Второй период ожоговой болезни называется периодом

Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади и глубины пораже­ния, наличия ожога верхних дыхательных путей, возраста и исходного состояния пострадавшего.

Классификация

Ожоги делят на термические, химические, лучевые и от поражения электрическим током.

Термические ожоги

По глубине поражения термические ожоги делят на 4 степени.

• При I степени возникают лёгкий отёк кожи и гиперемия.

• При II степени страдают более глубокие слои эпидермиса, поэто­му, кроме отёка и гиперемии, возникают пузыри, заполненные прозрач­ной желтоватой жидкостью.

При Ш А степени развивается тотальное поражение эпидермиса, но сохранены волосяные луковицы, сальные и потовые железы, из ко

торых на ожоговой ране появляются островки эпителизации, и рана может зажить самостоятельно.

· III Б степень — поражение всех слоев кожи.

· IV степень — тотальное поражение кожи и подлежащих тканей.

Очевидно, что самостоятельной регенерации при ожогах IIIБ и IV сте­пеней быть не может, поэтому эти ожоги называют глубокими, а ожоги I, II, IIIА степеней — поверхностными. На глубокие ожоги указывает от­сутствие боли в ране при смачивании спиртом или выдёргивании волос (волосяная проба). Поставитьдиагнозожога дыхательных путей помога­ют анамнез и объективные данные: пожар в закрытом помещении, гипе­ремия слизистых оболочек губ и рта, опалённость волос и эпителия носо­вых ходов, осиплость голоса и нарастающая дыхательная недостаточность.

Площадь пораженияопределяют различными методами. Один из наи­более приемлемых — метод «девяток», когда голова и шея составляют 9% поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность ту­ловища— 18%, задняя поверхность туловища— 18%, промежность — 1 %. Площадь поражения можно определить, пользуясь «правилом ла­дони», которая составляет 1 % площади тела (ладонь пострадавшего!).

Фазы течения ожоговой болезни

В течении ожоговой болезни выделяют четыре стадии: шок, токсе­мия, септикотоксемия, реконвалесценция.

II период ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия

Развивается на 2-3 сутки и продолжается до 10-14 суток с момента ожога. Возникает в результате всасывания токсических продуктов, которые образуются при распаде белков, поврежденных при ожоге тканей. Период токсемии, продолжительность и степень выраженности зависят от глубины и площади ожога. Велика роль в развитие острой токсемии олигопептидов, или молекул средней массы. Распад белков сопровождается повышением содержания в крови токсических продуктов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

Период острой ожоговой токсемии обусловлен 2 факторами. Первый – всасывание из обожжённых ран продуктов распада тканей и токсинов бактерий, обладающих антигенными свойствами. Второй – главный, нарушение белкового обмена в организме больного. Синтез белка отстает от его распада в тканях, а также от выведение его из организма плазмой.

Клиника токсемии:

Повышениеto38-39ос, ремитирующего характера, нарушение ЦНС: головные боли, отсутствие аппетита, вялость, заторможенность, эмоциональные расстройства, нарушение сна, в тяжелых случаях заторможенность с дезориентацией, бред и галлюцинации.

Заторможенность временами сменяется периодами возбуждения, бессонницей, двигательными расстройствами, судорогами, бредом. Возможно развитие психических расстройств. Ps и дыхание частые. АД=N. Рвота.

Характерна анемия, ↑ лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и ↑ СОЭ. Олигурия сменяется полиурией. В крови и моче – признаки нарушения белкового обмена (гиперпротеинеемия, ↑ остаточного азота, усиление выделения креатинина и креатина, нарушен азотистый баланс). Возможно развитие токсического гепатита, что подтверждается ↑ билирубина крови и ↑ трансаминаз.

III период ожоговой болезни – ожоговая септикотоксемия

Связан с развитием гнойно–некротических процессов в ране. Ведущую роль играет степень сопротивляемости организма, обширность и глубина ожогов и характер бактериальной флоры.

Подразделяют на 2 фазы:

1. Начало отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 недели).

2. Образование гранулирующих ран до полного их заживления, в том числе и после кожной ауто- и аллопластики (несколько месяцев).

3. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Ослож­нения боевых повреждений позвоночника.

Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ране­ние), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руко­водствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждени­ем спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения опреде­ления понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновре­менное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наибо­лее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с пов­реждениями органов груди (23%) и живота (8%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга(табл. 15.1)

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подраз­деляются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характе­ром повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированными поражениями или травмами.

