Варикозное расширение вен пищевода история болезни

ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Министерство здравоохранения России
Кафедра хирургии детского возраста

История болезни Варова Никиты Андреевича
Диагноз: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., Осложнение основного диагноза: Кровотечение из Варикозно расширенных вен пищевода.

Выполнил студент 6 курса, лечебного факультета, 622 гр. Зуев Е.В. Зав.КафедройВедущий преподаватель

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1) Фамилия, имя, отчество: Варов Никита Андреевич 2) Возраст, дата рождения: 12 лет (27.02.2001г. Рождения) 3) Домашний адрес: пр. д Заболотово 4) Профессия, должность и место работы родителей: Мать: Варова Татьяна Петровна 42 года, Учитель МОУ СОШ д Заболотово. 5) Дата поступления: 15.09.2013 02.40 ночи 6) В стационар направлен: с Большесосновской ЦРБ 7) Диагнознаправившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение, неустановленной локализации. 8) Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода. 9) Клинический диагноз: Основной: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., Осложнение основного диагноза: Кровотечение из Варикозно расширенных вен пищевода. Сопутствующие заболевания: Поликистозпечени и почек, цирроз печени, синдром портальной гипертензии, Аневризмы сосудов головного мозга, постгеморрагическая анемия 2 ст, тромбоцитопения. НАЧАЛО КУРАЦИИ 24.09.2013 ОКОНЧАНИЕ КУРАЦИИ 27.09.2013

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ На момент курации, больной предьявляет жалобы на общую слабость, бессоницу по ночам, головные боли, периодически возникающие боли в животе, давящего характера,самостоятельно проходящие. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕАНИЯ В 8 месячном возрасте был поставлен диагноз Поликистоз печени и почек, в 2010 году поставлен диагноз : Вторичный цирроз печени, субкомпенсированного течения, синдром портальной гипертензии, Варикоз расширенных вен пищевода, гиперспленизм. С 2007 года происходили рецидивы кровотечений из расширенных вен пищевода. Первое в 2007 году, далее в 2009 и дважды в 2010 году ( послечего больной был полностью обследован ) в 2010 году выставлен диагноз: Множественные аневризмы сосудов головного мозга, анвризма разветвления основной артерии, аневризма субклиновидного сегмента правой ВСА. Первое кровотечение в 2013 году произошло в июле. 15 сентября 2013 года произошло повторное кровотечение. У больного наблюдался жидкий стул с примесями крови ( около 9 раз по 200 мл), один разнаблюдалась рвота с алой кровью. Повышение температуры до 39.6 градусов. Больной был госпитализирован в центральную районную больницу , Там кровотечение не смогли остановить. Больной был доставлен на машине ЦРБ в ГДКБ №15 в тяжелом состоянии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Варов Никита Андреевич, родился 27.02.2010 от третье беременности, рос и развивался согласно возрасту, травм не было, , было 6 переливаний крови, Питаетсянормально, материально бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания : ОРВИ, Туберкулез, гепатит, ВИЧ инфекцию — отрицает. Профилактические прививки проводились по возрасту Аллергических заболеваний у родственников не выявлено. На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

ОБЬЕКТИВНЫЙ ОСМОТРБОЛЬНОГО Внешний осмотр Кожные покровы бледной окраски, высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой — 6 мм, над остью подвздошной кости — 7 мм, над трицепсом — 9 мм, над бицепсом — 4 мм.Сумма толщины 4 кожных складок — 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют. Лимфатическая система: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации. Небные…

Источник

Брегель А. И., заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии

Алексеев А.А., врач-эндоскопист

Хантаков А.М., врач-эндоскопист

Мутин Н.А., врач-эндоскопист

ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница No 1»

Иркутский государственный медицинский университет

г. Иркутск

Очень тяжелую группу составляют больные с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Тяжесть их состояния определяется сочетанием печеночной недостаточности, развивающейся на фоне декомпенсированного цирроза печени или тяжело протекающего хронического гепатита, портальной гипертензии и острой постгеморрагической анемии. При этом анемия является фактором, отягчающим течение цирроза печени и способствующим развитию острой печеночной недостаточности. Таким образом, возникающая геморрагия способствует возникновению «порочного круга» и часто приводит к необратимым процессам.

