Выборка назначений из истории болезни алгоритм
Манипуляция № 34.
Манипуляция № 33
«Технология выборки назначений из истории болезни»
Цель: Своевременное выполнение врачебных назначений;
Оснащение: Листы назначений из историй болезни пациентов, журналы консультаций специалистов, журналы назначений, журнал дополнительных исследований.
Условия: Ежедневно постовая м/с после врачебного обхода выписывает из листа
назначений в истории болезни все назначения в следующие документы:
- «Журнал назначений»- на каждого пациента отведён отдельный лист назначений
( наружное, внутреннее применение)
- «Журнал инъекционных назначений» — на каждого пациента заводится лист назначений, куда вносят все препараты.
- «Журнал разовых назначений»- назначения проводимые перед сном.( для дежурной м/с)
- «Журнал дополнительных исследований»
-лабораторий
-для R-кабинета
-для ЭКГ
5. «Журнал консультаций»
— эндокринолог
— кардиолог/терапевт
— инфекционист
— аллерголог
— окулист
— стоматолог
— туболог
« Технология ухода за пациентом при рвоте»
Цель:неотложная помощь пациенту; предупреждение аспирации рвотных масс; забор рвотных масс для диагностических исследований;
Показания: –определяет врач;
Противопоказания: –определяет врач(гипогликемия, аллергическая реакция);
Оснащение:
Мыло, стерильные ватные шарики в 70% спирте, стерильные марлевые салфетки, накрытый стерильный лоток с инструментарием (пинцет), лоток для отработанного материала, емкость для сбора рвотных масс, перчатки, одноразовая пеленка, мешок для грязного белья, вода кипяченая для полоскания полости рта, стакан, ложка и емкость для сбора рвотных масс для диагностических исследований, направление для диагностического исследования, контейнер для транспортировки биологического материала, набор ёмкостей для дезинфекции (3% р-р Хлорамина, 5% р-р Хлорамина).
- Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;
- Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки;
- Усадить пациента на стул, руки завести за спинку стула и зафиксировать их в таком положении полотенцем (если есть зубные протезы — снять их);
- Раздвинуть ноги пациента, между ног поставить емкость для сбора рвотных масс;
- Накрыть грудь пациента одноразовой пелёнкой;
- Надеть фартук на себя;
- Встать сбоку пациента, положить одну руку пациенту на плечо, другую на лоб, во время позывов на рвоту наклонять голову пациента над тазом;
- После окончания рвоты, дать пополоскать рот пациенту водой, промокнуть рот салфеткой;
- Освободить зафиксированные руки пациента, дать пополоскать рот водой, снять с пациента салфетку и фартук;
- Помочь пациенту занять удобное положение в постели, убедиться, что он чувствует себя комфортно, дать рекомендации по режиму;
- Открыть стерильную емкость для сбора рвотных масс и ложкой из разных мест собрать рвотные массы, поместить емкость в контейнер для транспортировки биологического материала;
- Снять перчатки и фартук, обработать руки на гигиеническом уровне;
- Выписать направление на исследование, отправить материал в лабораторию;
- Инфекционная безопасность:
· замочить салфетки, пеленку в 3% р-р хлорамина — 120 мин;
· замочить стакан в 3% р-р хлорамина — 60 мин;
· засыпать рвотные массы сухой хлорной известью(1:5) –60мин;
· обработать фартук 2 р. с интервалом 15 мин. 3% р-ром хлорамина;
· поместить полотенце в мешок для грязного белья;
· замочить перчатки в 3% р-р хлорамина-60 мин.
· снять маску и замочить в 3% р-р хлорамина — 120 мин;
· замочить лоток для отраб. материала в 3% р-р хлорамина – 60 мин;
- Обработать руки на гигиеническом уровне.
Источник
ПК 5,8
ОК 1,2,3
· Палатная медсестра ежедневно делает выборку врачебных назначений из истории болезни.
Материальное обеспечение:
· Медицинские карты стационарного больного.
· Листы врачебных назначений.
· Журналы (листы) процедурного или манипуляционного кабинета.
· Журналы записей консультаций и лабораторных исследований.
Последовательность выполнения:
· Листок назначений заполняется на больного в день поступления.
В нем отмечается:
— Ф.И.О. больного;
— № истории болезни;
— отделение и № палаты;
— режим и диета больного.
· На одну сторону листа выписываются лекарственные средства для внутреннего и наружного применения, а на другой – для парентерального введения.
· Выписывая назначения из истории болезни в листок назначений, медсестра отмечает:
— дату назначения;
— название препарата;
— дозу;
— способ и частоту приема.
