.

IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus).

Ãëîòàíèå — ñîõðàíåíî.. Ôîíàöèÿ -ñîõðàíåíà. Àðòèêóëÿöèÿ — ñîõðàíåíà.

Áóëüáàðíûé ñèíäðîì — ïàðåç ìÿãêîãî íåáà, ñíèæåíèå ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñà, Ïñåâäîáóëüáàðíûé ñèíäðîì — ïàðåç ìÿãêîãî íåáà ñ 2-õ ñòîðîí, ïîâûøåíèå ãëîòî÷íûõ ðåôëåêñîâ, íàñèëüñòâåííûé ñìåõ èëè ïëà÷ íå íàáëþäàþòñÿ. Íàðóøåíèå âêóñà íà çàäíåé 1/3 ÿçûêà (ñïðàâà, ñëåâà). Ñóõîñòü âî ðòó íåò.

XI (n. accessorius).

Ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.

XII (n. hypoglossus).

Ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.

Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïðè îñìîòðå âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, àòðîôèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ.

Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà.

Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû:

Áèöåïñ, òðèöåïñ, êàðïî-ðàäèàëüíûé, ÷åòûðåõãëàâûé, êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîâûøåíû.

Ñèìïòîì Ðàññîëèìî, Æóêîâñêîãî â âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Áåõòåðåâà, Áàáèíñêîãî, Îïïåíãåéìà, Ãîðäîíà â íèæíåé êîíå÷íîñòè ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûå. Ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé (Ìàðèíåñêî-Ðîäîâè÷à), Íàçîëîáèàëüíûé, ñîñàòåëüíûé, äèñòàíòíî-îðàëüíûé ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíûå.

Ñèñòåìà êîîðäèíàöèè

Ñòàòè÷åñêàÿ àòàêñèÿ — ïîçà Ðîìáåðãà, ïðîáà íà ñèíåðãèþ Áàáèíñêîãî îòðèöàòåëüíûå.

Äèíàìè÷åñêàÿ àòàêñèÿ — ïàëüöåíîñîâàÿ, ïÿòî÷íîêîëåííàÿ, óêàçàòåëüíàÿ ïðîáà, ñèìïòîì Ñòþàðòà-Õîëìñà, ïðîáà Øèëüäåðà, ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç, ïðîáû íà äèñìåòðèþ îòðèöàòåëüíûå.

Ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü. Íèñòàãì íå íàáëþäàåòñÿ..

Ïîõîäêà — èçìåíåíà.

Ñèñòåìà ÷óâñòâèòåëüíîñòè

Âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîõðàíåíû

Âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè

Ïîëíîå îòñóòñòâèå ýêñïðåññèâíîé ðå÷è.

Äèíàìè÷åñêàÿ — îòñóòñòâóåò ðàçâåðíóòàÿ ðå÷ü, íåò äàæå ýëåìåíòàðíûõ ôðàç.

Àïðàêñèè:

Êèíåòè÷åñêàÿ — òåñò «êóëàê-ðåáðî-ëàäîíü»; ïîëîæèòåëüíàÿ

Êèíåñòåòè÷åñêàÿ — òåñò «ïåðåíåñ ïîçû». îòðèöàòåëüíàÿ.

Àãíîçèè: çðèòåëüíàÿ (áóêâåííàÿ, ñèìóëüòàíòíàÿ), ñëóõîâàÿ ïîëîæèòåëüíûå.

îáîíÿòåëüíàÿ, âêóñîâàÿ, àñòåðåîãíîçèÿ, àíîçîãíîçèÿ, àóòîòîïîãíîçèÿ îòðèöàòåëüíûå.

Àìíåçèè: íàðóøåíèå êðàòêîñðî÷íîé ïàìÿòè, íàðóøåíèÿ äîëãîñðî÷íîé ïàìÿòè íå íàáëþäàåòñÿ

Âåãåòàòèâíàÿ ñèñòåìà

Äåðìîãðàôèçì- áåëûé, .

Íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè íå âûÿâëåíî. Ñåãìåíòàðíûõ òðîôè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå íàáëþäàþòñÿ. Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ â íîðìå.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ÎÀÌ(28.03.16ã):ê-âî 35, öâåò- ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ, óäåëüíûé âåñ-1022, ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ, áåëîê-îòðèöàòåëüíûé, ëåéêîöèòû-1-2â ï/çð, ÝÏ-0-1â ï/çð.

Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèå ðh ìî÷è, ìî÷à ìóòíàÿ..

ÎÀÊ(28.03.16):Ýðèòðîöèòû-5, 27, HB-153ã/ë, ÖÏ-0, 87, Ëåéê-7.0, ñ/ÿ-68, ï/ÿ-3, ëèìô-21, ìîíîöèòû-7, ý-1, ÑÎÝ-2ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: Â íîðìå

RW(28.03.16):îòð.

ÝÊÃ(28.03.16):Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ-75â ìèí. Ïîëóâåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Íàðóøåíèå æåëóäî÷íîé ïðîâîäèìîñòè ïî ïðàâîé íîæêå ïó÷êà Ãèñà.

R:(28.03.16): á/î

Êðåàòèíèí (28.03.16): 68, 3ììîëü/Ë

Ïå÷åíî÷íûå òåñòû(28.03.16):îáùèé áèëèðóáèí- 17, 1ìêìîëü/ë, íåïðÿìîé-17, 1ìêìîëü/ë, ïðÿìîé-íå îïðåäåëÿåòñÿ, òèìîëîâàÿ-2, 5åä

Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå.

Ïî÷å÷íûå òåñòû(28.03.16): ìî÷åâèíà-7, 0ììîëü/Ë, îñòàòî÷íûé àçîò-21, 7ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå

Ñàõàð êðîâè(28.03.16):4, 82ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå

ÌÐÒ(28.03.16): Ïîñòòðåïàíàöèîííûé äåôåêò êîñòåé ÷åðåïà ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà ñ ÿâëåíèÿìè ýíöåôàëîöåëå. Ýíöåôàëîïàòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ñìåøàííàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.

ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ Ó äàííîãî áîëüíîãî î÷àã ïîðàæåíèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ â ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ñëåâà. Íà ýòî óêàçûâàåò íàëè÷èå ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó, (ò.ê. èìåþòñÿ ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû).

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ç×ÌÒ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, òÿæåëîé ñòåïåíè..

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè :

Æàëîá: Ïðè ñáîðå àíàìíåçà æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå. Òàêæå ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå.

Àíàìíåçà: ïîñëå àâàðèè.

ÎÀÊ: â ïðåäåëàõ íîðìû.

ÎÀÌ: èçìåíåíèå ðh ìî÷è è ìóòíîñòü.

ÌÐÒ: Ïîñòòðåïàíàöèîííûé äåôåêò êîñòåé ÷åðåïà ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà ñ ÿâëåíèÿìè ýíöåôàëîöåëå. Ýíöåôàëîïàòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ñìåøàííàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.

Âûñòàâëåí äèàãíîç: Ç×ÌÒ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, òÿæåëîé ñòåïåíè. Çàìåñòèòåëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îòèò ñëåâà.

Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà

Àòðîïèí

Äèìåäðîë

Ïðîìåäîë

Íàçâàíèå îïåðàöèè: Ïëàñòèêà äåôåêòà ÷åðåïà ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíîé.

Îáåçáîëèâàíèå: Èíòóáàöèîííûé íàðêîç.

Õîä îïåðàöèè(28.03.2016ã):

Ðàçðåç ìÿãêèõ òêàíåé ïî ñòàðîìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó ðóáöó â ëåâîé ëîáíî- òåìåííîé îáëàñòè. Ãåìîñòàç. Òóïî è îñòðî îòñåïàðîâàí ïîäëåæàùèé àïîíåâðîç èíàäêîñòíèöà. Ïðîèçâåäåí îñòåîëèç âîêðóã äåôåêòà ÷åð, åïà. Ïîäëåæàùàÿ ÒÌÎ íå íàïðÿæåíà, ïåðåäàåò ñîñóäèñòóþ ïóëüñàöèþ, ïðè ýòîì îáðàùàåò âíèìàíèå íà 2 äåôåêòà ÒÌÎ ðàçìåðàìè 0.5õ0.5 ñì. Øâû íà äåôåêòû ÒÌÎ. Íàëîæåíû 3 îòâåðñòèÿ çà êðàÿ êîñòíîãî äåôåêòà è íà÷àòî ìîäåëèðîâàíèå ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíêè ïî ôîðìå è ðàçìåðàì äåôåêòà . Ïðîèçâåäåíà ïëàñòèê äåôåêòà ÷åðåïà ïðîòàêðèëîâîé ïëàñòèíêîé ñ ôèêñàöèåé åå øâàìè çà êðàÿ êîñòíîãî äåôåêòà. Òóàëåò. Ãåìîñòàç. Íàëîæåíà ïîëóñïèðòîâàÿ àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

