Выписка из истории болезни как доказательство

Зиновьева О. В.,
адвокат, управляющий партнёр Адвокатского бюро (специализированного по медицинской деятельности)
«Адвокатская Группа ОНЕГИН»
г. Санкт-Петербург

Анализ судебной практики по так называемым «медицинским» делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, позволяет утверждать, что, во-первых, судебная практика по данной категории дел в общих чертах сформировалась, во-вторых, обрела определённые процессуальные черты и тенденции, которые должны быть проанализированы субъектами здравоохранения и практикующими в данной сфере юристами и адвокатами для более эффективного ведения подобных дел в судах, в-третьих, требует включения специфических видов доказательств в общую систему доказательств в соответствии с предъявляемыми к таковым процессуальными требованиями.

Вместе с тем, анализ общероссийской судебной практики по данным из различных регионов приводит к выводу о практическом смещении правовой оценки «медицинских» дел из-под юрисдикции правоохранительных структур (органов внутренних дел и прокурорского надзора) в судебную систему, причём в порядке именно гражданско-правового судопроизводства.

Интерес граждан к судебной системе в контексте рассматриваемой категории дел имеет целый ряд причин, к которым, в том числе, можно отнести хорошие рабочие возможности действующего гражданского законодательства, возможность непосредственно, собственными процессуальными действиями, влиять на ход производства по делу через реализацию принципа состязательности сторон, более оперативное (в сравнении с предыдущим десятилетием) рассмотрение дел судами, возможность компенсации вреда, причинённого жизни и здоровью, и морального вреда в денежной форме, возможность возложения ответственности за некачественную медицинскую помощь (медицинскую услугу) и причинённый вред на лечебное учреждение в целом, а не на конкретного медицинского работника и, как следствие большая вероятность успеха исполнительного производства.

Увеличение числа исковых производств в судах привело к тому, что суды не испытывают повышенных трудностей с рассмотрением данной категории дел, что, в свою очередь, увеличивает интерес граждан к возможностям искового производства. Автор не может согласиться с имеющим место мнением о повышенной сложности данной категории дел для судов и о непреодолимых трудностях, с которыми сталкиваются и суды, и лица, участвующие в деле, при рассмотрении «медицинских» дел. Разделение такой позиции является, скорее, самоуспокоением медицинской общественности, нежели отражением действительного положения дел. Институт возмещения вреда здоровью в отечественном праве существует длительное время, массовая судебная практика по данному вопросу не раз находила закрепление в постановлениях Пленума Верховного Суда СССР, РСФСР и республик, Пленума Верховного Суда Российской Федерации как органов, обобщающих судебную практику и издающих общеобязательные для судов отечественной судебной системы рекомендации.

В связи с необходимостью учёта существующих правовых реалий субъектам медицинской деятельности следует расширить требования, предъявляемые к медицинской документации, добавив к ним те условия, которым она должна отвечать с точки зрения своего потенциального доказательственного значения в суде. В настоящей работе рассматривается доказательственное значение истории болезни по так называемым «медицинским» делам, то есть делам, возникающим вследствие действительно некачественно оказанной (неоказанной) медицинской помощи либо вследствие ошибочных представлений истца о её качестве.

Вынесенное в заголовок понятие «истории болезни» является обобщающим и включает в себя всю медицинскую документацию, сопровождающую оказание медицинской помощи или медицинской услуги, формы которой утверждены Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030.

Самостоятельное доказательственное значение, отличное от того значения, которое придаёт ей регулирующий орган, медицинская документация (история болезни) приобретает в конфликтной ситуации, в которой требуется оценка имеющихся в истории болезни записей и данных.

История болезни является, по сути, первым и иногда единственным документом, приобщаемым к материалам гражданского дела со стороны лечебного учреждения. История болезни приобщается к материалам дела в подавляющем большинстве случаев по запросу суда, осуществляемому в порядке ч. 2 ст. 56 Гражданского Процессуального Кодекса РФ (далее – ГПК РФ).

Наиболее распространённым процессуальным статусом истории болезни является статус письменного доказательства по делу, то есть доказательства, содержащего сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела, как документов и материалов, выполненных на бумажном носителе, в форме, в том числе графической записи, полученных способом, позволяющим установить достоверность документа.

В случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в истории болезни, тогда, когда у суда есть основания полагать, что представленная ему история болезни подверглась модификации, искажению, содержит заведомо недостоверные, ложные сведения, история болезни может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством, что может свидетельствовать о неблагоприятном развитии судебного процесса. В отличие от письменного доказательства, свидетельствующего своим содержанием, вещественное доказательство свидетельствует своей формой. В соответствии со ст. 73 ГПК РФ, вещественными доказательствами являются предметы, которые по своему внешнему виду, свойствам, месту нахождения или по иным признакам могут служить средством установления обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела.