· При отмене лекарственного средства напротив его ставится дата отмены.
· Ежедневно после раздачи лекарств больным медсестра ставит дату и свою подпись в листе назначений в графе «Отметка о выполнении».
· Ежедневно из листка назначений палатная медсестра переносит сведения о назначенных больным инъекциях в процедурный журнал (листок).
· Затем в соответствующие журналы записывают лабораторные и инструментальные исследования, назначенные данному больному.
· Закончив выборку, медсестра расписывается в истории болезни под врачебными назначениями.
РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
ПК 1-7,8,11
ОК 1, 2,3,7,8
Материальное обеспечение:
· Передвижной столик.
· Лекарственные средства.
· Листы назначений.
· Ножницы.
· Пинцет.
· Пипетки.
· Мензурки.
· Графин с кипяченой водой.
· Емкость с дезраствором.
Последовательность выполнения:
· Обработать руки.
· Поставить на передвижной столик емкости с различными лекарственными формами, пипетки, мензурки, графин с водой, ножницы, листы назначений, лоток.
· Переходить от больного к больному, давать лекарственное средство непосредственно у постели больного согласно листу назначений. (Проверить срок годности, оценить лекарство по внешнему виду, внимательно прочитать название, дозировку, сверить его с листом назначений врача.)
· Больной должен принять лекарство в присутствии медицинской сестры. При даче больному порошка, разверните упаковку, придайте ей форму желобка и высыпьте порошок под язык, после чего предложите запить водой.
· Тяжелобольным положить таблетку на язык ложечкой или с помощью бумажного желобка, детям измельчить таблетку, добавить сироп и дать запить водой.
· Водные растворы лекарств (микстуры, отвары) давать из мензурки. При отсутствии мензурок пользоваться ложками (столовая-15 мл., десертная-10 мл., чайная-5 мл.)
· Спиртовые и эфирные настоики, жидкие экстракты отмеривать каплями с помощью отдельных пипеток. Лекарство накапать в мензурку, с расчетом, что 1 г воды-20 капель, спирта-65 капель, эфира-85 капель, добавить небольшое количество воды и дать пациенту.
· Погрузить мензурки в емкость с дезраствором.
· Сделать отметку в листе назначений лекарственных средств о сроке введения, поставить свою подпись.
· Средства, принимаемые «до еды» дают пациенту за 15-30 мин. до приема пищи; «после еды» — через 15-30 мин. после приема пищи; «натощак» — утром, за 20-60 мин. до завтрака; снотворные – за 30 мин. до сна.
· Нитроглицерин и валидол должны находиться на руках у пациента.
· Медсестра не имеет права сама назначать, отменять или заменять одно лекарственное средство другим.
· При завышении дозы лекарства срочно сообщить врачу!
СОСТАВЛЕНИЕ НАКЛАДНОЙ-ТРЕБОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
ПК 5,8
ОК 1,2,3
· Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений из истории болезни для каждого пациента и подает заявку на необходимые лекарственные средства старшей медсестре.
· Старшая медсестра суммирует эти сведения и выписывает требования по определенной форме в аптеку (М. — 11).
· В отделении у старшей медицинской сестры должно находиться не более 10-ти дневного запаса лекарственных веществ, на посту —
· Требования на получение лекарственных средств из аптеки выписываются в 3-х экземплярах.
· Требования на ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные средства, этиловый спирт выписываются в 4-х экземплярах на латинском языке, на отдельных бланках. На бланках указывают:
· № истории болезни
· Ф.И.О. пациента
· Диагноз
· При получении лекарственных средств из аптеки старшая медсестра проверяет их соответствие прописи в требованиях:
| · четкое название препарата · дозировку · срок годности | · дату изготовления · серию препарата |
Типовая межотраслевая форма № М-11
Утверждена постановлением Госкомстата России
от 30.10.97 № 71а
| ТРЕБОВАНИЕ-НАКЛАДНАЯ № | Коды | |||||
Форма по ОКУД | 0315006 | |||||
| Организация | по ОКПО | |||||
Дата | Код вида операции | Отправитель | Получатель | Корреспондирующий счет | Учетная | |||
| структурное подразделение | вид деятельности | структурное подразделение | вид деятельности | счет, субсчет | код аналитического учета | |||
Через кого
Источник
Цель:обеспечение пациентов правильным своевременным лечением.
Условия выполнения:стационарные.
Материальные ресурсы:
1. Листы врачебных назначений.
2. Журнал введения антибиотиков.
3. Журнал инъекций (процедурный).
