Вправимая пупочная грыжа история болезни по хирургии
Российский
медицинский университет
Кафедра
хирургии
Заведующий
кафедрой:
Преподаватель:
История
болезни
Ф.И.О.
пациента:
Подготовил:
Москва,
2011г.
Паспортные
данные:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения
Дата поступления
Дата курации:
Клинический диагноз:
вправимая пупочная грыжа
Жалобы
Больной предъявляет
жалобы на безболезненное образование
в пупочной облости.
Anamnesis
morbid
Считает себя больным
с 22.09.11.
Со слов больного,
после физической нагрузке (поднимал
тяжелые сумки), появилось объемное
образование передней брюшной стенки.
После он обратился в поликлинику, где
ему было выписано направление на госпитализацию
в ГКБ№57 с диагнозом пупочная грыжа.
Anamnesis
vitae
Родился
в 1967 году 8 ноября в г. Москве. Образование
высшее. Социально-бытовой анамнез удовлетворительный.
Жилищные условия удовлетворительные,
проживает в 3-х комнатной квартире. Режим
питания 3х-разовый, питание регулярное.
Из вредных привычек отмечает курение.
Алкоголем не злоупотребляет, наркотики
не принимает.
В 2009 году
была выполнена аппендэктомия. Аллергический
анамнез не отягощён.
Настоящее
состояние (Status praesens)
Общий
осмотр
Общее состояние
больного: удовлетворительное;
Тип телосложения:
нормостенический;
Положение пациента:
активное;
Сознание ясное;
Выражение лица:
нормальное;
Температура тела:
36,6°С;
Кожные
покровы, придатки кожи
и видимые слизистые
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
Цвет
кожи :бледно-розовая. Пигментация и
депигментация отсутствуют. Высыпания
на коже отсутствуют. Следы расчесов
на коже отсутствуют. Язвы, пролежни отсутствуют.
Видимое
опухолевидное образование передней
брюшной стенки в пупочной области.
Тип оволосения мужской. Выпадения
волос нет.
Ногти
обычной формы, розового цвета, поперечная
и продольная исчерченность не выражена.
Ломкости нет. Симптом «полированных»
ногтей отрицательный.
Язык
влажный, чистый. Зев спокоен, розовый,
припухлости и налетов нет. Миндалины
розовые, не увеличены, гноя и налетов
нет.
Склеры
розовые, не инъецированы.
Пальпация
Влажность
кожи удовлетворительная, тургор кожи
удовлетворительный
Развитие
подкожно-жировой клетчатки умеренное.
Наибольшее отложение жира на животе.
Отеки отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка
при пальпации безболезненна, крепитация
отсутствует, очаговые уплотнения отсутствуют.
Грудные железы не изменены. Лимфатические
узлы (затылочные, околоушные, шейные,
над- и подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые, подколенные) не пальпируются.
Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются
с обеих сторон 1ст в количестве 2-3шт, округлой
формы, мягкой консистенции, безболезненные,
подвижные, не сращенные между собой и
окружающими тканями. Кожа над лимфатическими
узлами не изменена.
Костно-мышечная
система
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
Мышцы
развиты удовлетворительно, атрофия
или гипертрофия отсутствуют.
Деформации
скелета отсутствуют.
Состояние
концевых фаланг пальцев рук удовлетворительное,
симптомы «барабанных палочек» и
«часовых стекол» отсутствуют.
Конфигурация
суставов не изменена. Движения в суставах
безболезненны, ощущения хруста нет, объем
активных и пассивных движений полный.
Пальпация
Болезненность
при пальпации и поколачивании
отсутствует Тонус удовлетворительный,
сила удовлетворительна. Болезненность
мышц при пальпации и активных
движениях отсутствует.
