Врач в больнице не дает историю болезни

Каков самый простой и надежный для врача способ скрыть диагностические или лечебные ошибки? Переписать историю болезни. На какие только ухищрения не идут недобросовестные доктора, чтобы медицинская карта не попала в руки пациентов и их родственников: «отдали», «потеряли», «не нашли», «временно не можем выдать» и т. п. Сбор достоверной медицинской документации — первое, с чего начинают адвокаты, защищающие права пациентов.

Куда исчезают вещдоки?

СВЕДЕНИЯ о состоянии здоровья пациента представляют интерес, в первую очередь, для него самого. Причем получить их он может не только со слов лечащего врача, но и из медицинской документации. Право больного беспрепятственно знакомиться с историей собственной болезни, причем прямо с оригиналом, получать консультации по ней у других специалистов, делать для себя копии закреплено в ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Однако на практике эта статья совершенно не исполняется. История болезни — это главное доказательство, которым можно воспользоваться в суде. Кому удастся это сделать (врачу — чтобы доказать качество лечения и диагностики или пациенту — чтобы доказать упущения и ошибки в работе врача), зависит от содержания документа.

— Наши больницы, когда к ним поступают соответствующие запросы, не хотят давать истории болезни ни при каких обстоятельствах, — говорит адвокат городской коллегии адвокатов Орловской области Владимир СУЧКОВ. — Волокитят, а за это время узнают, в чем дело, начинают анализировать медицинскую карту, чтобы потом правильно ее переписать или вообще скрыть. Больной даже не предполагает, что врач в белом халате может переделать историю болезни, «забыть ее в ресторане», отдать тете Маше, которая по незнанию случайно уничтожит или потеряет документы и т. д. Вариантов для творчества много. В одном из своих первых дел я обжегся как раз на том, что не учел склонности медицинских работников укрывать вещественные доказательства и заметать следы. Мы с клиенткой написали заявление главному врачу больницы с просьбой выдать полную ксерокопию истории болезни в связи с тем, что собираемся обратиться в суд. Нам отказали по причине «отсутствия технических средств». И на все последующие обращения мы получали отписки: то заявление оформлено якобы не по закону, то документов у них уже нет — отправили в горздравотдел, потом в облздравотдел. Но мы все-таки выяснили, что историю болезни получил заместитель главного врача. Потому как этот господин разговаривать с нами и что-либо отдавать отказался, пришлось затребовать документы через суд, а заодно подать иск о компенсации морального вреда, причиненного нам неисполнением 31-й статьи. В суде, длившемся полгода, зам. главврача рассказал такую — не могу даже историей ее назвать — басню. Однажды он взял с собой историю болезни в портфеле на новогодний бал. А из портфеля, как ему показалось, ее вынул работник курской судебно-медицинской экспертизы. И он почему-то посчитал, что история болезни находится в курской судебно-медицинской экспертизе. Мы вызвали из Курска человека, который засвидетельствовал, что это ложь, что он никогда не был в Орле. А тот продолжал твердить: ему «показалось, что из портфеля у него вынули». В общем, история болезни пропала бесследно. Вот на какие ухищрения идут эти негодяи.

Не украл, а взял на время

МОРАЛЬ сей истории такова. Прежде чем обращаться в суд или прокуратуру за защитой своих прав, нужно каким-то образом заполучить историю болезни. Можно пойти официальным путем, написать заявление на имя главного врача больницы и истребовать копию истории болезни, заверенную гербовой печатью. Если в трехдневный срок документы вам не предоставлены, пишите аналогичное заявление в соответствующий вышестоящий орган здравоохранения. Не пытайтесь выражать свою просьбу устно. Необходимо именно письменное заявление, которое вручается секретарю под расписку. И не бойтесь своим обращением навлечь на себя гнев главного врача, ваше требование он обязан выполнить в соответствии с ч. 4 ст. 31 Основ. Но, как уже говорилось, такой способ иногда не срабатывает. Приходится искать обходные пути (шоколадку, коробку конфет медсестре, другие мелкие услуги). Конечно, это действия на грани закона, но, во всяком случае, в Гражданском кодексе предусмотрена самозащита прав гражданина. Когда от него скрывают информацию, пытаются переписать или умыкнуть важные документы, он должен защищать свои права. Если больной каким-то образом возьмет свою историю болезни и унесет домой, он не будет нести ответственности за кражу. Ведь он берет не с целью кражи, а для того, чтобы быстро откопировать, заверить и заверенную ксерокопию оставить у врачей. Суды принимают во внимание только подлинники медицинских документов. Даже копия, заверенная нотариально, судом может быть подвергнута сомнению. С медицинскими документами на руках у вас больше шансов выиграть и уголовное дело, и гражданское.