4. Журнал анализов, обследований.
5. Листы обезболивания.
Правила:
1. Проводит выборку дежурная медсестра ежедневно!
2. Лекарственные средства для в/в, в/м, п/к введения выписать в процедурный журнал (Ф.И.О. больного, дату назначения, дозу, способ введения, количество процедур).
3. Антибиотики для в/м и в/в введения выписать в журнал (лист антибиотиков), Ф.И.О. больного, № палаты, дозу, способ введения, количество введений в сутки.
4. Наркотические лекарственные средства выписать в лист обезболивания, сведения передать в центральный кабинет обезболивания (ЦКО), сделать запись в журнале учета.
5. Лист врачебных назначений заполняется врачом. Медсестра после выдачи лекарственных средств пациенту делает отметку значком «+» в соответствующей графе.
6. Не следует отмечать «+», если лекарственного средства нет в наличии. Доложить врачу.
7. В листе назначений нельзя заклеивать, зачеркивать, исправлять записи. Писать назначения аккуратно, без ошибок, с указанием дозы разовой и суточной.
8. Если медсестра сомневается в назначенной дозе, она обязана проконсультироваться с врачом.
77. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВ В ШКАФУ, УЧЁТ, ХРАНЕНИЕ
(Приказ МЗ РФ № 706-Н от 23.08.2010 г.)
Цель:учёт, исключение ошибок при раздаче лекарственных средств, соблюдение правил хранения.
Условия выполнения:стационарные.
Правила:
1. В местах хранения, лекарственные средства размещают отдельно:
· в строгом соответствии с токсикологическими группами;
· ядовитые, наркотические и сильнодействующие лекарственные средства должны храниться в соответствии с действующими требованиями;
· в соответствии с фармакологическими группами;
· в зависимости от способа применения (внутреннее, наружное, для инъекций);
· в соответствии с физико-химическими свойствами лекарственных средств и влиянием различных факторов внешней среды;
· с учётом установленных сроков хранения для лекарственных препаратов с ограниченными сроками годности;
· с учётом характера различных лекарственных форм.
2. Не рекомендуется располагать рядом лекарственные средства, созвучные по названию, лекарственные средства для внутреннего применения, с сильно различающимися высшими дозами, а также располагать их в алфавитном порядке.
3. Все лекарственные средства, в зависимости от физических и физико-химических свойств, воздействия на них различных факторов внешней среды, делят на:
· требующие защиты от света;
· требующие защиты от воздействия влаги;
· требующие защиты от улетучивания и высыхания;
· требующие защиты от воздействия повышенной температуры;
· требующие защиты от воздействия пониженной температуры;
· пахучие, красящие и отдельная группа лекарственных средств — дезинфицирующие средства.
4. Хранить лекарственные средства в упаковке, отпущенной из аптеки. Нельзя переливать в другую посуду, перекладывать из пакета в пакет, изменять надписи.
5. Запасы лекарственных средств на посту медсестры не должны превышать однодневной потребности.
6. Лекарственные средства, принятые от пациентов, хранить в отдельном шкафу (на отдельной полке), учёт вести в специальном журнале. Неизрасходованные лекарственные средства возвращать пациенту (или родственникам) при выписке или отмене назначения под роспись.
7. На внутренней дверце шкафа должна быть таблица с указанием В.Р.Д. и В.С.Д. и таблица противоядий.
Источник
Размещено на https://www.allbest.ru/
7.Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
8.Вымойте руки.
9.Храните термометры в чистом и сухом виде в специальной емкости для измерения температуры в ротовой полости.
Оценка достигнутых результатов. Температура тела измерена
(разными способами) и зарегистрирована в температурных листах.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действия медицинской сестры.
Примечание.
1.Не измеряйте температуру у спящих пациентов.
2.Температуру измеряют, как правило, два раза в день: утром натощак (с 7 до 9 часов) и вечером (с 17 до 19). По назначению врача температура может измеряться через каждые 2-3 часа.
Цель. Выбрать назначения из истории болезни и записать в соответствующую документацию.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1.История болезни.
2.Листы назначений.
3.Листы раздачи лекарственных препаратов.
4.Журнал для инъекций, в/в вливаний,
5.Журнал консультаций.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
Размещено на https://www.allbest.ru/
1.Выбирайте назначения из истории болезни ежедневно в удобное для медицинской сестры время, свободное от ухода за пациентом, после завершения обхода всех больных врачами и записей назначений в историю болезни.
2.Выбирайте назначения для процедурной медицинской сестры и записывайте их в журнал для инъекций.
3.Выбирайте отдельно назначение на консультации, исследование
изаносите их в соответствующие журналы.
4.Убедитесь в правильности понимания ваших записей при передаче дежурства.
Оценка достигнутых результатов. Назначения выбраны из истории
болезни и переписаны в соответствующую документацию.
РАСКЛАДКА И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ
ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Цель. Подготовить лекарственные средства к раздаче и приему пациентами.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания. Выявляются в процессе обследования пациента медицинской сестрой.
Оснащение:
1.Листы назначений.
2.Лекарственные средства для внутреннего употребления.
3.Передвижной столик для раскладки лекарственных средств.
4.Мензурки, пипетки (отдельно для каждого флакона с каплями).
5.Емкость с кипячёной водой.
6.Ножницы.
7.Дезинфицирующие растворы.
8.Емкость для дезинфекции.
Размещено на https://www.allbest.ru/
9.Полотенце.
Возможные проблемы пациента:
1.Необоснованный отказ.
2.Рвота.
3.Аллергия.
4.Бессознательное состояние.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды.
При введении лекарственных средств через рот:
1.Вымойте руки и вытрите их насухо.
2.Ознакомьтесь внимательно с листами назначений.
3.Прочтите внимательно название лекарственного средства и дозировку на упаковке, сверьте его с листом назначения.
4.Обратите внимание на срок годности лекарственного средства.
5.Разложите назначенные лекарственные средства по ячейкам на каждого пациента на один прием.
6.Не оставляйте лекарственные средства на тумбочках у постели пациента (за исключением нитроглицерина или валидола).
7.Информируйте пациента о назначенных ему лекарственных средствах, о правилах его приема и о возможных побочных действиях.
8.Проследите, чтобы пациент принял назначенные лекарственные средства в вашем присутствии.
9.Обработайте использованные мензурки и пипетки в соответствии
стребованиями санэпидрежима.
Оценка достигнутых результатов: Лекарственные средства разложены в соответствии с листами назначений и обеспечен своевременный прием их пациентами.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Размещено на https://www.allbest.ru/
Примечания.
1.Нельзя заменять лекарственное средство другим без согласования с врачом.
2.Нельзя хранить лекарственные средства без этикеток.
3.Перед приемом порошка пациентом разведите его предварительно водой.
4.Водные растворы (микстуры, отвары, настои) давайте из ложки
(1 ст. ложка — 15 г, 1 д.л. — 10 г, 1 ч.л. – 5 г) или мензурки.
5.Запрещается любое перетаривание лекарственных средств.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ИНГАЛЯЦИОННЫМ СПОСОБОМ ЧЕРЕЗ РОТ И НОС
Цель: Обучить пациента технике ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.
Показания: Бронхиальная астма (для улучшения проходимости бронхов).
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.
Оснащение:
1.Ингалятор с лекарственным веществом.
2.Ингалятор без лекарственного вещества.
Возможные проблемы пациента:
1.Страх, перед применением ингалятора или лекарственного
вещества.
2.Снижение интеллектуальных возможностей и др.
3.Затрудненный вдох при введении лекарственного вещества через
рот.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1.Информируйте пациента о пользовании ингалятора.
Размещено на https://www.allbest.ru/
2.Информируйте пациента о лекарственном средстве.
3.Проверьте название и срок годности лекарственного вещества.
4.Вымойте руки.
5.Продемонстрируйте пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственных веществ.
6.Усадите пациента.
7.Снимите с мундштука баллончика защитный колпачок.
8.Поверните баллончик с аэрозолем вверх дном.
9.Встряхните баллончик,
10.Сделайте глубокий выдох.
11.Возьмите мундштук баллончика в рот, плотно обхватив его
губами.
12.Сделайте глубокий вдох через рот и одновременно нажмите на дно баллончика.
13.Задержите дыхание на 5-10 сек.
14.Извлеките мундштук изо рта.
15.Сделайте спокойный выдох.
16.Продезинфицируйте мундштук.
17.Предложите пациенту самостоятельно выполнить процедуру с ингалятором, наполненным лекарственным веществом.
18.Закройте ингалятор защитным колпачком.
19.Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов: Пациент правильно продемонстрировал технику ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.
Примечание: Количество ингаляций определяет врач. Если состояние пациента позволяет, то лучше эту процедуру проделать стоя, так как дыхательная экскурсия при этом эффективнее.
Размещено на https://www.allbest.ru/
ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ
КИШКУ
Цель: Введение в прямую кишку жидких лекарственных средств.
Показания. По назначению врача.
Противопоказания. Нет.