Дыхательная
система
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
Дыхание
через нос, свободное. Голос звучный. Грудная
клетка конусовидная, симметричная. Обе
половины грудной клетки одинаково принимают
участие в акте дыхания. Дыхание нормальной
глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД –
17 в минуту. Гортань. Деформации и припухлости
в области гортани нет. Голос достаточно
громкий, чистый. Грудная клетка. Форма
нормостеническая: над- и подключичная
ямки выполнены, межреберные промежутки
умеренной ширины, эпигастральный угол
прямой. Обе половины грудной клетки
одинаково принимают участие в акте дыхания.
Дыхание нормальной глубины, грудной тип,
ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Лопатки и
ключицы выступают умеренно. Анатомические
особенности скелета грудной клетки (грудины,
ребер) отсутствуют. Грудная клетка симметрична.
Искривлений позвоночника (сколиоза) нет.
Пальпация
Без особенностей.
Перкуссия
На симметричных
участках грудной клетки перкуторный
звук ясный легочный.
Топографическая
перкуссия
ориентиры |
|
|
граница легких: | ||
стояния верхушек спереди | 3 см | |
стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка С VII | |
полей Кренига | 4 см | |
граница легких | ||
окологрудинной линии | V межреберье |
|
срединно-ключичной линии | VI ребро |
|
передней подмышечной линии | VII ребро | |
средней подмышечной линии | VIII ребро | |
задней подмышечной линии | IX ребро | |
лопаточной линии | X ребро | |
околопозвоночной линии | Остистый отросток Th XI | |
экскурсия нижнего края легких: | ||
средней подмышечной линии | 4 см | 4 см |
лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация
Дыхание везикулярное
на всём протяжении лёгочных полей.
Побочные дыхательные
шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая
система
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Осмотр
Состояние вен
и артерий удовлетворительное. При
осмотре височных, сонных, подключичных,
лучевых, подколенных артерий и артерий
тыла стопы изменений и патологии не выявлено.
Выпячивания в
области сердца нет.
Видимые пульсации:
верхушечный и сердечный толчок,
эпигастральная пульсация, пульсация
в яремной ямке, атипичная пульсация
в области сердца не оределяются визуально.
При осмотре наружных и внутренних яремных
вен их набухание и пульсация отсутствуют,.
Пальпация
Верхушечный толчок:
локализован в пятом левом
межреберье на 1 см кнутри от левой средне
— ключичной линии. Площадь толчка ограниченна,
умеренной силы.
Сердечный толчок
отсутствует.
Эпигастральная
пульсация отсутствует.
Пульсация на основании
сердца отсутствует.
Пульсация аорты
в яремной ямке не распространена,
слабо выражена.
Дрожание в
области сердца отсутствует.
Зоны пальпаторной
болезненности и гиперестезии в
области сердца отсутствуют
При пальпации
височных, сонных, подключичных, лучевых,
подколенных артерий и артерий
тыла стопы изменений и патологии
не выявлено. Артерии эластичны, стенки
гладкие. Извитость артерий не отмечается..
Пульсация сонных артерий ритмичная с
обеих сторон, нормального наполнения.
Перкуссия
Границы относительной
тупости сердца :
правая: на 0,5
см кнаружи от правого края грудины
левая: на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя: III ребро
поперечник относительной
тупости сердца: 15 см
ширина сосудистого
пучка: 7 см
Границы абсолютной
тупости сердца
правая: по левому
краю грудины
левая: на 1,5 см кнутри
от левой среднеключичной линии
верхняя: на уровне
IV ребра
Аускультация
Число сердечных
сокращений (ЧСС) – 61 в 1 мин.
Тоны сердца
приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются,
шум трения перикарда отсутствует,
ритма галопа и «перепела» нет.
Характеристика
тонов и шумов сердца по точкам
аускультации:
в 1-й точке (на
верхушке сердца): I тон превалирует, шумы
и экстрасистолы отсутствуют.
во 2-й точке (во
II межреберье справа от грудины): II тон
превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.
в 3-й точке (во
II межреберье слева от грудины): I тон превалирует,
шумы и экстрасистолы отсутствуют.