За четыре года мы располагаем опытом эндоскопической диагностики варикозного расширения подслизистых вен пищевода и желудка у 923 больных, что составило 1,7 % от 54310 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), проведенных за этот период времени. Кровотечение диагностировано у 264 (28.60 %) из 923 больных. У 251 больного были проанализированы истории болезни и у 13 — только протоколы эндоскопических исследований. Мужчин было 146 (55,30 %), женщин — 118 (44,70 %). По возрасту больные распределились следующим образом. До 30 лет было 12 (4,55%) больных, 30–39 лет — 40 (15,15%) больных, 40–49 лет — 49 (18,56 %) больных, 50–59 лет — 97 (36,74 %) больных, 60-69-30 (11,36 %), 70-79-33 (12,50 %) и старше 80 лет было 3 (1,14 %) больных. Средний возраст составил 52,7 лет.

Длительность кровотечения до поступления в клинику составила до 2 часов — у 23 (9,16 %) больных, 2–6 часов — у 70 (27,89 %), 6–12 часов — у 42 (16,73 %), 12–24 часа — у 52 (20,72%), более 24 часов — у 54 (21,51%) и у 10 (3,98%) больных установить длительность кровотечения не удалось.

Существенное значение в своевременной диагностике причины кровотечения и определении лечебной тактики имеют сроки проведения ЭГДС. В первый час с момента поступления в клинику эзофагогастроскопия проведена у 110 (43,82%) больных, через 1–2 часа — у 85 (33,86%), через 2–3 часа — у 29 (11,55%), через 3–6 часов — у 7 (2,79%) и в более поздние сроки — у 20 (7,46 %) больных.

При направлении на эндоскопию диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен был выставлен только у 27,63 % больных, 20,39 % больных были направлены с циррозом печени. У остальных 49,34 % больных предполагался либо синдромальный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения, либо ошибочный диагноз.

При эзофагогастроскопии варикозно-расширенные вены пролабировали в просвет пищевода и кардиального отдела желудка, деформируя просвет органов. Слизистая над расширенными венами была истончена, примерно у половины больных отмечены отёк и гиперемия. Розетка кардии была плотно сомкнута за счёт варикозных улов. Проведение исследования у таких больных требовало особой осторожности из-за реальной угрозы травмы стенки эктазированных вен и слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы.

Локализация варикозно-расширенных вен тесно связана со степенью портальной гипертензии и длительностью заболевания. Наиболее выраженное расширение подслизистых вен имело месту в области кардиального жома и нижней трети пищевода, постепенно уменьшаясь в проксимальном направлении. Наряду с пищеводом у 21 (7,96%) больных вари-козно-расширенные вены располагались и в проксимальном отделе желудка.

У подавляющего большинства больных был диагностирован магистральный тип расширения вен. Первая степень расширения вен диагностирована только у 6 (3,05 %) больных. Вторая степень расширения вен имела место у 86 (43,65 %) больных и третья степень — у 172 (65,15 %) больных.

У 43 (16,29 %) больных на момент исследования кровотечение остановилось. У 221 (83,71 %) больного кровотечение при эндоскопии продолжалось и было оценено у 88 (33,33 %) больных как малой интенсивности, у 14 (5,30 %) — средней интенсивности и у 119 (45,08 %) больных носило профузный характер.

Причиной портальной гипертензии с варикозным расширением подслизистых вен, осложнённым кровотечением у 238 (94,82 %) больных явился цирроз печени различного генеза.

При кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода латексные кольца во время эндоскопии были наложены 17 больным. У 15 больных лечебную манипуляцию выполняли при продолжающемся кровотечении с целью гемостаза и у 2 больных — при остановившемся кровотечении для снижения вероятности его рецидива. У 5 больных кровотечение имело профузный характер, у 2 — было расценено как умеренное и у 8 больных — как диффузное.

Остановка кровотечения при наложении латексных колец достигнута у всех 15 (100%) больных. Рецидив кровотечения после наложения колец возник у 5 (29,4%) больных. У 3 больных после успешного повторного гемостаза возник второй рецидив кровотечения.

Всего в последующем у 71 (28,29%) больных возникли от 1 до 4 рецидивов кровотечения.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен сопровождается высокой летальностью, которая составила 34,26 % и была выше в группе больных с рецидивирующим кровотечением (52,11%).

Таким образом, до проведения эндоскопии истинную причину кровотечения удается установить только у 50,66 % больных У остальных 78 (49,34 %) больных предполагался либо синдромальный, либо ошибочный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения.

Основной причиной портальной гипертензии (в 94,82 %) является цирроз печени различного генеза.

Рецидив кровотечения за время пребывания в стационаре возникает у 28,29 % больных. Летальность составляет 34,26 %, а при рецидиве кровотечения достигает 52,11%.

Наложение латексных колец при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода является эффективным методом временного гемостаза, но не предупреждает развития рецидива кровотечения.

