Всд по гипертоническому типу история болезни педиатрия

История болезни

ВСД по ваготоническому типу

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Кафедра пропедевтики детских болезней № 4

Заведующий кафедрой: проф.

ст. 3 курса, 3 мед. факультета

5.03.1998 — 15.03.1998 г.

Возраст: 17 апреля 1985 г. (13 лет).

Адрес и место работы родителей:

Дата и время поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.

Кем направлен больной:Каретой скорой помощи, СП № 6.

Диагноз при направлении:Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, дискинезия желчевыводящих путей, хр. панкреатит?

Диагноз клинический: ВСД по ваготоническому типу.

Боли в животе, периодические головные боли, плохая переносимость транспорта, при физической нагрузке боли в правом и левом подреберье;

в 1994 году жалобы на тошноту, боли в животе, плохая переносимость транспорта.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

11 февраля появилась резкая острая боль в нижней области живота и пилородуоденальной зоне. Больная отметила ухудшение аппетита. Кроме того беспокоил насморк и назойливый сухой кашель. После приема НО-ШПЫ боль уменьшилась. На протяжении последующей недели беспокоила постоянная, слабой интенсивности боль в пояснице и внизу живота слева, отмечалась быстрая утомляемость, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась.

С 12 февраля появилась тошнота, рвота до 5 раз в сутки, съеденной накануне пищей, приносящая облечение. Отмечались общее недомогание, снижение аппетита.

2.03. 1998г. боль усилилась, была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила больную в стационар ДКБ-6 с диагнозом: Левосторонняя почечная колика. ОРВИ.

Ребенок от 2-ой беременности, первых родов. В анамнезе угроза прерывания беременности и многоводие. Роды патологические преждевременные. Родилась недоношенная -7,5 мес. массой — 2400 г., ростом — 51 см. врожденных уродств заболеваний, а также патологии связанной с актом рождения выявлено не было. Впервые ребенок приложен к груди через 1,5 нед. Физическое, моторно-статическое и психическое состояние соответственно возрасту. Находилась на естественном вскармливании до 8 мес., затем вскармливалась смесью «Малыш».

В 3-х летнем возрасте перенесла ветряную оспу. В осенне-зимний период 2—3 раза болеет ОРВИ. В 1993 г лежала в ДКБ-6 на обследовании по поводу дискинезии желчевыводящих протоков (ДЖВП). Травм и операций, со слов больной, не было.

Аллергологическй анамнез отягощен: с 4 лет аллергический диатез (эксудативно-катаральный). Отмечает аллергические реакции на молоко, цитрусовые, фруктовые воды, яйца, шоколад, мед.

8.05.85 г. — гепатит В.

10.06.85 г. — гепатит В

8.05.85 г. — 0,5 АКДС — коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит

8.06.85г. — 0,5 АКДС — коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит

8.07.85г. — 0,5 АКДС — коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит

8.09.86 г. — гепатит В

8.02.87 г. — корь, краснуха, паротит

8.08.87 г. — полиомиелит + 0,5 АКДС

8.02.89 г. — полиомиелит + 0,5 АКДС

8.02.90 г. — полиомиелит

15.02.93 г. — БЦЖ-туберкулез (р-я Манту отрицательная)

Туберкулиновые пробы 8.02.86 г. и 10.02.93 г. реакции Манту — отрицательные.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные, у ребенка отдельная комната. Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Придерживается диеты с ограничением продуктов, вызывающих аллергию.

Мать: 37 лет, со слов девочки, страдает сердечными заболеваниями (какими именно — не знает).

Отец: 38 лет, со слов девочки, здоров.

В семье, со слов больной, туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, психическими и нервными болезнями никто не болеет. Заболеваний, сходных с имеющимся у себя, девочка не отмечает. В семье единственный ребенок.

Справка от 5.03.98 г., выдана со школы №, 8-А класса в том, что в классе 6 инфекционных заболеваний нет.

Справка от 5.03.98 г., выдана в том, что в доме по месту жительства инфекционных заболеваний нет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние ребенка удовлетворительное, положение в постели активное, Т — 36,8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, ребенок интелектуально развит, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.

Развитие психики, статических и моторных функций соответствует возрасту. Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больная устойчива в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет). Чувствительность сохранена, одинаково выраж6ена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.

Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание затруднено, имеются скудные, слизистые, густые выделения. Голос не изменен. Влажный кашель с легко отходящей слизистой мокротой. Выявлена гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки, отек миндалин и дужек. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

lin. Axillaris media

Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчок, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца.

верхний край 3-го ребра

на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии

по левой грудинной линии

на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультативно в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.

На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочной артерии. Тоны ритмичные,, звучные, ясные, без патологических шумов.

В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.

АД на руке 100/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения и брюшной полости:

при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания на затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нету.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.

Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:

n сигмовидная кишка — в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.

n слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.

n поперечно-ободочня кишка — в виде мягкого цилиндра диаметром около 2-х см, подвижная и безболезненная.

n нисходящие отделы ободочной кишки — отмечается болезненность

Результаты перкуссии печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии — 8 см, по косой — 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).

Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалос. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система: вторичные половые признаки отсутствуют. Симптом Пастернацкого положительный слева. Почки не доступны пальпации.

Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.

Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

физическое развитие соответствует возрастной норме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови 3.03.98 г.

Лейкоциты — 6,8 10

Анализ крови на сахар 03.03.98 г.

глюкоза 3,9 ммоль/л

Общий анализ мочи 04.03.98 г.

Количество 100 мл

Удельный вес — 1015

Эпителий плоский — изредка

Лейкоциты 4-6 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з

Биохимический анализ крови 7.03.98 г.

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 0,057 ммоль/л

Мочевая кислота 0,167 ммоль/л

Альфа-амилаза 74 Е

Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 12.03.98 г.

Печень + 1 см, структура однородная, картина холангита. Желчный пузырь эхопозитивен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость заполнена структурой эхо-плотной консистенции. Можно предположить хр. холецистит.

Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА умеренно уплотнен слева, лоханка слегка расширена 3,1/1,8 см.

Результаты исследования носоглоточного смыва 4.03.98 г.:

антигены вируса гриппа не обнаружены.

Анализ кала на яйца глистов 4.03.98 г.:

яйца гельминтов, простейшие не обнаружены.

Анализ мочи по Нечипоренко 5.03.98 г.:

лейкоциты 1 10 /л

эритроциты 0,5 10 /л

цилиндры не обнаружены.

Анализ мочи на ацетон 5.03.98 г.:

Исследование кала на яйца глистов методом соскоба

(6.03.98 г.): не обнаружены.

Рентгенография органов грудной полости 11.03.98 г.:

легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.

Бактериологическое исследование со слизистой зева 13.03.98 г.:

Роста патологической флоры на момент исследования не выявлено.

Результаты микробиологического исследования мочи 13.03.98 г.:

Источник: https://studentmedic.ru/history.php?view=139

Классификация вегетососудистой дистонии

ВСД относится к нервным болезням. Помимо поражения вегетативной иннервации, возникают функциональные нарушения сосудистого тонуса. Все это отражается на состоянии человека. Симптомы заболевания зависят от типа ВСД. Существует несколько видов дистонии. Они классифицируются по величине артериального давления и особенностям клинической картины. Выделяют следующие виды патологии:

1. ВСД по гипертоническому типу. Подобный диагноз ставят при сочетании симптомов дистонии с повышением артериального давления. Данная разновидность дистонии развивается вследствие нарушений симпатической нервной системы.
2. Гипотонический тип дистонии. Возникает при усилении функционирования парасимпатической нервной системы. Сосудистый тонус у пациентов с ВСД по гипотоническому типу снижен.
3. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Это разновидность ВСД сочетает в себе симптомы всех других типов патологии.

Помимо этого существует клиническая классификация патологии. Согласно ей, выделяют кардиальный и ваготонический тип дистонии. В первом случае пациенты жалуются на болезненные ощущения в сердечной области. При этом кардиальные патологии должны быть исключены. Ваготонический тип характеризуется перебоями дыхания и снижением артериального давления на фоне одышки. Прежде чем поставить диагноз, необходимо обследовать легкие и бронхи.

Симптомы болезни зависят от того, какой вид вегетативной иннервации является преобладающим: симпатический или парасимпатический. Даже у здоровых людей один из видов считается ведущим. Несмотря на это, в большинстве случаев наблюдается нарушение обеих разновидностей вегетативных нервных. При этом диагностируют смешанный тип ВСД.