в 4-й точке (у
основания мечевидного отростка):
II тон превалирует, шумы и экстрасистолы
отсутствуют.
в 5-й точке (слева
от грудины в области прикрепления
III-IV ребер — в точке Боткина-Эрба): I
и II тоны равноценны, шумы и экстрасистолы
отсутствуют.
При выслушивании
сонных и бедренных артерий шумы
отсутствуют. Двойной тон Траубе,
двойной шум Виноградова –
Дюрозье отсутствуютПатологических
изменений нет
Яремные вены не
выслушиваются. «Шум волчка» отсутствует
Артериальный
пульс.
Число сердечных
сокращений (ЧСС) – 61 в 1 мин.
Пульс на обеих
руках одинаков по напряжению, величине
и форме, ритмичен. Дефицит пульса
отсутствует. Пульс умеренного наполнения
и напряжения. Форма мягкая.
Артериальное
давление (АД).
На момент курации
А.Д. 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Желудочно-кишечный
тракт
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Осмотр
Язык влажный,
сосочковый слой без изменений. трещины
и язвы отсутствуют. Десны красного
цвета, влажные, налетов, геморрагий и
изъязвлений нет.
Мягкое и твердое
небо ярко – розовой окраски, влажное,
налетов нет. Геморрагии и изъязвления
отсутствуют. Состояние зубов удовлетворительное.
Форма живота округлая,
живот симметричен; В пупочной области
опухолевидное образование размером
2х2 см. участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики желудка и кишечника
нет.
Венозных коллатералей
на передней брюшной стенке нет.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ìåñòíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — âïðàâèìàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ïëàí è ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëüíîãî, ïîðÿäîê óõîäà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, êîíòóðû ðîâíûå, ýõîãåííîñòü óìåðåííàÿ, Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, îáû÷íîé ýõîñòðóêòóðû.
Çàêëþ÷åíèå: ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áåç ïàòîëîãèè.
Áîëüíîìó ïðîèçâåäåíà ïëàíîâàÿ îïåðàöèÿ — ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ãðûæåâûõ âîðîò ïî Ìåéî 26.12.2016. Âèä îáåçáîëèâàíèÿ: ÑÌÀ (ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ) — ýíäîëþìáàëüíî ââåäåí 0.5 % ðàñòâîð ìàðêàèíà 3.0 íà óðîâíå L3-L4.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé äèàãíîç: Íåâïðîâèìàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Áîëüíîé ïðîâåäåíî ïîñëåîïåðàöèîííîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
1. Õîëîä íà îáëàñòü ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ( äàâëåíèå è õîëîä ïðåäóïðåæäàþò îáðàçîâàíèå ãåìàòîìû),ñíèìàþò ÷åðåç 5-6 ÷àñîâ
2. Ðåæèì: ïåðâûé ñóòêè — ïîñòåëüíûé, äàëåå — ïàëàòíûé.
3. Äèåòà — ïåðâûå-âòîðûå ñóòêè — ñòîë ¹0, òðåòüè- ïÿòûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè — ñòîë ¹1. Äàëåå ïåðåõîä íà îáùèé ñòîë.
4. Íîøåíèå ýëàñòè÷åñêîãî êîìïðåññèîííîãî òðèêîòàæà — ÷óëîê, ïåðâîé ñòåïåíè êîìïðåññèè ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ òðîìáîýìáîëèè/òðîìáîçà
5. Íîøåíèå ãðûæåâîãî áàíäàæà 1 ìåñÿö äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñõîæäåíèÿ øâîâ è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ
6. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ
Rp.: Ñeftriaxoni 1,0
D.t.d.N.10
S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 4 ìë 1% ëèäîêàèíà, êîëîòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â ñóòêè.
7. Àíàëüãåçèðóþùåå ñðåäñòâî äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà(Òðàìàë):
Rp.: Sol. Tramadoli hidrochloridi 5% — 2.0
D.t.d.N. 1 in amp.
S. êîëîòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ìë 1 ðàçà â ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.
8. Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëèè/òðîìáîçà(Êëåêñàí):
Rp.: Sol. Enoxaparini natrii 0.4
S. ñîäåðæèìîå øïðèöà 0,4 ìë êîëîòü ïîäêîæíî â ïåðåäíåëàòåðàëüíóþ îáëàñòü áðþøíîé ñòåíêè 1 ðàç â äåíü
7. Àíàëüãåçèðóþùåå ñðåäñòâî äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà
Rp.: Sol. Ketoroli 3% — 2ml.
D.t.d.N. 10 in amp
S. Âíóòðèìûøå÷íî ïî 1 àìïóëå 2 ðàçà â äåíü
8. Äëÿ óãíåòåíèÿ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà:
Rp.: Omeprozoli 0,02
D.t.d.N. 30 in caps.
S.Ïî1 êàïñ. 2ð/äåíü
Ïðè âûïèñêå:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îò 28.12.16
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí | 161 ã/ë | 120-140 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 5,271012 ë-1 | 4-5.1*1012/ë |
Òðîìáîöèòû | 199*109/ë | 180-320*109/ë |
Ëåéêîöèòû | 10109 ë-1 | 4-9*109/ë |
ÑÎÝ | 14ìì/÷ | 1-10 ìì/÷ |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 6% | 1-6% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 63% | 47-72% |
Ýîçèíîôèëû | 1% | 0-5% |
Ëèìôîöèòû | 23% | 18-40% |
Ìîíîöèòû | 7% | 2-9% |
Áàçîôèëû | 0% | 0-1% |
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îò 28.12.16
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Íîðìà |
Áèëèðóáèí îáùèé | 11 ìêìîëü/ë | 8.5-20.5 ìêìîëü/ë |
Ãëþêîçà | 4,35 ììîëü/ë | 3.3-5.5 ììîëü/ë |
ALT | 13,9Åä/ë | äî 31 Åä/ë |
AST | 16,3 Åä/ë | äî 31 Åä/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,1 ììîëü/ë | 2.5-8.3 ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 84,1 ììîëü/ë | 44-120ììîëü/ë |
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Îò 28.12.16
Öâåò | ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1016 |
Ðåàêöèÿ | Êèñëàÿ |
Áåëîê | Îòñóòñòâóåò |
Öèëèíäðû | Îòñóòñòâóþò |
Ýðèòðîöèòû | 0 â ïîëå çðåíèÿ |
Ñàõàð | Îòñóòñòâóåò |
Ëåéêîöèòû | 1-2 â ïîëå çðåíèÿ |
Ýïèòåëèé | 0-2 â ïîëå çðåíèÿ |
Ñëèçü | Îòñóòñòâóþò |
Áàêòåðèè | Îòñóòñòâóþò |
Ñîëè | Îòñóòñòâóþò |
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Íà ôîíå ïîñëåîïåðàöèîííîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè çàìåòíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî âìåøàòåëüñòâà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíî. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6Ñ. Êîæà è âèäèìû ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè è âëàæíîñòè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ë¸ãî÷íûì ïîëÿì, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. ×ÄÄ 16/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâîé àðòåðèè 140 ìì.ðò.ñò ñèñòîëè÷åñêîå, 85 ìì.ðò.ñò. äèàñòîëè÷åñêîå. Status localis: Æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïðè ïàëüïàöèè óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò.
 äðóãèõ îòäåëàõ æèâîòà ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ïåðèñòàëüòèêà îïðåäåëÿåòñÿ, ãàçû îòõîäÿò.