Декларируемый законодателем и действительно активно применяющийся в современном процессуальном праве принцип состязательности сторон не позволяет суду инициативно истребовать историю болезни у лечебного учреждения; суд вправе разрешать ходатайство об истребовании, заявленное кем-либо из лиц, участвующих в деле, при этом чаще всего судебный запрос на истребование истории болезни является результатом рассмотрения и разрешения ходатайства истца либо прокурора.

Ходатайство лица, участвующего в деле, об истребовании у лечебного учреждения истории болезни, отражается в протоколе судебного заседания, приобщается к материалам дела в случае заявления его в письменной форме; по результатам рассмотрения ходатайства судом выносится определение, которое также отражается в протоколе судебного заседания. На практике случаи отказа в истребовании истории болезни у лечебного учреждения крайне редки, поскольку по данной категории споров история болезни является относимым и допустимым доказательством, имеющим существенное значение для дела. Определение суда об истребовании истории болезни не подлежит обжалованию и вступает в силу непосредственно после его принятия.

Если ходатайство об истребовании истории болезни удовлетворено в судебном заседании, судом составляется судебный запрос как отдельный документ, оформляемый в двух экземплярах, один из которых направляется в лечебное учреждение, второй — подшивается к материалам дела и включается в опись дела. В том случае, когда в судебном заседании присутствует уполномоченный представитель лечебного учреждения, судебный запрос может быть судом вручен такому представителю.

Суд вправе истребовать историю болезни из лечебного учреждения вне судебного заседания. Как правило, такая ситуация складывается тогда, когда ходатайство об истребовании истории болезни содержится в просительной части искового заявления либо приложено к исковому заявлению и поступило в суд одновременно с ним. В этом случае суд вправе истребовать историю болезни в рамках подготовки дела к судебному разбирательству в порядке главы 14 ГПК РФ. Таким образом, история болезни может быть истребована судом от лечебного учреждения также и до непосредственного судебного разбирательства.

При вынесении судом определения об истребовании истории болезни в судебном заседании с участием представителя лечебного учреждения или при поступлении соответствующего судебного запроса лечебному учреждению надлежит представить суду истребуемую историю болезни целиком в установленный срок. Срок предоставления медицинских документов может быть определён в судебном запросе указанием конкретной даты, до которой документы должны быть предоставлены, а также определён датой следующего судебного заседания в случая возложения обязанности по доставке в суд истории болезни на представителя лечебного учреждения.

При выполнении письменного судебного запроса, самостоятельно поступившего в учреждение, обязанное лечебное учреждение обязано принять все меры к сохранности медицинских документов в процессе доставки, поскольку до поступления документов в суд и до принятия их судом ответственность за сохранность медицинских документов лежит на лечебном учреждении.

Суду представляется оригинал истории болезни за исключением специального указания о необходимости предоставления заверенной копии.

При правовом анализе медицинской документации суд исходит из предположения соответствия имеющихся в первичной медицинской документации данных с действительно осуществлённым действиям персонала и действительным результатам инструментальных, лабораторных, иных обследований, выполненных оперативных и иных вмешательств и проч. Это означает, что имеющиеся объективные данные, дневниковые записи, прочие сведения, помещаемые в историю болезни, должны отражать действительное положение дел, которое, в случае их оспаривания (как с точки зрения фактического их осуществления, так и правильности выполнения), может быть подтверждено данными из других источников, то есть сведениями, содержащимися в иной медицинской документации, ведущейся в лечебном учреждении.

Исходя из сложившейся судебной практики история болезни как доказательство по гражданскому делу должна отвечать нижеизложенным требованиям.

