Варикозная болезнь нижних конечностей национальное руководство

Определение
Что же такое «варикозная болезнь нижних конечностей»? Долгие годы параллельно существовал ряд синонимов для данной нозологической единицы, и до сих пор и в ежедневой лечебной работе, и в ме­дицинской литературе, и в различных руководствах мы можем встретить термины «варикозное расширение вен нижних конечностей», «варикоз нижних конечностей», некоторые специалисты здравоохранения не совсем грамотно используют даже термин «хронический тромбофлебит» и т.д. На сегодняшний день общепринятыми и совершенно равнозначными яв­ляются два термина: варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) и варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК).
Уже исходя из определения, довольно явственно видно, что ведущим клиническим проявлением является варикозный синдром (наличие извитых и расширенных подкожных вен). Однако не следует забывать, что варикозный синдром может сопутствовать и другим хроническим заболеваниям системы нижней полой вены (посттромбофлебитическая болезнь, ангиодис­плазии). О вопросах дифференциальной диагностики более подробно будет сказано ниже.
Ориентируясь на современные тенденции в мировом здравоохранении, на новейшие представления об этиологии и патогенезе, группой ведущих отечественных флебологов было разработано емкое определение. «Варикозная болезнь вен нижних конечностей – поли­этиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН)» [1,3]. Таким образом, варикозный синдром при ВБНК является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.
Классификация
На Совещании экспертов, состоявшемся в июне 2000 года в Москве, были приняты «Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей». Исходя из этих cтандартов в нашей стране на сегодняшний день действует следующая классификация, имеющая ярко выраженную тактическую направленность [1].
Формы варикозной болезни:
1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса;
2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Классификация хронической венозной недостаточности [Савельев В.С., 2001]:
Степень Симптомы
0 Отсутствуют
I Синдром «тяжелых ног», преходящий отек
II Стойкий отек, гипер–гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)
Осложнения: Кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса)
На основе данной классификации врач–флеболог может четко определить лечебно–диагностическую тактику у каждого конкретного больного, что, несомненно, является огромным подспорьем в лечебной работе и позволяет оптимизировать и стандартизировать подходы к ведению подобных пациентов. При этом необходимо отметить, что четвертая форма ВБНК (с рефлюксом по глубоким венам) встречается не так часто, как это предполагалось ранее. Роль этого рефлюкса в патогенезе варикозной болезни многими авторами считается преувеличенной, а методы хирургической коррекции (экстравазальные спирали и т.д.) не совсем оправдали возлагавшихся на них надежд.
На Совещании также было принято решение о введении в отечественную практику Международной классификации СЕАР (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology). Однако данная классификация большинством авторов признается довольно громоздкой и не совсем удобной в рутинном применении, особенно в амбулаторном звене. Ее использование в большей степени оправдано в клинических исследованиях и другой научной деятельности, когда есть необходимость провести анализ большого массива данных на крупной выборке популяции больных.
Диагностика
На основании каких жалоб клиницист может заподозрить ВБНК?
Первая форма варикозной болезни (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) сопровождается прежде всего жалобами на косметический дефект. В большинстве случаев, когда диагноз очевиден и при осмотре нет явных указаний на наличие более серьезной сосудистой патологии, эта группа пациентов должна направляться в специализированные учреждения для проведения вмешательств из области эстетической флебологии (компрессионная склеротерапия, лазерная и радиочастотная флебооблитерация, диатермокоагуляция и т.д.). При необходимости, если у специалиста–флеболога возникают сомнения, в этих учреждениях больным проводится дообследование (ультразвуковое ангиосканирование и др.).
Вместе с тем, к огромному сожалению, большая часть пациентов, особенно в системе муниципального здравоохранения, впервые обращаются к врачу, уже имея признаки венозной недостаточности. В первую очередь это отеки, чувство тяжести и распирания в икроножных мышцах и наличие варикоз­но–изме­ненных подкожных вен. Для ХВН характерно снижение выраженности или даже полное исчезновение симптомов при ходьбе и движениях в голеностопном суставе и, напротив, нарастание жалоб при статических нагрузках.
Инструментальная диагностика
На сегодняшний день ведушая роль, несомненно, принадлежит ультразвуковым методам.
Основные задачи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ):
• оценка проходимости сосуда,
• определение лодыжечно–плечевого индекса,
• оценка состояния клапанного аппарата вен.
Однако нельзя забывать, что УЗДГ является не более чем скрининговым методом и позволяет только заподозрить наличие какой–либо сосудистой патологии.
Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока (УЗАС, синонимы – дуплексное или триплексное сканирование). Как правило, при исследовании сосудистого русла конечностей применяют линейные датчики с частотой 5–12 МГц [4].
Какая информация важна для хирурга?
Во–первых, проходимость глубоких и поверхностных вен. Необходимо на 100% исключить как венозный тромбоз, так и посттромбофлебитическую болезнь.
Во–вторых, наличие, локализация и выраженность патологических вено–венозных сбросов.
От этой информации напрямую зависит хирургическая тактика. При отсутствии выраженных рефлюксов можно ограничиться склеротерапией и/или минифлеб­эктомией. При выялении явной клапанной недостаточности сафено–феморального, сафено–поплитеального соустья и перфорантных вен, несомненно, показано оперативное лечение.
Лечение
Практический интерес прдставляет разработанный в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спа­соку­коцкого алгоритм лечения ХВН (рис. 1) [2].
Консервативное лечение
Основными средствами в арсенале флеболога являются препараты из группы венотоников. Наиболь­ший эффект дают оральные формы (табл. 1). Как правило, препараты назначаются длительными курсами (1,5–2 месяца) два раза в год [3].
Топические средства имеют вспомогательное значение. Выделяют несколько групп топических средств (гепаринсодержащие, на основе веноактивных препаратов, нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды и т.д.).
При неосложненных формах ВБНК наибольший эффект дают топические средства на основе веноактивных препаратов (табл. 2). Наряду с некоторым отвлекающим действием, они могут выступать и как вено– и капилляропротекторы в отношении внутрикожных и подкожных сосудов [3]. Одними из наиболее безопасных топических веноактивных средств являются производные эсцина (Венитан). Капи­л­ляропротективное и флеботонизирующее действие позволяет уменьшить выраженность таких неприятных симптомов венозной недостаточности как тяжесть в ногах, судороги в икроножных мышцах. Комплексное применение Венитана в сочетании с оральными формами флеботоников и компрессионной терапией способствует уменьшению отеков.
Компрессионная терапия является, пожалуй, самым важным звеном консервативного лечения. Она достоверно позволяет улучшить деятельность мышечно–ве­нозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тя­жесть и распирающие боли в ногах.
Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа (табл. 2) [3].
Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких, как склеротерапия. При этом и врач, и больной должны твердо понимать, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вред здоровью.
При наличии начальных проявлений ХВН (синдром тяжелых ног, периодические отеки) у больных с 1–й формой ВБНК также необходимо назначать курсы пероральных и топических венотоников и обязательно компрессионную терапию.
Хирургическое лечение
Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни, а именно – патологических вено–венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено–поплитеального соустий.
С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами ушли в прошлое [1].
Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т.н. «бикини–доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини–флеб­эктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах ВБНК вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [3].
Врачу любого звена необходимо понимать, что лечение ВБНК должно быть непрерывным и комплексным. Крайне важна преемственность. Не­пра­вильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хрони­че­ские заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.