Ïåðåâÿçêà. Øîâ ÷èñòûé, ìÿãêèé, øâû ñîñòîÿòåëüíû, ñîñòîÿíèå ðàíû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Âûïèñàí 29.12.16 â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå õèðóðãà è òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðåêîìåíäàöèè:
-Ñíÿòèå øâîâ 03.01.2017 ó õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâó
— íîøåíèå ãðûæåâîãî áàíäàæà 1 ìåñÿö
— ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå
— îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê ïîñëå îïåðàöèè â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè [Òåêñò]: ó÷åáíèê /ðåä. Ì.È. Êóçèí. — 4-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. — Ìîñêâà: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2015. — 992 ñ.
2. Âîñêðåñåíñêèé Í.Â., Ãîðåëèê Ñ.Ë. Õèðóðãèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ì., 1965.
3. Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â.Ãðûæè æèâîòà. Ì., 1983.
4. Ó÷åáíèê «Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ», Àâòîð: Áîëüøàêîâ Î.Ï., Ñåìåíîâ Ã.Ì. Ãîä âûïóñêà: 2001
5. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ]: ó÷åáíèê.  2 ò. /ðåä. Â.Ñ. Ñàâåëüåâ, À.È. Êèðèåíêî. — 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. — Ìîñêâà: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2014. — 720 ñ.
6. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè [Òåêñò]: ó÷åáíèê.  2-õ ò. / Ìåðçëèêèí Í.Â., Áðàæíèêîâ Í.À., Àëüïåðîâè÷ Á.È., Öõàé Â.Ô. — Ìîñêâà: ÃÝÎÒÀÐ — Ìåäèà, 2012. — Ò.1 — 399 ñ.; Ò. 2 — 598 ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè
Êàôåäðà äåòñêîé õèðóðãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
_______, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 544 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ïàõîìîâà Àíàñòàñèÿ Þðüåâíà
Âðåìÿ êóðàöèè:23.03.2015-26.03.2015 ã.
Ñàìàðà, 2015
Îáùèå ñâåäåíèÿ
ÔÈÎ:____
Äàòà ðîæäåíèÿ:21.04.2010
Âîçðàñò:4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ:Ñàìàðñêàÿ îáëàñòü, ____
ÔÈÎ: ìàòåðè: ___
îòöà: ____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:23.03.15
Äàòà âûïèñêè: 26.03.15
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Èñõîä: âûçäîðîâëåíèå
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: áåç îñîáåííîñòåé
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíêà íè÷åãî íå áåñïîêîèëî. Ìàìà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàìû, âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðåáåíîê îò II áåðåìåííîñòè, II ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé. Òîêñèêîçà ïðè áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Ïèòàíèå áåðåìåííîé áûëî ñáàëàíñèðîâàííûì, âèòàìèíèçèðîâàííûì, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àëà, äåêðåòíûé îòïóñê áûë îôîðìëåí â ñðîê. Ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó ìàòåðè íå îòìå÷àëîñü.Ðîäû ñðî÷íûå íà 40 íåä. ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ïðè ðîæäåíèè — ðîäîâîé òðàâìû, àñôèêñèè íå áûëî, âåñ ïðè ðîæäåíèè — 3200ãð., ðîñò-51 ñì. ÁÖÆ -â ðîääîìå.Çàêðè÷àë ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî 4-õ ìåñÿöåâ. Ãîëîâêó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ, ôèêñèðóåò âçãëÿä ñ 1,5 ìåñÿöåâ, ñ 2,5 ìåñÿöåâ ñëåäèò çà äâèæåíèåì ïðåäìåòîâ, ñ 3-õ ìåñÿöåâ ãóëèò, óçíàåò áëèçêèõ. Çóáû ïðîðåçûâàëèñü â ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè. Ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ Êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ÐÔ.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå: ÎÐÂÈ,âåòðÿíàÿ îñïà.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Áåç îñîáåííîñòåé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå âûÿâëåíî.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, õèìè÷åñêèå, áûòîâûå, ìåäèöèíñêèå ïðîäóêòû íå âûÿâëåíî.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÆÈËÈÙÍÎ-ÁÛÒÎÂÛÅ ÓÑËÎÂÈß:
Äåâî÷êà æèâåò ñ ñåìüåé â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñåìüè — óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
À. Íàðóæíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ, óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè — àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà — ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6Ñ. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 98 ñì., âåñ 15 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì — êðàñíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ñèìïòîìû: æãóòà, ùèïêà è ìîëîòî÷êîâûé — îòðèöàòåëüíûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó, ñîñòîÿíèå íîãòåé — áåç îñîáåííîñòåé.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå): ïàëüïèðóþòñÿ, äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ãîðîõîâèäíîé ôîðìû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.Îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Á. Èññëåäîâàíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû
Êîñòè ðàçâèòû ïðàâèëüíî, äåôîðìàöèé è ïåðèîñòèòîâ íå âûÿâëåíî, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè êîæè, ìåñòíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû — ñðåäíÿÿ, àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö îáû÷íûé. Êîíòðàêòóð íåò. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Â. Èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå; äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 26 â 1 ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå, ñèììåòðè÷íîå íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè: íà 2 ñì íàä êëþ÷èöàìè ñ îáåèõ ñòîðîí;
Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:Ñïðàâà- 3 ñì,
Ñëåâà- 3 ñì.