В историю болезни должны быть вклеены все справки, назначения, процедурные листы, внесены результаты обследований. Обязательна информация о том, какие лекарства выписывались больному, когда и в каких дозах вводились. Проходил рентгеновское обследование? Значит, должны быть снимки. Если чего-то не хватает (это сразу видят опытные адвокаты), пишется дополнительное заявление главврачу: просим дооформить историю болезни и внести туда все документы ведения больного.

Как не допустить фальсификацию

ЧЕМ БЫСТРЕЕ вы получите полную историю болезни, тем меньше вероятность, что врачи успеют ее переписать. А это явление очень частое. Особенно когда дело доходит до суда.

— У моей клиентки возникли сомнения, что многие из препаратов, записанных в истории болезни ее сына, на самом деле ему давались, — рассказывает адвокат городской коллегии адвокатов Орловской области Любовь САМОЙЛОВА. — Собственно, и уголовное дело было заведено по той причине, что мужчина не получил правильного и своевременного лечения и в результате погиб. Когда мать показала знакомому врачу ксерокопию истории болезни сына, та очень смеялась и говорила, что указанные там препараты по своей стоимости могли бы составить годовой бюджет всей больницы. А с легкой руки врачей выходило, что они все эти дорогостоящие лекарства влили больному внутривенно, внутримышечно и дали внутрь. А он все равно умер — такой неблагодарный был. Ну а чем подтверждено такое лечение? Нужно провести документальную ревизию, проверить процедурные листы, бухгалтерские документы. Существует процедурный порядок. Выписывает врач лекарства. На основании того, что он выписывает, сестринский пост этого отделения составляет заявку и несет начмеду. Начальник медицинской части, заместитель главного врача по распределению лекарственных средств, утверждает список лекарств на сутки, на неделю и отдает заявку в бухгалтерию. Выдаются деньги, и аптека отпускает эти лекарства. Закупленные препараты расписываются по процедурным листам — сколько, чего, в какой дозе, когда и кому дать. Правоохранительные органы должны изъять все процедурные листы по всем отделениям, где проходил лечение пациент, и вклеить в историю болезни. А возбуждать уголовные дела надо незамедлительно. Именно для того, чтобы не пропали медицинские документы.

Чем грозит небрежность

НА ОБЛОЖКЕ стандартной, отпечатанной в типографии истории болезни есть запись: «форма N 003/у». Это ссылка на приказ Минздрава СССР 1980 г., в соответствии с которым должна оформляться медицинская карта больного. Приказ действует до сих пор. На практике врачи зачастую нарушают утвержденную классическую схему, оставляют пропуски. А чтобы понять неразборчивые каракули врача, пациент должен обладать талантом разведчика-дешифратора. Бывают случаи, когда в истории болезни не могут разобраться даже специалисты. Неряшливо, с ошибками заполненные медкарты свидетельствуют об элементарном неуважении к пациенту. Например, в медицинской карте больного сделана такая запись: «получено несконко жополнительных опветов». Подобная небрежность впоследствии может сильно затруднить интерпретацию результатов обследования.

Следите за тем, чтобы врач заполнял медицинскую карту как можно полнее и понятнее, просите внести недостающие сведения. История болезни нужна пациенту не только затем, чтобы изобличить врача и указать на упущения в лечебном процессе (если таковые имеют место). Она может понадобиться просто для того, чтобы проконсультироваться с независимыми специалистами. Поэтому закон конкретизирует форму предоставляемой пациенту документации: «По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов…» (ст. 31, ч. 4 Основ). Именно копии, а не две-три строчки в выписной справке. Это особенно важно для людей, страдающих хроническими заболеваниями. Ведь если выписка содержит неполные данные, им либо придется повторно подвергаться аналогичным исследованиям, либо новый лечащий врач назначит неадекватное лечение только потому, что не знал результатов предыдущего. Поэтому после завершения обследования и лечения постарайтесь получить полную копию истории болезни, а не обычную выписку.

Смотрите также:

• За диагноз — заплатишь… →
• Эскулапы-коммерсанты →
• Ошибочный диагноз →