Ведение беременности и родов при гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение
и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие
ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело,
плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.
При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение
периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка
натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление
проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При
гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный
кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели
плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки
нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением
гипертонической болезни.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное
течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.
Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической
болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление
возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной
в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической
болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и
акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может
быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности
сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием
для прерывания беременности.
Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на
сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении
проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии.
Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до
предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I
период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся
гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания
гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До
управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы
и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение
акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры
для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл
метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически
осуществляют профилактику гипоксии плода.
Подробнее о беременности при гипертонической болезни см.
здесь.
Дополнительная информация:
- Лечение гипертонической болезни при беременности
- Профилактика осложнений беременности и родов при гипертонической болезни
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Беременность при артериальной гипертензии не противопоказана, даже если женщина постоянно принимает лекарственные средства для поддержания нормального уровня АД. Но необходимо учитывать, что ряд лекарств небезопасны в период гестации, поэтому должны быть заменены на этапе подготовки к беременности.
В случае хорошего контроля артериального давления прогноз по вынашиванию беременности благоприятный.
Какие обследования проходит беременная с гипертензией
Для женщин с артериальной гипертензией базовый протокол обследования не отличается от стандартного. Дополнительными и обязательными являются проведение консультации у кардиолога и суточное мониторирование артериального давления.
Риски, которые несет беременность при повышенном АД
При стойком повышении артериального давления до наступления беременности – ставится диагноз артериальной гипертензии.
Бывают ситуации, когда до беременности у пациентки никогда не возникало проблем с АД, но во время вынашивания давление начинает подниматься. Повышение артериального давления до 20 недели беременности свидетельствует о развитии гестационной гипертензии. А в случае выявления повышенных цифр артериального давления после 20 недель беременности – необходимо проводить дополнительные тесты для исключения преэклампсии.
Артериальная гипертензия, существующая до наступления беременности или впервые проявившаяся на фоне беременности, является фактором риска развития преэклампсии и преждевременных родов. В связи с этим, для беременных с установленным диагнозом, рекомендовано дополнительное проведение профилактических мероприятий.
Вне зависимости от сроков возникновения, для нормализации артериального давления используют безопасные и разрешенные препараты.
Роды
Артериальная гипертензия не является прямым показанием к проведению кесарева сечения. При отсутствии осложнений пациентка с повышенным АД может рожать через естественные родовые пути, при обязательном контроле давления и с применением эпидуральной анестезии.
Если развиваются акушерские осложнения и артериальное давление не поддается или плохо поддается коррекции, в интересах здоровья пациентки проводится кесарево сечение.
Особое внимание
Основным критерием артериальной гипертензии является повышение цифр АД до 14085 мм рт ст. Однако во время беременности в норме артериальное давление снижается и уже при цифрах от 13085 м рт. ст. можно ожидать развития гипертензии.
Для беременной очень важно проводить самоконтроль АД в ситуациях ухудшения самочувствия: при появлении головных болей, тошноты, снижении остроты зрения, головокружения и т.д. При любых отклонениях от нормы необходимо обратиться к лечащему врачу.
Общие рекомендации
Эффективность медицинской помощи во многом зависит от ее своевременности.
Если женщина страдает артериальной гипертензией и планирует беременность, она должна до зачатия обратиться к врачу для определения возможности и безопасности наступления беременности. На этапе прегравидарной подготовки доктор составит индивидуальный план обследования, предложит профилактические мероприятия, подберет безопасный антигипертензивный препарат и даст советы по нормализации образа жизни и питания.
Преимущества обращения в ЕМС
- Международная команда врачей. Акушеры-гинекологи, работавшие в лучших перинатальных центрах Европы, США и Израиля.
- Специалисты с 20-30-летним стажем.
- Ведение беременности и роды любой сложности.
- Комфорт и удовольствие от пребывания.
Источник
Артериальная гипертензия (АГ) — состояние, для которого характерно повышение уровня артериального давления (АД). Если при измерении артериального давления уровень величины систолического («верхнего») давления превышает 140 мм рт.ст., а диастолического («нижнего») — 90 мм.рт.ст. – данные показатели являются соответствующими критериям артериальной гипертензии, определяют необходимость тщательного динамического врачебного наблюдения за будущей мамой.
Дебют повышения артериального давления может проявиться до зачатия, либо в первой половине вынашивания – до 20-й недели, такое состояние называют хронической артериальной гипертензией (ХАГ). АД может впервые повыситься во второй половине беременности (после 20 недель), такое состояние называют гестационной артериальной гипертензией (ГАГ). Однако в данный период вынашивания возможно развитие еще более грозного осложнения, характерного только для беременности, когда к повышенному давлению присоединяется протеинурия — это преэклампсия и эклампсия.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Причины развития различных видов гипертензии и преэклампсии многообразны, к сожалению, в полной мере до сих пор не определены. Преэклампсия — предмет особого изучения акушеров всего мира. Однако можно выделить ряд факторов риска:
- наследственные (возможно у родственников женского пола были тяжелые роды с повышением АД, массивным кровотечением, или был диагностирован гестоз);
- наличие преэклампсии в прошлой беременности и родах.
Установленный диагноз ХАГ является фактором риска развития преэклампии. Тяжелая экстрагенитальная патология, особенно заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, также могут быть пусковыми факторами для развития гипертензивных расстройств у беременных.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
При хронической и гестационной артериальной гипертензии главным симптомом является повышение систолического артериального давления — более 140 мм рт. ст. и/или диастолического — более 90 мм рт. ст. Очень важно то — как женщина измеряет артериальное давление, существуют простые, при этом крайне важные правила, которые необходимо соблюдать:
1) положение сидя, комфортная поза, рука должна находиться на столе/любой твердой горизонтальной поверхности, на уровне сердца. Нижний край манжеты необходимо расположить на 2 сантиметра выше сгиба локтя. Манжетный размер в соответствии с размером руки;
2) артериальное давление целесообразно измерять в спокойном состоянии, 2 раза, с перерывом между измерениями не менее 60 секунд, при разнице в показателях +/- 5 мм рт. ст. нужно сделать еще одно измерение и усреднить два последних показателя;
3) артериальное давление необходимо измерять и на правой руке, и не левой, если они разнятся, ориентироваться стоит на более высокие показатели;
4) при диагностированном сахарном диабете артериальное давление измеряется, когда женщина сидит или лежит. Артериальная гипертензия в период вынашивания может быть диагностирована в результате, как минимум, двух повышенных результатов проведенных измерений.
ВАЖНО: в норме, у здорового человека артериальное давление не повышается выше 140/90мм рт.ст, даже на фоне стресса, усталости, переутомления. Если у вас были эпизоды повышения выше указанных цифр, на фоне указанных состояний, это является достаточным для постановки хронической артериальной гипертензии. Эпизоды повышения давления могут быть в ночные часы, когда пациенты спят и не чувствуют его, также повышенное артериальное давление не всегда сопровождается изменением самочувствия.
Для преэклампсии характерно, кроме повышения давления выше 140/90мм рт.ст, присоединение протеинурии (белка в моче). Золотой стандарт диагностики протеинурии — количественное определение белка в суточной порции. Граница нормы суточной протеинурии во время беременности — 0,3 г/л.
Часто возникают вопросы относительно отеков во время физиологической беременности, умеренные отеки присутствуют у 50-80% будущих мам. Отеки ног при беременности без АГ и протеинурии не являются показанием для госпитализации в стационар. Однако отеки, особенно генерализованные — всего тела, могут быть сопутствующим звеном гипертензивных расстройств.
ВАЖНО: даже если у пациентки нет установленного диагноза преэклампсии или другого гипертензивного расстройства, при появлении у беременной головной боли, боли в эпигастрии (по типу «тяжести» в желудке, изжоге), задержки мочи, необходимо срочно вызвать скорую помощь и, при возможности измерить, АД, так как указанные симптомы могут быть признаками ухудшения состояния и развития еще более грозного осложнения – эклампсии (судорожного припадка), которая может привести к смерти ребенка и беременной.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННОЙ: ДИАГНОСТИКА
Диагностика включает корректное измерение артериального давления, определение протеинурии в разовой порции мочи, взятой катетером (чтобы избежать попадания выделений из влагалища) и суточной протеинурии (моча в течении суток собирается в емкость и затем анализируется). Для выявления скрытых «подъемов» АД (во время сна, при отсутствии нарушений самочувствия) необходимо проведение особого исследования – СМАД (суточного мониторирования артериального давления). Также в диагностике особое значение имеют консультации смежных специалистов: офтальмологов (для оценки глазного дна, так как мелкие и нежные сосуды сетчатки, которые поражаются при АГ, говорят о длительности и тяжести процесса), неврологов и других.