Проблема лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода требует комплексного подхода, существенную роль в котором играет диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия.

Источник

Статья опубликована в №33 (май) 2016
Разделы: Медицина
Размещена 20.05.2016. Последняя правка: 26.05.2016.
Просмотров — 3354

Соколов Андрей Владимирович

—

Ижевская государственная медицинская академия

студент

Абрамова Анна Анатольевна, студентка Ижевской государственной медицинской академии. Научный руководитель: Стяжкина Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии

Аннотация:

Данная статья посвящена выявлению соотношения цирроза печени по причинам возникновения, количеству, гендерному признаку и частоте встречаемости варикозно-расширенных вен пищевода с кровотечениями из них. Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни у пациентов поступивших в РКБ№1 города Ижевска за 2015 год с данным диагнозом цирроз печени. Выявлена взаимосвязь в процентном отношении с полом, возрастом, причиной заболевания, а так же частота встречаемости варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них.

Abstract:

This article focuses on the identification of the relation of cirrhosis for reasons of origin, number, gender and the incidence of esophageal varicose veins bleeding from them. A retrospective analysis of 30 medical records of patients admitted to the city of Izhevsk RKB№1 for 2015 with the diagnosis of cirrhosis of the liver. The correlation with the percentage of sex, age, cause of the disease, as well as the incidence of esophageal varices and bleeding from them.

Ключевые слова:

цирроз печени; варикозное расширение вен пищевода; кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Keywords:

cirrhosis; esophageal varices; bleeding from varicose veins of the esophagus.

УДК 617-089

Введение: Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоникиоргана и развитием той или иной степени недостаточности функции печени и портальной гипертензии.

Словосочетание цирроз печени (от греч. kirrhos — рыжий) внедрил Лаэннек Рене в тысяча восемьсот девятнадцатом году, после того, как описал плотную неровную рыжую печень у больного злоупотребляющим алкоголь. Цирроз печени — невозвратимая болезнь с образованием по всей поверхности печени плотных узлов, оцепленные соединительнотканными перегородками.

Следствием является преобразование структуры органа(долек и балок), васкулярной и лимфатической систем с появлением дополнительных внутри- и внепечёночных соединений, желчевыводящей системы.

Цирроз печени занимает второе место(уступая лишь опухолям) среди причин летальности от заболеваний желудочно-кишечного тракта . Распространенность составляет 2-3% (по данным аутопсий).

В течение заболевания важнейшее значение уделяют развитию синдрома портальной гипертензии. Она является адаптационным проявлением в начале заболевания, прогрессирование данного синдрома играет роль ведущего патогенетического клинического фактора. Портальная гипертензия- это патологическое повышение кровяного давления в системе воротной вены , при котором градиент давления между воротным и нижним полыми венами превышает верхнюю границу нормы в 5 мм.рт.ст.Наиболее важным в клинике портальной гипертензии является образование портосистемных коллатералей. Коллатерали образуются в областях, где существуют анатомические соустья между портальным и системными кровотоками. В результате образуются варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Однажды возникшие варикозные узлы постепенно увеличиваются в размерах, от мелких к крупным, до их разрыва с развитием кровотечения. При длительном наблюдении за такими больными, пищеводные вены расширяются у большей части из них. Риск кровотечения возникает в результате увеличения кровяного давления в воротной вене , размера расширенных вен и прогрессирующем истончении их стенок. Данные параметры определяются степенью напряжения стенок расширенных вен. Разрыв стенки и кровотечение возникают тогда, когда напряжение на стенку превышает ее эластическое сопротивление. Размеры варикозных узлов, определенные эндоскопически, являются наиболее широко используемым показателем риска развития первого варикозного кровотечения. У больных со средними и крупными варикозными узлами имеется высокий риск кровотечений, для уменьшения которого требуется специальное лечение. Почти такой же риск наблюдается и у больных с мелкими варикозными узлами с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлду- Пью).Из вышесказанного следует необходимость выявлять и анализировать случаи кровотечений у данной категории больных с дальнейшей разработкой более эффективных методов профилактики и лечения пациентов с данной патологией.

Актуальность исследования:
В последние годы все больше больных с циррозом печени, связано это в первую очередь с ростом заболеваемости гепатитом С, ростом наркомании и алкоголизацией населения. У больных с циррозом печени постепенно развивается портальная гипертензия и ее осложнения. Самым грозным и частым осложнением этого заболевания является кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Актуальность этой проблемы определяется тем, что летальность при этом более 40%, являясь причиной половины всех смертей больных циррозом печени. Это одна из основных проблем как современной медицины, так и экономики в целом в этой области.