Во-первых, обладать полнотой записей, то есть подробным отражением всех произведённых манипуляций, назначений, результатов инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведённых хирургических вмешательств, перемещений пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее. Полнота сведений, содержащихся в истории болезни, имеет важнейшее значение в случае спора, поскольку суд и эксперты исходят из добросовестности лечебного учреждения при ведении истории болезни. Нередки случаи, когда защитная позиция лечебного учреждения в процессе основывается на «обратном толковании» записей, а именно: наличии важных медицинских вмешательств, манипуляций и проч., наличии существенных для осуществляемого лечения медицинских показаний и результатов исследований, которые в совокупности оправдывают проводимое лечение, и немотивированное отсутствие отражения таковых в истории болезни. Такая позиция влечёт больше проблем, нежели помогает ответчику, поскольку доказывать оправданность действий (бездействия) медицинского персонала приходится постфактум, то есть уже после того, как записи были сделаны и лечение проведено, а зачастую и существенно позже – через год или несколько лет. Доводы о неполноте произведённых записей, а не о неполноте или отсутствии показаний для проведённого лечения, могут быть приняты во внимание при ведомственном контроле качества медицинской помощи; в этом случае коллеги склонны оценивать неполноту сведений, отражённых в истории болезни, как дефект ведения медицинской документации. При судебной оценке суд всегда исходит из принципа «что отражено – то имело место», «что отсутствует – то не имело места». При действительной неполноте сведений, которая не могла быть устранена непосредственно в период ведения истории болезни, такая неполнота может быть устранена при судебном исследовании обстоятельств спора путём приобщения к материалам дела и изучения судом иных медицинских документов, отражающих оказание медицинской помощи в учреждении. При этом намерение устранить неполноту истории болезни должно исходить от самого лечебного учреждения, поскольку и суд, и прокурор, и противоположная сторона – процессуальный противник – не должны и часто не заинтересованы в доказывании именно дефекта ведения медицинской документации и воспринимают историю болезни как единственное доказательство, в действительности отражающее лечебный процесс.

Во-вторых, история болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений, то есть отображать имевшие место в действительности манипуляции, вмешательства и проч., действительные результаты произведённых анализов и других исследований и т.д., то есть правдивость, истинность сделанных записей. Именно достоверность записей чаще всего является предметом пристального внимания со стороны суда, поскольку именно достоверность наиболее часто оспаривается истцом. Следует признать, что нередко лечебные учреждения подвергают историю болезни определённой, а иногда весьма существенной, модификации. В случае оспаривания достоверность записей может быть установлена или опровергнута совокупным анализом иных медицинских документов, сопровождающих лечебный процесс, свидетельскими показаниями, результатами гистологических и патологоанатомического исследований, результатами технической экспертизы подлинности и давности документа, иными доказательства. Именно недостоверность сведений, изложенных в истории болезни, может привести и приводит к тому, что история болезни из документа, имеющего доказательственное значение письменного доказательства, переходит в разряд вещественных доказательств по делу, что является неблагоприятным оборотом судебного процесса.

В-третьих, данные истории болезни должны быть изложены в хронологическом порядке, как того требует составление любого документа длительного ведения, отражающего разнообразные сведения, полученные в достаточно протяжённый период времени. На практике приходится сталкиваться со случаями, когда данные, полученные врачом в более поздний период, вносились в ту часть истории болезни, в которой отражались более ранние сведения. Это вносит путаницу в восприятие изложенных данных, позволяет суду трактовать такое хаотичное изложение как попытку лечебного учреждения исказить действительное положение вещей и может привести к исключению наиболее спорных страниц истории болезни из числа доказательств по делу. Данная рекомендация может быть дополнена требованием своевременности осуществления записей, поскольку упущение времени для заполнения истории болезни лечащим врачом в существующих больничных реалиях (наличие большого количества курируемых больных) может закономерно повлечь и неполноту, и неумышленную недостоверность записей.

В-четвёртых, аккуратность и разборчивость ведения истории болезни. Несмотря на отсутствие законодательно вменённой обязанности вести медицинскую документацию разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами, данная рекомендация имеет существенное прикладное значение, поскольку небрежные, нечитаемые записи ведут к невозможности их лёгкого, адекватного восприятия читателем. В случае судебного спора такими читателями являются суд, прокурор, процессуальный противник, судебно-медицинские эксперты. Отсутствие возможности прочесть сделанные записи приводит к рассеиванию внимания и логических сопоставлений записей в совокупности, и в итоге не позволяет сделать вывод о фактическом объёме лечения. В Российской Федерации подавляющее большинство историй болезни целиком заполняются вручную, дневниковые записи медицинской карты стационарного больного заполняются на бланках, не приспособленных для их ведения, данные анализов и дневниковые записи подклеиваются в историю болезни без учёта попадания в склейку важных сведений, которые не могут быть восполнены из других источников.

История болезни по делам о некачественном оказании (неоказании) медицинской помощи является одним из ключевых доказательств, имеющих важнейшее значение для ответчика, если таковым является медицинское учреждение. Изложенные рекомендации, выработанные исходя из требований действующего законодательства и практики судебной работы, призваны помочь лечебному учреждению в судебной защите своих прав.