Ведение электронной истории болезни электронной медицинской карты

Что это

Электронная медицинская карта (ЭМК) — это медицинская информационная система, обеспечивающая автоматизацию электронного документооборота, оперативный обмен между участниками лечебно-диагностического процесса. (Определение центра развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования).

Ведение ЭМК — это новая технология, освобождающая медицинский персонал от значительной части действий, не требующих осмысления, предоставляющая врачам возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний, создающая условия для взаимодействия всех участников лечебно-диагностического процесса.

Электронная история болезни — это частный случай электронной медицинской карты. (Центр развития НМиФО).

Внедрение электронных медицинских карт (ЭМК)

В отечественной медицине продолжают внедрятся электронные технологии, в частности это автоматизированное рабочее место врача (арм поликлиника), а также электронные медицинские карты (ЭМК). Надо сказать, что этот процесс достаточно длителен по времени, так как встречает на своем пути многочисленные преграды, а именно:

необходимость затрат на покупку необходимого оборудования, разработку необходимого программного обеспечения,
обучение врачей работе с информационными технологиями. На деле это обучение происходит так: вот вам программа, обучайтесь ????
необходимость хранить медицинские документы длительное время.
защита документации от хакерских атак.

Целями цифровизации здравоохранения являются:

повышение доступности медицинской помощи,
обеспечение непрерывности процесса оказания медицинской помощи.
повышение качества оказания медицинских услуг,
обеспечение безопасности пациента,
мотивация пациента к сотрудничеству,
обеспечение мониторинга состояния здоровья больного.

Впервые заговорили об электронных медицинских карточках еще в 2013 году. Планировалось, что к 2014 году 80% врачей передет на ведение электронной документации. А воз и ныне там.

Необходимость ведение ЭМК вызывает у врачей следующие вопросы:

Имеет ли смысл ведение электронной документации при сохраненной бумажной документации?
Стоит ли дублировать в ЭМК ее бумажную версию.
Возможна ли распечатка сведений из ЭМК и вклеивание их в бумажный вариант карточек.

На сегодняшний день становится понятным, что ведение бумажной медицинской карточки с внедрением ЭМК никто не отменит. Не даром сейчас стал необходимым сбор многочисленных подписей с больного — на обработку персональных данных, на медицинское вмешательство и пр. Пример: Скачать документы для стоматологического приема. Таким образом, внедрение электронной документации ляжет дополнительным грузом на врача, итак погрязшего в учетно-отчетной документации.

Было бы большим облегчением, если бы основным было ведение ЭМК, а в бумажный вариант карты только распечатывались бы сведения, введенные в электронную карту. Шаблоны заболеваний, объективного статуса, диагнозов и лечения, т.е. своеобразные клише, упростили бы ведение электронной документации. Вы можете скачать клише стоматологических карточек.

При этом должно быть достаточное количество компьютеров.

Вы можете ознакомится с подробным исследованием сайта gosbook.ru на тему правомерности использования электронных медицинских карт, подводных камнях, которые таят в себе эти нововведения.

Программа для ведения электронной амбулаторной медицинской карты

На сегодняшний день ЭМК ведут в многофункциональной программе, предназначенной для сбора статистических данных — «Автоматизированное место врача», ее еще называют «АРМ поликлиника«. Вы можете ознакомиться с ее работой по ссылке. В АРМ поликлинике регистрируются посещения пациентов, выбиваются талоны, фиксируются диагнозы в зашифрованном виде, заполняются оказанные врачом услуги. В программе «АРМ поликлиника» хранятся персональные данные пациентов. Здесь же возможно ведение электронной медицинской карты.

Как вести электронную медицинскую карту

На примере программы Автоматизированное рабочее место врача, я покажу вам, как заполнять электронную медицинскую карту, как создавать шаблоны и пользоваться ими, как распечатывать документацию.

В разделе «Прием пациентов» кликаем по любым ФИО больного и откроется следующее окно:

электронная медицинская карта ведение

Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.

Средний раздел — установленных диагнозов. Диагнозы выводятся автоматически программой после введения их кодом МКБ-10. Однако вы можете дополнить их, уточнить сторону поражения, номер зуба в соответствии с двуцифровой классификацией (см. статью зубная формула). Напротив среднего раздела также имеется кнопка «Шаблоны» для использования шаблонов диагнозов.

Нижний раздел — для назначений, лечения и рекомендаций. Вы можете заполнять его вручную, для чего вам нужно вначале нажать на значок «+» или использовать соответствующие шаблоны (напротив окна лечения).

Как настроить шаблоны ЭМК

Покажу, как можно настроить шаблоны электронной медицинской карты на примере шаблонов лечения стоматологических заболеваний.

Предварительно вы можете создать шаблоны лечения в блокноте и сохранить в формате *txt. Этот шаг упростит вам процесс установки шаблонов на несколько разных компьютеров. Если у вас рабочий компьютер один или если вас не смущает однообразная работа, то этот шаг вы можете упустить.
Ниже вам будут предложены варианты шаблонов для стоматологических заболеваний. Если вы работаете в другой отрасли медицины, то вы можете ознакомится с ними, чтобы иметь представление, как создавать шаблоны.
Нажмите на кнопку «Шаблоны» в нижнем разделе окна, предназначенного для заполнения электронной медицинской карты программы «АРМ поликлиника».
Добавляем новый шаблон. Вначале раскройте меню, нажав на сдвоенную стрелку в верхнем правом углу окна, затем нажмите на кнопку «Добавить новый»
Заполняем название шаблона (назовите его для вашего удобства, будет доступно только вам) и ниже напишите текст шаблона.

Если вы создавали файл txt с текстом шаблона, то вы можете загрузить его в программу. Для этого воспользуйтесь кнопкой «Из файла» и выберите шаблон из папки вашего компьютера. Сохраните изменения (кнопка «Сохранить»).
Как пользоваться созданными шаблонами. В окне «Шаблоны рекомендаций» после того, как вы создали свои шаблоны, вы видите перечень клише. Нажмите на любой, так чтобы стрелка выделилась красным цветом. В нижнем поле вы увидите текст шаблона. Нажмите на кнопку «Вставить все», и текст вашего шаблона встроется в нужное поле ЭМК. Вам останется лишь внести необходимые поправки.
Печать заполненного случая заболевания для бумажной карты. В нижней части того же окна вы увидите кнопку «Печать». нажмите на нее, далее на «Заключение»

Примеры шаблонов лечения и объективного статуса стоматологических больных на терапевтическом приеме

Ознакомится и скачать шаблоны вы можете здесь >>> Это примерные шаблоны в кратком виде, вы можете их отредактировать и дополнить. Скачивайте файлы сейчас. В дальнейшем, возможно, я закрою к ним доступ.

Источник

Согласно Приказу Минздрава России № 2н от 09.01.2018, медицинские учреждения получили право вести электронные медицинские карты. Упростит ли нововведение жизнь? Есть ли у электронной медицинской карты альтернативы? Вместе с с заместителем директора по развитию компании КМИС Александром Гусевым редактор Medical Note разобрался, чего ждать от нововведения.

Огромная пухлая бумажная медицинская карта с вклеенными анализами и неразборчивыми диагнозами в скором времени уйдет в прошлое.

Уже сегодня на смену бумажной приходит электронная медицинская карта.

Что такое электронная медицинская карта, и зачем она нужна

Идея медицинской карты проста. Сведения о медицинских вмешательствах в организм, приеме лекарств, обследованиях и анализах, группе крови и аллергических реакциях на лекарства нужно хранить в одном месте. Ко всей этой информации у лечащего врача и у специалистов скорой помощи должен быть доступ.

Сейчас вся эта информация содержится в бумажной медицинской карте, которая хранится в том медицинском учреждении, в которое человек обращался за лечением.

Если карта потеряется, важная медицинская информация пропадет. Если пациент снова заболеет, доктору будет сложно правильно поставить диагноз и назначить корректное лечение.

Представим ситуацию. Авария, пациент в бессознательном состоянии, ему надо срочно оказать медицинскую помощь, но при этом у врача нет данных даже о группе крови — не то, что об аллергии на обезболивающий препарат.

В этой ситуации сведения из медицинской карты могут спасти человеку жизнь. Но в экстренной ситуации медицинской карты у врачей под рукой нет.

Бумажная медицинская карта: выглядит не очень современно.

Чтобы сделать информацию из медицинской карты доступной для врачей и пациентов, Министерство здравоохранения Российской Федерации начинает вводить электронную медицинскую карту.

В Министерстве здравоохранения надеются, что электронная медицинская карта уменьшит необходимость в повторных медицинских обследованиях и защитит пациентов от врачебных ошибок.

Электронная медицинская карта (или электронная история болезни) — часть большой российской программы по модернизации здравоохранения.

Кроме электронной медицинской карты, правительство собирается внедрять телекоммуникационные технологии, которые должны обеспечить быструю и адекватную помощь пациенту.

Для этого Минздрав РФ создает единое информационное пространство с несколькими степенями защиты. Предполагается, что в этом пространстве будет храниться вся информация о здоровье гражданина.

С 2017 года Минздрав развивает сервисы личного кабинета пациента «Мое здоровье», в котором в ближайшее время должен появится доступ к электронным копиям некоторых медицинских документов из электронных медицинских карт, которые ведут медицинские организации.

Электронные медицинские карты уже существуют

В некоторых городах (например, в Перми и Белгороде) и в медицинских информационных системах некоторых больниц Москвы и других крупных городов уже есть электронные медицинские карты. Но электронные медицинские карты пока сложно объединить в единую систему.

Проблема в том, что в нашей стране международные стандарты кодирования и обмена медицинской информацией (например, HL7, FHIR, LOINС и другие), так и не прижились.

Некоторые разработчики медицинских информационных систем стараются поддерживать часть рекомендаций международных стандартов.

Но до полноценной разработки, основанной на открытых международных стандартах, дело пока не дошло. Причем это проблема не только нашей страны: в США и Евросоюзе разработчики сталкиваются с такими же трудностями.

Так выглядит электронная карта в медицинской информационной системе Нейрон.

В 2019 году в столичной Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) начнут массово заводить электронные карты. Карты для всех граждан будут унифицированными, то есть их будут заполнять по одному шаблону. Так что уже заведенные в некоторых больницах электронные медицинские карты в ЕМИАС могут и не попасть.

Тем не менее, в составе ЕМИАС есть сервис СИМИ, который как раз и призван решить эту проблему. Поживем — увидим.

Электронные медицинские карты: неизбежные сложности

Первыми электронные медицинские карты получат новорожденные — просто потому, что докторам удобнее заносить информацию в электронную карту с нуля.

Впрочем, в некоторых регионах автоматизация первичного звена обгонят стационары. Поэтому не исключено, что электронные медицинские карты в амбулаториях появятся даже раньше, чем в клиниках, где рождаются дети.

Повезет и тем, кто сейчас проходит диспансеризацию (особенно в регионах, где уже есть электронные медицинские карты): их электронная карта попадет сразу к нескольким врачам, поэтому ее заполнят наиболее тщательно.

Как же быть всем остальным — людям, у которых сегодня есть только бумажная медицинская карта? По словам Романа Ивакина, который в 2013 году был директором департамента информационных технологий и связи Минздрава, переносить информацию из старых бумажных медицинских карт в новые электронные карты никто не будет. Это слишком дорого и сложно.

Вторая проблема с электронными медицинскими картами связана с тем, что далеко не каждый человек ежегодно посещает поликлинику или больницу. В среднем, гражданин становится пациентом один раз за 4-5 лет. В результате данные для заполнения электронных карт собрать очень сложно.

Теоретически, можно заводить электронные карты уже сегодня, но эти карты будут пустыми. Чтобы в картах появились диагнозы и медицинские назначения, потребуется время.

Воспользоваться всеми преимуществами медицинских карт смогут только новорожденные.

Электронные медицинские карты: проблемы с безопасностью

Сохранение врачебной тайны — приоритетное направление в развитии электронной медицинской карты. Все сервисы, связанные с электронной медицинской картой, будут использовать защищенные каналы связи.

«Защищенные» — то есть использующие сертифицированные средства защиты. Не исключено, что для большей безопасности электронные медицинские карты переведут на блокчейн.

Однако некоторые эксперты по IT-безопасности сомневаются, что государство когда-нибудь сможет полностью обеспечить безопасность медицинской информации.

Персональные данные пациентов — одна из приоритетных целей для хакеров по всему миру. Поскольку киберпреступники будут постоянно пытаться взломать правительственную базу данных, избежать утечек информации будет тяжело.

Какие данные из электронной карты будут доступны гражданину

Электронная медицинская карта предназначена прежде всего для врачей. У врача, к которому записан пациент, есть полный доступ к его электронной медицинской карте.

В 2017 году для граждан создали особый электронный сервис: личный кабинет «Мое здоровье». Там пациент может получить доступ к частично ограниченной информации.

Как получить больше информации из электронной карты

Чтобы получить полную информацию из бумажной медицинской карты, нужно написать заявление в двух экземплярах.

Причем на одном из заявлений должны поставить отметку о приеме с входящим номером. Без этого заявления медики не имеют права предоставлять медицинские документы никому — даже пациенту.

Скорее всего, в 2019 году заявление можно будет составить и отправить в электронном виде. Но для этого потребуется электронная подпись и подтвержденная запись на портале Госуслуг.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право получить у врача информацию о состоянии своего здоровья.

Медицинская информация, которую имеет право получить пациент:

сведения о результатах медицинского обследования;
сведения о наличии заболевания;
информация об установленном диагнозе и прогнозе развития заболевания;
сведения о методах оказания медицинской помощи и связанном с ними риске;
информация о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

В новом законе о телемедицине сказано, что гражданин сможет получить копии своих медицинских документов как в электронном, так и в бумажном виде.

О том, как это сделать, будет написано личном кабинете пациента, доступном в разделе услуг Минздрава России: «Получение информации об оказанных медицинских услугах».

Приложение Medical Note — альтернатива электронной медицинской карте.

Электронная медицинская карта: есть ли альтернативы

Для тех, кто опасается, что после введения электронной медицинской карты важная информация из бумажной медицинской карты может пропасть, существует альтернатива. Медицинские записки можно делать самостоятельно.

Сохранить медицинскую информацию помогают медицинские мобильные приложения. Многофункциональное мобильное приложение Medical Note позволяет самостоятельно сохранять все важные медицинские сведения, причем эта информация круглосуточно доступна прямо с телефона.

Поскольку вы лично вносите информацию в приложение, вам не придется волноваться, что медицинские данные пропадут. В случае необходимости эту информацию можно быстро передать лечащему врачу.

Приложение Medical Note умеет запоминать результаты лабораторных анализов и обследований, и сохраняет все медицинские документы, в том числе справки, рецепты и результаты КТ и МРТ.

Кроме того, в приложении можно настроить напоминания о приеме лекарств, о времени очередной прививке, диспансеризации или приеме у врача.

Приложение Ornament — еще одна альтернатива электронной медицинской карте.

Приложение Ornament

Предназначено для конфиденциального хранения результатов любых лабораторных медицинских анализов. Кроме того, с его помощью можно:

контролировать динамику медицинских показателей;
следить за состоянием органов и систем организма;
участвовать в обсуждениях в сообществе пользователей;
получить прямую квалифицированную помощь консультантов с медицинским образованием;
заказать услугу забора анализов на дому.

Все перечисленные опции, кроме последней, в Ornament абсолютно бесплатны для пользователя.

Более того, в своем аккаунте вы можете завести сколько угодно дополнительных профилей. Это позволит вести учет не только своих собственных анализов, но и следить за здоровьем родных и близких. Например, детей или пожилых родителей.

Ornament распознает более 2 900 биомаркеров из любых лабораторий — как государственных, так и частных. Одно из основных преимуществ Ornament — удобный и простой ввод данных.

Требуется лишь прямо из приложения сфотографировать бумажный бланк с результатами анализов. Либо загрузить файл в форматах PDF или JPG.

Оцифровка занимает обычно от 15 минут до двух часов — в зависимости от загруженности системы. При желании цифры можно ввести вручную — в этом случае информация мгновенно появится в приложении.

По каждому из загруженных медицинских показателей приложение строит график, отображающий его изменение во времени. Если отображаемый показатель находится в пределах нормы, график будет зеленым. Если отклоняется от нормы — график отмечается желтым цветом.

На основе комплексного анализа полученных данных Ornament оценивает состояние отдельных органов и систем организма по пятибалльной шкале.

Оценки ниже четырех баллов, как и желтый цвет графика — возможно, есть повод проконсультироваться с врачом.

В Ornament удобно хранить и контролировать ключевые показатели своего здоровья. Скачать и пользоваться программой можно совершенно бесплатно, доступны версии для iOS и Android.

Будьте здоровы!

Источник