Îñëîæíåíèÿ : íå áûëî.

Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè: ñðåäíåé òÿæåñòè

ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß

Ðåöåïòû:

Rp: Ceftriaxoni1, 0

D.t.d.N: 10 in flac.

S: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 10 ìë ðàñòâîðå NaCl è ââåñòè â/ì 3 ðàçà â äåíü

Rp:Sol.Metronidazoli 0.5%- 20 ml

D.t.d.N: 5 in ampull.

S: Ñîäåðæèìîå ââåñòè â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.

Rp: Sol. Analgini50%- 2.0+ Dimedroli 1%- 1.0

D.t.d.N: 1 in ampull

S: Ñîäåðæèìîå ââåñòè â/ì.

Rp: Sol. Etamzilati 12.5%- 2ml

D.t.d.N: 20 in ampull

S: Cîäåðæèìîå ââåñòè â/ì 3 ðàçà â äåíü

Rp: Sol. Mexidoli 5%- 2ml

D.t.d.N: 5 in ampull

S: Ñîäåðæèìîå àìïóëû ââåñòè 2 ðàçà â äåíü â/ì.

Rp: Sol.Tolperizonihydrochlorid 5%- 2ml

D.t.d.N: 5 inampull.

S: Cîäåðæèìîå àìïóëû ââåñòè 1 ðàç â ñóòêè â/ì.

Äíåâíèê

28.03.2016 Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî- óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

t- 37, 1 Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå.

ïóëüñ- 69′ Äûõàíèå: âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

×Ä- 18′ Òîíû ñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ÿñíîé çâó÷íîñòè,

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå — ðåãóëÿðíûå.

ñ/î: Ðàåâà Ô, Òóðñóíàëèåâ È.

ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíîé 1983 ã. ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåéðîõèðóðãèè Í.Ã ÌÇÊÐ.

Îñíîâíîé äèàãíîç: Î×ÌÒ. Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñ óøèáîì òÿæåëîé ñòåïåíè. Îñëîæíåíèÿ: Ëîáíî-òåìåííàÿ àòàêñèÿ, ëîáíî-òåìåííàÿ àïðàêñèÿ, ëîáíî-òåìåííàÿ àêàëüêóëèÿ. Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ, àãðàôèÿ, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè :

Æàëîá : Ïðè ñáîðå àíàìíåçà æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â ïðàâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå. Òàêæå ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå.

Àíàìíåçà, Ñî ñëîâ áîëüíîãî îí ïîïàë â àâàðèþ 9 ìåñÿöåâ íàçàä ïî äîðîãå â Õàáàðîâñê. Ïîñëå ÷åãî ëåæàë â êîìå îêîëî 2 ìåñÿöåâ. Òàì ëå÷èëñÿ äîëãîå âðåìÿ, íî ýôôåêòà ìàëî áûëî, ïîñëå ÷åãî îáðàòèëñÿ â ÐÊÁ â îòäåëåíèþ íåéðîõèðóðãèè.

Ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà:

Ó äàííîãî áîëüíîãî íàáëþäàþòñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâðåæäåíèè ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ëîáíûé ïàðåç âçîðà, òî åñòü âîâëå÷åíà ñðåäíÿÿ ëîáíàÿ èçâèëèíà â î÷àã ïîâðåæäåíèÿ, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ, àãðàôèÿ, âîçíèêøàÿ âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ñðåäíåé è íèæíåé ëîáíîé èçâèëèíû è ëîáíàÿ àòàêñèÿ. Åù¸ ïðè èññëåäîâàíèè ó áîëüíîãî îáíàðóæèëè àïðàêñèþ ñâÿçàííóþ ñ ïîâðåæäåíèåì íàäêðàåâîé èçâèëèíû, Àëåêñèþ ñâÿçàçàííóþ ñ ïîâðåæäåíèåì óãëîâîé èçâèëèíû, àêàëüêóëèÿ ñ ïîðàæåíèåì ó÷àñòêà ðàñïîëîæåííûé íàä óãëîâîé èçâèëèíîé. Èñõîäÿ èç ýòèõ ñèìïòîìîâ ìû ìîæåì ïðåäïîëîæèòü î ïîðàæåíèè ëîáíî-òåìåííîé äîëè.

Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ: â ïðåäåëàõ íîðìû

ÎÀÌ: â ïðåäåëàõ íîðìû

Áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ, ïîñòîïåðàöèîííîå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå äèíàìèêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áîëüíîé â äàííîå âðåìÿ ïîëó÷àåò: Öåôòðèàêñîí, Ìåòðîíèäàçîë, Ìåêñèäîë, Ýòàìçèëàò è Àíàëüãèí.

Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ: Ñîçíàíèå — ÿñíîå, óëó÷øåíèÿ äèíàìèêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. ÷åðåï ïðîòàêðèëîâûé àôàçèÿ ãåìèïàðåç

Ðåêîìåíäîâàíî:

Äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé, ïîñòóïèâøåé ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè. Àíàìíåç; îñìîòð äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì; ëàáîðàòîðíûå äàííûå. Ïðåäâàðèòåëüíûé è êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà; ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè, ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Òàøêåíò 2005-2006 ãîä

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. õõõ õõõ õõõ

Ïîë æåí.

Âîçðàñò: 1944 ã. (61ãîä)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ; 3/11-05ã. 11.00

Äàòà âûïèñêè: ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü ëå÷åíèå

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà

Ïîñòóïëåíèå ïî ñêîðîé ïîìîùè

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Äèàãíîç ïðè âûïèñêå: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Æàëîáû: Ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîðáîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Anamnesis vitae

Ïàöèåíòêà Äàâèäåíêî Â.È. 1944ã.ð. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèèèé àíàìíåç

Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû æàëîá íåò, âèäèìûå äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà.

Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ñëàáî, ðåáðà ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì íàïðàâëåíû óìåðåííî êîñî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè âûðàæåíû íå ðåçêî, ïëå÷è ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ïðÿìûì óãëîì ê íåé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ.

Ìûøöû õîðîøî ðàçâèòû, òîíóñ èõ íåìíîãî ñíèæåí.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ æàëîá íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ðîâíîå, ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 ðàç â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíêè ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàä ëåãêèìè ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíàÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ëèíèè Ñïðàâà Ñëåâà

Îêîëîãðóäíàÿ ïî âåðõíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 4 ðåáðà

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ïî íèæíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 6 ðåáðà

Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 7 ðåáðî 7 ðåáðî

Ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 8 ðåáðî 8 ðåáðî

Çàäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 9 ðåáðî 9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ 10 ðåáðî 10 ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ íà óðîâíå îòðîñòêà îñòèñòîãî 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ãðàíèöû Ïðàâîå ëåãêîå Ëåâîå ëåãêîå

Ñïåðåäè íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:

Íà âäîõå 2ñì

Íà âûäîõå 2ñì

Ïîëÿ êðåíèãà:

Ñïðàâà 5ñì

Ñëåâà 6 ñì

Àñêóëüòàöèÿ

Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîá ñî ñòîðîíû ÑÑÑ íåò

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé íåò. Ïóëüñàöèÿ ñîííîé àðòåðèè. Íà ïîâåðõíîñòè êîæè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Îòåêîâ â íîãàõ íåò. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé àìïëèòóäû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêàëåííîé àðòåðèé.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ: 4 ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì. âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: Ëåâûé êðàé ãðóäèíû

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì ñìåùåíà êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ: 4 ðåáðî, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå

ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ïèùåâàðèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æèâîòà îòñóòñòâóåò. Íà êîæå æèâîòà ðèñóíêîâ íåò.

Îñìîòð ðòà. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñûïü è ÿçâû îòñóòñòâóþò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí íåæíûì áåëûì íàëåòîì,

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ìî÷åâûäåëèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå îòå÷íîñòè ëèöà, âåê íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê âûÿâèòü ïðèïóõëîñòè íå óäàëîñü.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèîííî ïî÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèé îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàâíîìåðíî ðàñïîëîæåíà íà âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà

Status localis

Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí.

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis morbi. Ñî ñëîâ áîëüíîãî 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîð. Áîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà.

Íà îñíîâàíèè ýïèä. àíàìíåçà. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Íà îñíîâàíèè Status praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî ïàññèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè Status Localis. Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí. Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Ðåàêöèè íà ñâåò îæèâëåíû. Îïòè÷åñêèå ñðåäû áåç èçìåíåíèé. Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà îêðóãëîé ôîðìû, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Â çàäíåì ïîëþñå ãëàçà îâàë æåëòîâàòîãî îòòåêà — æåëòîå ïÿòíî. Ðåôëåêñû +

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã.

NormÏîêàçàòåëè

Ãåìîãëîáèí120-140 ã/ë80 ã/ë

Ýðèòðîöèòû3,9-4,7*1012/ë2,4*1012/ëèòð

ÖÏ0,85-1,0 1,0

Ëåéêîöèòû4,0-9,0*109/ë8,8*109/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå1-6%2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 47-72%70%

Ëèìôîöèòû10-37%27%

Ìîíîöèòû3-11%1%

Àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã.NormÏîêàçàòåëè

Êîëè÷åñòâî20,0 ìë

Öâåò ñîëîì. æåëò. ñâåò-æåëò., ïðîçðà÷í.

Áåëîê absabs

Ãëþêîçà absabs

Ëåéêîöèòû1-33-4

Ïëîñêèé ýïèòåëèéåäèíèöû5-6

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã.

— áåç îñîáåííîñòåé

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå: íà ðåíòãåíîãðàììå èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Ýõîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 07/XI — 05ã.

Èç ðåçóëüòàòîâ ýõîãðàôèè:

Ïå÷åíü. Ðàçìåðû ïå÷åíè â íîðìå. Åñòü ïðèçíàêè óïëîòíåíèÿ ïå÷åíè

Æåë÷íûé ïóçûðü. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò

Ïî÷êè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò è ìî÷åêèñëûé äèàòåç (ñîëè äî 3 ìì). Ïåñîê ñ äâóõ ñòîðîí. Ïèëîýõîýêòàçèÿ ñëåâà.

Ñåëåçåíêà. Â íîðìå 9,2 íà 4,4 ñì.

Ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïóñòîé.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

àíàìíåç äèàãíîç ñîòðÿñåíèå ìîçã

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí.

Íà îñíîâàíèè Status praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05 ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ýòèîëîãè÷åñêîãî, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëå÷åíèå

1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

2. Õîëîä íà ãîëîâó

3. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

3. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

5. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

6. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

7. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

8. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Îáîñíîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ íàçíà÷åíèé:

Ñ öåëüþ äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

3. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ è ïðîôèëàêòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïíåâìîíèè:

1. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

2. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

1. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

2. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Äíåâíèê

7.11-05 ã

Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó.

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü — íèæíèé êðàé îñòðûé, ðîâíûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äèóðåç è ñòóë ñòàáèëüíûå

Ýïèêðèç

Õõõ õõõ õõõ 1944 ã.ð. ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ñêîðîé ïîìîùè 3.11.05 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, øóì â óøàõ.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó îíà ìûëà îêíî, çàêðóæèëàñü ãîëîâà, óïàëà ñî ñòóëà, óäàðèëàñü ãîëîâîé è ñïèíîé, ïîòåðÿëà ñîçíàíèå íà êîðîòêîå âðåìÿ. Ñ âûøåóêàçàííûìè æàëîáàìè áûëà äîñòàâëåíà íà ñêîðîé ïîìîùè â 17 áîëüíèöó è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîæà áëåäíàÿ. Ìû?