Оснащение.
1.Упаковка суппозитория.
2.Ширма.
3.Перчатки.
4.Емкость для дезинфекции.
5.Дезинфицирующие средства.
6.Полотенце.
7.Клеенки.
Возможные проблемы пациента:
1.Психологические.
2.Невозможность самоухода.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1.Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.Достаньте из холодильника упаковку суппозитория,
3.Прочтите название и срок годности.
4.Отгородите пациента ширмой (если в палате он не один).
5.Подложите под пациента клеенку.
6.Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами,
7.Наденьте перчатки.
8.Вскройте оболочку, в которую упакован суппозиторий, не извлекая суппозитория из оболочки.
9.Попросите пациента расслабиться, разведите ягодицы одной
Размещено на https://www.allbest.ru/
рукой, а другой введите суппозиторий в анальное отверстие (оболочка
останется у вас в руке).
10.Предложите пациенту принять удобное положение для него.
11.Снимите перчатки.
12.Обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13.Уберите ширму.
14.Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов: Суппозитории введены в прямую кишку.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
СБОРКА ШПРИЦА СО СТЕРИЛЬНОГО ЛОТКА И
СТЕРИЛЬНОГО СТОЛА, ИЗ КРАФТ-ПАКЕТА
Цель: Собрать шприц.
Показания. Необходимость введения пациенту лекарственного вещества по назначению врача,
Оснащение.
1.Стерильный лоток, стол, крафт-пакет.
2.Стерильный бикс.
3.Пинцет, лоток.
4.Стерильная емкость с дезинфицирующим раствором для стерильного пинцета.
5.Стерильный флакон с 70 градусным спиртом (АХД или другими антисептиками).
6.Стерильные шприцы и иглы.
7.Стерильный пинцет.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности
Размещено на https://www.allbest.ru/
окружающей среды:
1.Обработайте руки.
2.Проверьте бирку на биксе.
3.Поставьте дату вскрытия бикса и подпись, откройте бикс,
проверьте индикатор.
4.Возьмите из бикса бязевую упаковку с пинцетами.
5.Выньте из бязевой упаковки 1 пинцет и положите его в стерильный лоток.
6.Выньте из бикса бязевую упаковку со шприцами и иглами.
7.Проверьте бирку на упаковке.
8.Вскройте наружную упаковку руками.
9.Возьмите в правую руку стерильный пинцет и вскройте внутреннюю упаковку.
10.Выньте цилиндр шприца из упаковки.
11.Переложите его в левую руку, держа за середину цилиндра.
12.Возьмите правой рукой пинцетом поршень шприца за рукоятку
13.Введите с помощью пинцета поршень в цилиндр шприца.
14.Возьмите правой рукой пинцетом иглу за канюлю.
15.Наденьте иглу с помощью пинцета на подыгольный конус шприца, не касаясь руками острия иглы.
16.Положите пинцет в емкость с дезинфицирующим раствором.
17.Притрите канюлю иглы к подыгольному конусу шприца пальцами правой руки.
18.Проверьте проходимость иглы.
19.Положите готовый шприц на внутреннюю поверхность бязевой упаковки или стерильного лотка.
20.Шприц готов к набору лекарства.
Оценка достигнутых результатов. Шприц собран.
Размещено на https://www.allbest.ru/
НАБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИЗ АМПУЛ И
ФЛАКОНОВ
Цель: Набрать лекарственное вещество.
Показание: Необходимость введения пациенту лекарственного вещества по назначению врача,
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1.Ампулы или флаконы с лекарственным веществом.
2.Стерильный шприц и игла.
3.Стерильный пинцет,
4.Стерильный бикс с шариками и салфетками.
5.70-гардусный спирт.
6.Пилочка.
7.Стерильный лоток.
Набор лекарственного вещества из ампулы.
1.Приготовьте нужное лекарство.
2.Проверьте на упаковке срок годности лекарства и его Дозировку,
обратив внимание на способ введения.
3.Обратите внимание на прозрачность и цвет лекарства.
4.Встряхните слегка ампулу так, чтобы весь раствор оказался в широкой ее части.
5.Возьмите в правую руку стерильный пинцет.
6.Достаньте стерильным пинцетом из стерильного бикса шарик,
смочите его 70 градусным спиртом.
7.Обработайте узкую часть ампулы шариком со спиртом.
8.Положите узкую часть ампулы на подушечку указательного пальца левой руки на шарик.
9.Возьмите пилочку и надпилите узкую часть ампулы.
10.Отломите шариком кончик ампулы и выбросите его в лоток,
Источник