Основным в классификации является разделение травм позвоноч­ника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и прони­кающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в боль­шинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, РС может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномоз­говой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.

Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применя­ется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровож­дается повреждением твердой мозговой оболочки ).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позво­ночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквоз­ные (рис. 15.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором РС проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).

Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок.

Ранение позвоночника называется сквозным, когда РС проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции.

Как следует из рис. 15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквоз­ными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрель­ными ранениями позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающи­ми ранениями летальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение лока­лизации повреждения позвоночника — это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологи­ческих синдромов. Диагностика характера повреждения позвоноч­ника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обсле­довании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагности­ка повреждения спинного мозга и, при возможности — его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоноч­ника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологи­ческая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением про­водимости спинного мозга — сопровождаются картиной полного анато­мического перерыва спинного мозга.

Билет 28

I период — ожоговый шок

II период — острая ожоговая токсемия

III период — септикотоксемия

IV период — реконвалесценция

Ожоговый шок -это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течении 2-3 дней происходят тяжелые нарушения гомеостаза, обусловленный термическим воздействие на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

Симптомы ожогового шока:

— нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови и появлению гемоконцентрации и олигоурии. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению обмена в легких, и развитие циркуляторной гипоксии.

Происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке развиваются все виды гипоксии, к которой чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гиперкоагуляции, возможны тромозы и эмболии.

Ожоговый шок может развиться при нормальном, пониженном и повышенном артериальном давлении.

Достоверные признаки ожогового шока — гемоконцентрация и олигоурия вплоть до анурии.

• 2 фазы шока:
• 1. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания.
• 2. Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствуют более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления торможения.

В условиях катастрофы ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов, а так же оценке площади и глубины поражения.

Легко выявляемые симптомы — это:

• 1. возбужденное или заторможенное состояние
• 2. тахикардия, одышка, уменьшение пульса
• 3. жажда, чувство голода, озноб, мышечная дрожь
• 4. неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь
• 5. признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз
• 6. моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета

Оценка площади и глубины поражения:

ожог патогенез индекс сортировка

• · правило «девяток» — площадь отдельных областей тела кратна или равна 9 и составляет: голова и шея-9%, верхняя конечность-9%, передняя поверхность туловища-18%, задняя поверхность туловища-18%, нижняя конечность-18%, наружные половые органы-1%
• · правило «ладони» — при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони человека -1% от всей поверхности кожи человека.
• · Определение глубины ожога осуществляется согласно классификации, принятой XXVII съездом хирургов(1961г.) I степень-гиперемия кожи, II степень-отслойка эпидермиса с образованием пузырей, IIIа степень-омертвение поверхностных слоев кожи с сохранение волосяных луковиц, потовых, сальных желез.IIIб степень-гибель всей дермы, IV степень-некроз кожи и нижележащих тканей

По степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрация незначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %).

Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена на 1,5-2 °. Дыхание учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит — 55-65 %, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1 мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050).

Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед) Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови), объем ОЦК снижен на 20-40 %. Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии.

Ожоговая токсемия

В течение первых 3-4 суток при благоприятном течении и адекватном лечении, гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии.

Патогенез. Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации. Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами. Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.

Клиническая картина. Лихорадка. Изменения нервнопсихической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации. Токсический миокардит — тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД. Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые эрозии и язвы (в 5% случаев осложняются тяжёлым желудочным кровотечением). Токсический гепатит. Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких. Рано образуются пролежни.

Ожоговая септикотоксемия.

Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

Патогенез. Приблизительно с 11 —15го дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений. При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны со значительной потерей белка через раны, с деятельностью микрофлоры, с всасыванием токсических продуктов распада.

Клиническая картина. Интермиттирующая лихорадка продолжительностью от 2—3 нед. 2—3 мес. Значительное гнойное отделяемое из раны. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом. Эпителизация приостанавливается. Образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется. Вялость. Бессонница. Отсутствие аппетита. Ожоговое истощение. Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3 первоначальной. Общая ареактивность. Атрофия мышц. Тугоподвижность суставов. Усиление кровоточивости. Полиурия. Пролежни. Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

Выздоровление, или реконвалесценция

Четвертый период ожоговой болезни. Выздоровление начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго, до устранения всех поражений внутренних органов и систем, иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного, консервативного и оперативного лечения последствий ожогов рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах.