Ведение истории болезни в ортопедической стоматологии

Ставропольский государственный медицинский университет

Кафедра_________________________________________________

Зав. Кафедрой____________________________________________

Руководитель группы______________________________________

Схема истории болезни

К00.01

Ф.И.О.____________________________________________________________

Клинический диагноз:

а) основное заболевание______________________________________________

___________________________________________________________________

б) осложнения основного заболевания__________________________________

в) сопутствующие заболевания________________________________________

г) общие заболевания________________________________________________

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________

Возраст________Пол____________Национальность______________________

Профессия_________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Дата посещения поликлиники_________________________________________

Куратор___________________________________________________________

Группа____________________________Курс____________________________

Время курации_____________________________________________________

Оценка за курацию больного_________________________________________

Анамнез.

Жалобы больного.

Указать причины, заставившие больного обратиться к врачу:

а) функциональная недостаточность – затруднённое пережёвывание пищи из-за отсутствия всех зубов;

б)жалобы, связанные с ношением протеза: плохая фиксация протеза. ,перелом протеза, боли при пользовании протезами ит.д.;

в)эстетическая недостаточность: нарушение акта речи вследствие отсутствия зубов или пользования неправильно изготовленными протезами и т.д.

История жизни больного.

Указать место рождения. Каким по счёту родился. Как и в каких условиях рос и развивался, какие виды работ выполнял в процессе трудовой деятельности, какие заболевания перенёс и когда, состояние здоровья в настоящее время.

Необходимо отметить наличие заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта, лёгких, венерические заболевания, системные заболевания (сахарный диабет, бруцеллёз, авитаминоз и т.д.),аллергические заболевания, эпилепсию и т.д.

История развития настоящего заболевания.

Когда впервые обратился к врачу-ортопеду и по поводу чего. Когда началось разрушение зубов и обращался ли к врачу.

Какую получал помощь (изготовлены вкладки, коронки или другие виды протезов).

Когда впервые были удалены зубы и по какой причине (кариозный процесс, пародонтоз, травма, опухоли различной этиологии ит.д.).

Когда впервые были изготовлены мостовидные протезы, сколько лет ими пользовался и сколько раз протезировался.

Когда впервые стал пользоваться съёмными протезами, как протекало привыкание к ним;

длительность пользования. Сколько раз повторялось протезирование съёмными протезами и причины повторного протезирования.

Имеются ли заболевания желудочно-кишечного тракта и связывает ли больной их с состоянием зубов.

Данные объективного исследования.

Кратко описать общее состояние больного в момент обследования: указать нет ли повышения температуры, гриппозного состояния, приступов стенокардии и т.д. в недавнее время и в день прихода к врачу.

Данные внешнего осмотра.

Описать форму лица: (овальная, квадратная, круглая, удлиненная или уменьшенная в вертикальном размере).

Отмечают асимметрию, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ ( свободно, затруднено, невозможно и отметить причину – тризм, контрактура, анкилоз, воспалительные явления ).

Данные осмотра полости рта.

Необходимо тщательно изучить анатомо – физиологические особенности полости рта у пациента.

Обращают внимание на характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое).

Необходимо изучить топографию переходной складки, выраженность буферных зон.

Верхняя челюсть.

Указать степень атрофии альвеолярного отростка (полная, неполная), неполная – значительная или незначительная; характер атрофии

(равномерная, неравномерная), форму оставшегося альвеолярного отростка (округлая, полуовальная, прямоугольная, конусоподобная, шиповидная, уплощённая); его ширину (широкая, узкая); поверхность альвеолярного отростка (отвесная, пологая, нависающая).

Описать степень выраженности позадимолярных бугров (резко выражены, выражены, не выражены) и их форму (округлые, отвесные, пологие).

Отметить форму свода твердого неба (готическое, куполообразное, плоское), его высоту (высокое, средней высоты, низкое); шов твёрдого нёба (плоский, втянутый, выпуклый).

При наличии торуса определить локализацию (центральный, задний, тотальный ) и его форму (веретенообразная, яйцевидная, дольчатая, смешанная, атипичная).

Определить угол наклона мягкого неба по отношению к глотке (крутой, пологий, средний).

Дать описание мест прикрепления подвижной слизистой оболочки, складок, уздечек к альвеолярному отростку (у основания, по скату отростка, на вершине).

Описать поверхность слизистой оболочки неба (гладкая, бугристая); податливость (значительно податлива, податлива, неподатлива) и указать локализацию. Если имеются тяжи, рубцы, то необходимо описать их расположение.

Определить тип слизистой оболочки протезного ложа по Суппли (умеренно податлива, атрофирована, рыхлая, подвижная).

Нижняя челюсть.

Описание альвеолярной части отростка нижней челюсти необходимо проводить по тем же тестам, что и на верхней челюсти. Кроме того, необходимо отметить степень выраженности внутренней косой линии (выражена, не выражена). Если выражена, то отметить ее форму (острая, сглаженная).

Описать степень выраженности нижнечелюстных бугорков (выражены, не выражены); покрыты податливой (неподатливой) слизистой оболочкой.

При наличии неблагоприятных клинических условий (экзостозы, болтающийся гребень), указать их локализацию.

Необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особенности языка (нормальное его состояние или патологические отклонения) и связанные с ним окружающие подвижные ткани. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функционального состояния может помочь прогнозировать возможности больного пользоваться протезом. При изготовлении протезов с расширенными границами провести осмотр и пальпацию щёчного пространства со стороны переходной складки и ретромолярной области.

Детальное исследование анатомических условий полости рта больного позволяет определить дальнейшую тактику врача при установлении границ будущего протеза, выбрать методику снятия оттиска, наметить план лечения и определить его прогноз в каждом отдельном случае.

ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования ставится диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Пример:

К00.01

Основное заболевание: Снижение функциональной эффективности зубо-челюстной системы.

Полная потеря зубов на верхней челюсти 2 тип по Шредеру. Полная потеря зубов на нижней челюсти 3тип по Курляндскому.

Слизистая оболочка атрофического типа.

Осложнения основного заболевания: Снижение высоты нижнего отдела лица.

Заеды.

Сопутствующие заболевания: Лейкоплакия.

Общее заболевание: Гипертоническая болезнь 2 степени (со слов больного).

План лечения.

Назначается на весь период ортопедического лечения больного. В него следует включать план подготовки полости рта к протезированию. С этой целью необходимо указать характер и последовательность вмешательств, направленных на создание благоприятных условий для протезирования. Больного необходимо направить на удаление корней подвижных зубов, экзостозов. По показаниям проводят рентгенографию альвеолярных отростков, височно-нижнечелюстного сустава, ЭМГ жевательных мышц, запись движений нижней челюсти, записи резцового и суставного путей.

Если подготовка полости рта была проведена раньше, то в истории болезни следует указать, что «полость рта санирована». В этом случае необходимо сразу приступить к ортопедическому лечению. Необходимо указать количество зубов в искусственных протезах. Если будут плакированные зубы, то написать их формулу; при необходимости готовить протез с мягкой подкладкой, отметить её локализацию (на весь протез или в области костных выступов) и т.д.

Дневник.

Дневник должен отражать динамику ортопедического лечения больного на весь период.

Заполнение истории болезни должно быть проведено в первое посещение больным поликлиники.

Первое посещение.

В первое посещение может быть проведена следующая работа:

Получение анатомического оттиска для изготовления жёсткой индивидуальной ложки.

Необходимо указать, какая была применена оттискная масса и метод получения оттиска. Выбор оттискного материала зависит от степени атрофии альвеолярных гребней и альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также степени податливости слизистой оболочки.

При выраженной атрофии челюстей используют гипс, силиконовые и поливинилсилоксановые массы с различной степенью вязкости.

При выраженной атрофии челюстей, осложнённой «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления жидким гипсом или пластическими альгинатными массами.

Второе посещение.

Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска.

Описать последовательность припасовки индивидуальной ложки с использованием проб Гербста. Зоны коррекции индивидуальных ложек оформить в виде схемы или рисунка. Указать, какими массами получен функциональный оттиск (твёрдыми, эластичными, пластичными, термопластичными и написать название массы). Указать характер снимаемого оттиска по степени отдавливания слизистой оболочки (компрессионный, декомпрессионный, дифференцированный и т.д). Провести оценку функционального оттиска (качество оформления, объёмность краёв, отсутствие пор, силу присасывания).

Третье посещение.

Определение центрального соотношения челюстей.

Подробно описать этапы проведения.

Определить форму и цвет зубов.

Четвёртое посещение.

Проверка конструкции протезов и правильности определения центрального соотношения челюстей.

Провести проверку восковых базисов с искусственными зубами на моделях и во рту пациента.

На этом этапе контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии, определяют плотность контактов искусственных зубов.

Не следует забывать об эстетике. Проверяют соответствие размера, фасона зубов типу лица.

Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на моделях.

При наличии ошибок указать способы их устранения.

Пятое посещение.

Припасовка и наложение протезов на челюсть.

В день наложения полных съёмных протезов необходимо, чтобы они были устойчивы на челюсти, искусственные зубы плотно и одновременно смыкались, а при движении нижней челюсти наблюдалось плавное скольжение зубных рядов.

Обратить внимание на толщину базиса и его краёв, их поверхность, качество отделки и полировки.

Необходимо рассказать пациенту о правилах пользования протезами.

Шестое посещение.

Контрольное посещение.

Следует выявить жалобы больного, внимательно осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном ложе выявляют под контролем прикуса. Коррекцию окклюзии зубов следует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых с помощью копировальной бумаги вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти.

Для того, чтобы не изменять высоту прикуса, сошлифовывают щёчные скаты бугорков верхних зубов и язычные – нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту прикуса) нёбные скаты бугорков верхних зубов и щёчных у нижних.

Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отростка, снижение высоты нижнего отдела лица) проводится его перебазировкой (клинической или лабораторной).

При отсутствии смыкания передних и боковых зубов протезы следует переделать.

Осложнения при пользовании протезами.

Часто при пользовании протезами у больного бывает необходимость повторного посещения поликлиники. При этом в истории болезни необходимо вновь записать:

Жалобы на боли при пользовании протезами, указать её локализацию, на тошноту, обильное слюнотечение, воспаление.

Данные объективного исследования

При осмотре полости рта выяснить область травмы слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки, нёба и т.д. Необходимо осмотреть протез, выявить его дефекты, проверить соответствие границ протеза переходной складки, линии « А».

Диагноз: травматическая эррозия, декубитальная язва.

Лечение. В первую очередь лечение направлено на медикаментозную обработку слизистой полости рта. Её обрабатывают дезинфицирующими растворами-3% р-р перекиси водорода и т.д.; назначают полоскания: р-р марганца, содовый и т.д.; травмированный участок смазывают настойкой йода.

Больным рекомендуют не пользоваться протезами несколько дней.

Во вторую очередь лечение направлено на устранение причин травмы. Острые края и выступы на базисе убирают; удлинённые границы укорачивают.

Контрольный осмотр.

Пациент жалоб не предъявляет.

Эпикриз.

Прогноз.