Ëèíèÿ òåëà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | Âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Õðèïîâ íåò.
Ã. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé, âèäèìûõ ïóëüñàöèé íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñðåäíåé ñèëû, ïëîùàäüþ 1 ñì, íå ðàçëèòîé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ â îáëàñòè øåè è â ýïèãàñòðèè íå íàáëþäàåòñÿ.Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | â IV-ì ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
âåðõíÿÿ | âåðõíèé êðàé II-ãî ðåáðà ñëåâà íà óðîâíå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-ì ìåæðåáåðüå |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4ñì, çà êðàÿ ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, øóìû è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ — 90 óä/ìèí, ÀÄ — 90 è 60 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íå âûÿâëåíî.
Ä. Èññëåäîâàíèå ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíåîêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 1,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.Êîíñèñòåíöèÿ ïå÷åíè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8:7:7. Ñèìïòîì Îðòíåðà-Ãðåêîâà îòðèöàòåëüíûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è õîëåäîõî- ïàíêðåàòè÷åñêàÿ çîíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå è Ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Å. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Ïîëîñòü ðòà ÷èñòàÿ, ÿçûê âëàæíûé, çóáû è äåñíû áåç îñîáåííîñòåé.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåííîñòè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû — îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, èíôèëüòðàòû íå îáíàðóæåíû. Òîíóñ êèøå÷íèêà è ïåðèñòàëüòèêà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ, æèâàÿ.
Æ. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû áåç ïàòîëîãèè. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû. Îñòðîòà ñëóõà è çðåíèÿ íå ñíèæåíû. Ðå÷ü ïîíÿòíàÿ. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå ñîõðàíåíî. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíû, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèÿ íå íàðóøåíà.  ïîçå Ðîìáåðãàóñòîé÷èâà. Ãèïåðêèíåçîâ íåò. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ç. Èññëåäîâàíèå ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû ãèïîòèðåîçà è ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
È. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ïðè îñìîòðå ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç èçìåíåíèé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ó ðåá¸íêà â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè — â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè — æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
æàëîáà ïóïî÷íûé ãðûæà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ÀËÀÒ, ÀÑÀÒ, áèëèðóáèí îáùèé.
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag.
ÝÊÃ.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.03.2015
Ýðèòðîöèòû 4,1×10¹² /ë.
Ãåìîãëîáèí 112 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Ëåéêîöèòû 5,2 õ109/ë.
Ýîçèíîôèëû 3 %
Ïàëî÷êîÿäåðíûå2 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 46 %
Ëèìôîöèòû 45 %
Ìîíîöèòû4%
ÑÎÝ 7 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 204 õ109/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.03.2015 ã.