При необходимости пациентке может быть предложена инвазивная пренатальная диагностика, например, амниоцентез — при предполагаемых врожденных пороках развития плода.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННОЙ: ЛЕЧЕНИЕ В ЦЕНТРЕ
Мы проводим динамический мониторинг состояния беременной, антигипертензивную – снижающую давление – терапию, в ряде случаев комплексную, когда для стабилизации АД необходимо принимать сразу несколько препаратов.
При ведении пациенток мы настаиваем на более частом посещении акушера-гинеколога, большем спектре назначаемых анализов. Все это необходимо для профилактики возможных осложнений, особенно преэклампсии и эклампсии.
Многолетний опыт междисциплинарного сотрудничества позволяет нам подбирать безопасную для матери и ребенка терапию и предотвращать трансформацию артериальной гипертензии в тяжелую форму, присоединение преэклампсии и сопутствующих ей серьезных осложнений беременности.
Источник
Роды могут наступить преждевременно. В I и особенно во II периодах родов даже нормально протекающего родового акта отмечается существенное повышение АД. Факт родов играет роль психоэмоционального стресса, усиливающегося болевым компонентом, присущим I и II периодам родов. С другой стороны роды являются тяжёлым физическим актом, требующим напряжения жизненно важных систем организма. В том случае, когда компенсаторные системы организма оказываются не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение. Более того, при сосудистой патологии возможны нарушения мозгового кровообращения.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое и стремительное течение и сопровождаются гипоксией плода.
В III периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами. Вероятно, снижение АД обусловлено также кровопотерей, происходящей в последовый период. Динамика изменения АД в послеродовый период может подтвердить или опровергнуть диагноз гипертонической болезни. В последнем случае отмечается не нормализация, а стабилизация АД на повышенных значениях.
ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
Сроки и методы родоразрешения определяются индивидуально. В большинстве случаев роды следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Показанием к кесареву сечению является: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, прогрессирующая гипоксия плода, т.е. состояния, угрожающие жизни матери и ребёнка.
В первом периоде родов должен проводиться постоянный контроль за цифрами АД. Патогенетически обусловлено проведение адекватного обезболивания родов (нейролептики, спазмолитики, анальгетики, эпидуральная анестезия), продолжение гипотензивной терапии, профилактика внутриутробной гипоксии плода. Из чисто акушерских мероприятий показана ранняя амниотомия. Во II периоде родов необходимо усилить контроль АД и широко использовать гипотензивные средства вплоть до управляемой гипотонии ганглиоблокаторами. В зависимости от состояния матери и плода для укорочения II периода родов необходимо произвести рассечение промежности или наложение акушерских щипцов. В 3 периоде родов проводят профилактику кровотечения. После рождения последа на область матки следует наложить пузырь со льдом, а для компенсации внутрибрюшного давления — груз. В послеродовый период продолжается лечение гипертонической болезни. Каких либо ограничений в режиме поведения и кормления ребёнка грудью, как правило, не требуется.
БЕРЕМЕННОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
Артериальная гипотония характеризуется снижением АД ≤100/60 мм рт.ст. (для женщин в возрасте до 25 лет) и ≤105/65 мм рт.ст. (в возрасте более 30 лет).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Первичная (эссенциальная) артериальная гипотония проявляется в двух вариантах:
● физиологическая гипотензия — конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД (не проявляется клинически);
● заболевание с типичной клинической симптоматикой (нейроциркуляторная астения).
Вторичная артериальная гипотония возникает при инфекционных заболеваниях, болезни Аддисона, язвенной болезни, гипотиреозе, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, при действии ряда лекарственных препаратов и др.
Если артериальная гипотония проявляется только снижением АД, её относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированной) стадии присоединяется субъективная симптоматика, снижается работоспособность. При декомпенсированной артериальной гипотонии отмечают появление вегетативных пароксизмов (резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты, схваткообразные боли в животе), гипотонических кризов, часто возникают обмороки, нарушается сон, появляется акроцианоз, утрачивается трудоспособность и снижается качество жизни пациенток.
В настоящее время отечественные исследователи придерживаются классификации гипотонии, разработанной Н.С. Молчановым (1962).
● Физиологическая.
● Патологическая.
◊ Острая.
◊ Хроническая:
-нейроциркуляторная;
-симптоматическая
Этиология и патогенез АГ до сих пор окончательно не ясны. Считают, что фактором, способствующим развитию артериальной гипотонией у беременных, выступает возникновение дополнительной маточно-плацентарной системы кровообращения. Плацента продуцирует гормоны, которые подавляют функцию гипофиза, в результате чего уменьшается выработка прессорных веществ, что и способствует возникновению артериальной гипотонии.
ПАТОГЕНЕЗ
Пониженное АД может быть результатом:
● уменьшения объёма ударного и минутного выброса сердца;
● снижения периферического сопротивления сосудов;
● дефицита ОЦК;
● уменьшения венозного возврата к сердцу.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Необходимо собрать сведения о наследственной отягощённости по сердечно-сосудистым заболеваниям в семье, проанализировать течение беременности и родов, особое внимание следует обратить на величину АД у матери во время беременности.
Лабораторные исследования
Результаты исследований при первичной артериальной гипотонии, как правило, не выходят за пределы нормы.
Проводят:
-клинический анализ крови;
-общий анализ мочи;
-анализ гормонов щитовидной железы.
Инструментальные исследования:
Суточное мониторирование артериального давления
Электрокардиография
Эхокардиография
Электроэнцефалография
Офтальмоскопия
УЗИ почек и надпочечников,
Осложнения беременности
Характерные осложнения артериальной гипотонии:
● ранний токсикоз (до 80%);
● угрожающий самопроизвольный выкидыш;
● ФПН (до 33%);
● гестоз (до 20–25%);
● преждевременные роды (до 20%).
В родах с частотой до 27% возникают аномалии родовой деятельности (как правило — гипотоническая дисфункция матки
ЛЕЧЕНИЕ
Первичная физиологическая (конституциональная) артериальная гипотония не требует проведения медикаментозной коррекции. При симптоматической артериальной гипотонии целесообразно проводить комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных методов коррекции.
Лечение вторичной артериальной гипотонии требует воздействия на заболевание, являющееся причиной её формирования.
Цели лечения
Нормализовать сосудистый тонус, снизить частоту осложнений беременности и родов.
Показания к госпитализации
— декомпенсированная форма артериальной гипотонии
— субкомпенсированная форма при возникновении осложнений беременности.
Немедикаментозное лечение
● Оптимизация режима (сон 9–10 ч/сут, ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2 ч).
● Утренняя гимнастика с последующими водными процедурами (контрастный и веерный душ).
● Адекватная физическая активность (плавание и комплекс общеукрепляющей гимнастики).
● При отсутствии противопоказаний — общий массаж, массаж воротниковой зоны, кистей рук и икроножных мышц, стоп.
● Диета с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов.
● Физио- и бальнеотерапия (электросон, водные процедуры — солёно-хвойные, шалфейные и минеральные ванны, душ Шарко, веерный и циркулярный душ).
● Иглорефлексотерапия.
● Ношение эластических чулок, бинтование нижних конечностей для нормализации венозного возврата при варикозной болезни.
Медикаментозное лечение
Большое распространение при лечении артериальной гипотонии получили растительные препараты, воздействующие на вегетативную нервную системы (пантокрин, экстракт элеутерококка, настойка лимонника, экстракт родиолы, настойка аралии, настойка заманихи). Их назначают вместе с растительными препаратами, обладающими
седативным эффектом (настой или отвар корня валерианы, пустырник). Положительный эффект даёт применение препаратов их корней аралии маньчжурской, кофеина (по 0,05–0,1 г 2–3 р/сут).
При головных болях анальгетики малоэффективны, в то время как при приёме кофеина и нахождение в горизонтальном положении болевой симптом быстро купируется. Целесообразно назначить препараты, воздействующие на реологические свойства крови (дипиридамол, малые дозы ацетилсалициловой кислоты) и состояние сосудистой стенки (аскорбиновая кислота+рутозид).
Для профилактики осложнений беременности назначают курс препаратов, обладающих метаболическим эффектом (инозин, калия и магния аспарагинат, актовегин). Для лечения кризов назначают эфедрин (0,5 мл 5% раствора подкожно), кофеин (1,0 мл 10% раствора внутримышечно).
Источник