Цель: оценить частоту встречаемости кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода у больных с циррозом печени поступивших в стационар Первой республиканской клинической больницы города Ижевска за 2015 год.

Задачи: выявить соотношение цирроза печени по причинам возникновения, количеству, гендерному признаку, частоту встречаемости варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них.

Материал и методы: проведено ретроспективное исследованиевсех пациентов поступивших в хирургическое отделение 1РКБ г.Ижевска за 2015 год с циррозом печени. Проведен анализ 30 историй болезни с данным диагнозом за данный год. Длительность заболевания, тяжесть течения и причина поступления пациентов не учитывалась и была различна. При поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, зуд кожи, одышку, иктеричность кожных покровов. Обработка полученных данных была проведена в программе Microsoft Office Excel 2007.

Результат: после проведенного анализа были получены следующие результаты:

1. Анализ выявил, что число цирроза печени по гендерному признаку составило: мужчины- 19 (63,3 %), женщины- 11(36,7%).

2. Средний возраст мужчин с циррозом печени в ходе исследования составил 45 лет,а женщин – 53 года.

3. Цирроз печени формируется преимущественно из-за вирусного гепатита С. Гепатит C одна из наиболее актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. В ходе исследования выяснилось, что причинами цирроза печени являются вирусные гепатиты В и С-16 (53,3 %)(из них вирусный гепатит С- 10 (62,5%), вирусный гепатит В и С- 3 (18,75%), вирусный гепатит С и В- 3 (18,75%)), алиментарная- 8 (26,7%), смешанные( алиментарная, вирус гепатита С и В)- 5 (16,7%) , первичный билиарный цирроз -1(3,3%).

4. Варикозное расширение вен пищевода , как проявление портальной гипертензии у 16 (53,3%) пациентов поступивших в 1РКБ г.Ижевска за 2015 год.

5. Кровотечение при разрыве вен пищевода является грозным осложнением портальной гипертензии и одной из самых первых причин смерти. Частота возникновения данного осложнения составляет3 пациента (10 %) из всех исследуемых больных.

Вывод: Наиболее часто цирроз печени возникает у больных с вирусными гепатитами В и С, при этом почти в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет. Варикозное расширение вен пищевода встречается больше чем у половины исследуемых. Кровотечения непосредственно из варикозно расширенных вен пищевода выявлено у 3 пациентов. Причиной кровотечений при циррозе печени, в первую очередь из-за варикозно расширенных вен пищевода и желудка, является разрыв варикозов из-за характерных для цирроза гемодинамических нарушений и портальной гипертензии.

В связи с этим в профилактике в первую очередь надо учесть то, что больные с циррозом печени должны проходить периодические обследование и лечение, которые купируют развитие осложнений.

Библиографический список:

1. Стяжкина С.Н., Климентов М.Н., Проничев В.В., Ситников В.А., Кузнецов И.С., Санников П.Г., Коробейников В.И., Леднева А.В. Желудочно-кишечные кровотечения (учебное пособие) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2012. – № 9. – С. 38-39.

2. Стяжкина С. Н., Ситников В. В., Проничев В. В. Трудные и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практик // Сборник научно-практических трудов.–2015– выпуск 8. – С. 113-115.

3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. (ред.) Гасроэнтерология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2012. – 480 с. – (Национальное руководство).

4. Стяжкина С.Н. Роль коморбидной патологии в хирургии / С.Н. Стяжкина, К.В. Журавлев, А.В. Леднева, В.В. Ларин, М.Н. Климентов, Т.Е. Чернышова// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. – №8. – С. 27–29.

5. Стяжкина С.Н. Роль коморбидной патологии в хирургии / С.Н. Стяжкина, К.В. Журавлев, А.В. Леднева, В.В. Ларин, М.Н. Климентов, Т.Е. Чернышова // Фундаментальные исследования. – 2011. – №7. – С. 138–140.

Рецензии:

22.05.2016, 7:16 Шевела Татьяна Леонидовна
Рецензия: Обследование и диспансерное наблюдение пациентов с циррозом печени имеет важное значение. Автор в своей статье уделяет внимание данному вопросу. Структура статьи требует корректировки. В разделе «Ведение и актуальность исследования» подробно описано академическое определение и этиологические факторы заболевания и его патогенез. необходимо указать актуальность исследования.
Статья может быть опубликована после доработки.

24.05.2016 18:18 Ответ на рецензию автора Соколов Андрей Владимирович:

Благодарю за рецензию. Действительно, упустил из внимания. Исправим в ближайшее время.

Комментарии пользователей:

Оставить комментарий

Источник