Öâåò ñâåòëî- æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.020
ðÍ êèñëàÿ
Áåëîê îòð
Ãëþêîçà îòð
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ îò 17.03.2015 ã.: ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
Êðîâü íà RW îò 06.03.15ã.: îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû îò 17.03.15 ã.: 4,0 ììîëü/ë.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð îò 21.03.15 ã.:AB?(IV) Rh+(ïîëîæèòåëüíàÿ).
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.03.15ã.:
Îáùèé áåëîê 65, 7%
Ôèáðèíîãåí 2,4 ã/ë
Ïðîòðîìáèí 84%
Ìî÷åâèíà 3,0 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 60,0 ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 23,0 åä/ë
ÀÑÀÒ 31,0 åä/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 4,2 ìêìîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag îò 06.03.2015 ã.
Ðåàêöèÿ HbS-Ag ìåòîäîì ÈÔÀ îòðèöàòåëüíàÿ.
9.ÝÊà îò 17.03.2015 ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. ×ÑÑ 90 óä./ìèí. Âåðòèêàëüíàÿ îñü ñåðäöà. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò ñ óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæåé.
Óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà — ñäàâëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, âûçûâàþùåå íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è íåêðîç îáðàçóþùèõ ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå îðãàíîâ. Óùåìëåíèå ãðûæè õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé áîëüþ, íàïðÿæåíèåì è áîëåçíåííîñòüþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íåâïðàâèìîñòüþ äåôåêòà. Äèàãíîñòèêà óùåìëåíèÿ ãðûæè îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè. Âî âðåìÿ ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ãðûæè íåðåäêî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðåçåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîé êèøêè.Îïåðàöèþ ïðè óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæå ïðîèçâîäÿò, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáàìè Ìåéî èëè Ñàïåæêî. Ðàñøèðÿòü îïåðàöèþ ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà èëè ñîïóòñòâóþùèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ãðûæ â ýòîì ñëó÷àå íåëüçÿ. Ãðûæåâîé ìåøîê ñëåäóåò âñêðûâàòü íå â îáëàñòè äíà, à íåñêîëüêî ñáîêó, òî åñòü â îáëàñòè òåëà. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà ìîæíî ïðîèçâîäèòü êàê â ãîðèçîíòàëüíîì, òàê è â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, ïîñëå ÷åãî íåîáõîäèìî îñìîòðåòü óùåìëåííûå îðãàíû.
Ïðåäîïåðàöèîííûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè îò 24.03.2015 ã.
Äàòà è âðåìÿ îïåðàöèè: 24.03.2015 ã. 1130 -1140
Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) — êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.
Èñõîä îïåðàöèè: âûçäîðîâëåíèå.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Îïèñàíèå îïåðàöèè: îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà, à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà. Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû.×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (3—4), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó.Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 2—3 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.
Êëèíè÷åñêèé (ïîñëåîïåðàöèîííûé) äèàãíîç ñ åãî îáîñíîâàíèåì
Äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæàïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ðåáåíêà) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè — â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè — æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹ 15.
Rp.: Sol.Analgini50%-0,5 ml
Sol. Dimedroli 1%-0,5 ml
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî, ïðè áîëÿõ (24.03.2015ã.)
Äíåâíèê
Äàòà îñìîòðà: 25.03.2015
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàìà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä — 26 â ìèí. ÀÄ — 90/60 ìì.ðò.ñò, ïóëüñ 90 óä. â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.  îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ïîâÿçêà. Ïîâÿçêà ñóõàÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ýïèêðèç
____, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíàñ 23.03.2015 ïî 26.03.2015 ñ äèàãíîçîì: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ïàöèåíòêè) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè — â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè — æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) — êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.).Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ çäîðîâüÿ -áëàãîïðèÿòíûé.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Èñàêîâ Þ.Ô. «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ», 2004 ã.
Êóäðÿâöåâ Â.À «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ â ëåêöèÿõ», 2007 ã.
«Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé», Â.Ã.Àñòàïåíêî, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1984 ã.
Èñàêîâ Þ.Ô. «Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî», 2009 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник