Выписка из истории болезни по гинекологии

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.

Касаткина Елена Сергеевна

2. Возраст

17 лет

3. Пол

женский

4. Профессия

Краснодарский колледж электронного приборостроения — студентка.

5. Домашний адрес

г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.

6. Время поступления в клинику

12. 05. 99г.

7. Направившего учреждения

НМФ период половой зрелости

8. Диагноз при поступлении.

НМФ по типу опсоменореи.

9. Диагноз клинический.

Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.

II. Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

Опреаций не производилось.

Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99.

В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).

Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.

Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см , вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Нижние границы лёгких:

Сердечно-сосудистая система.

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.

Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.

Per rectum:

матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.

Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.

Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии;

Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз:

Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

— Общий анализ крови 14.05.99 г.

Эритроциты 4.0 х1012/л

Гемоглобин 114.7 г/л

Цветной показатель 0.9

Тромбоциты 245000

Лейкоциты 8,7 х109/л

Базофилы 1%

Эозинофилы 2 %

Нейтрофилы: Миэлоц . —

Юные —

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 53 %

Лимфоциты 33 %

Моноциты 9 %

СОЭ 4 мм/час

— Общий анализ мочи 14.05.99г.

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 1013

· прозрачность п/п

· белок нет

· сахар нет

· ацетон нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2 в п/з

2. Лейкоциты 2-1-2 в п/з

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО «ВолгГМУ Минздрава России»)

Кафедра акушерства и гинекологии

С Х Е М А

клинической истории болезни

гинекологической больной

( методические разработки для студентов

Лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов и специальности «Медико-профилактическое дело» )

Составители:

д. м.н., доцент ,

доцент

Под редакцией профессора .

Волгоград, 2013 год.

Образец оформления титульного листа истории болезни

ВолгГМУ, кафедра акушерства и

гинекологии.

Зав. кафедрой – профессор

Преподаватель –

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И.О., возраст

Клинический диагноз: Основной.

Осложнения основного.

Сопутствующие заболевания.

Куратор:

Студент (ка) 5 курса — гр. леч. (пед.) ф-та

4,5 курса «медикопрофилактическое дело» — гр.

Ф. И.О.

Дата курации: с_______ по______.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия.

Место работы.

Адрес.

2. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ (дата и час), способ транспортировки, в чьем сопровождении, кем направлена, с каким диагнозом.

3. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

Общие, местные (на день поступления).

4. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Когда впервые возникло заболевание, его начало (острое, постепенное),

с чем связано, ранние симптомы болезни и их развитие до момента обследования, проводимое лечение (амбулаторное, стационарное) и его результат, частота рецидива заболевания.

5. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В каком возрасте, начиная с раннего детства, было каждое заболевание, его длительность, тяжесть течения. Были ли системные заболевания

( ревматизм и др.). Подробно опросить о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, гепатитах и пр.

6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Если лечилась антибиотиками, кортикостероидными гормонами, то, как переносила,

не было ли реакций на их введение (зуд кожи, сыпь, тошнота, рвота и др.). Имеется ли аллергия к другим лекарственным препаратам, химическим веществам, продуктам питания.

7. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Переливалась ли кровь, если да, то, по какому поводу и как перенесла гемотрансфузию. Переливалась ли плазма, по какому случаю.

8. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социально – бытовые условия в раннем детстве (питание, жилищные условия). Трудовой анамнез (с какого возраста работает, условия работы в настоящее время, гигиеническая характеристика рабочего места, имеются ли профессиональные вредности). Бытовые условия в данное время. Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

9. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Общий: Был ли контакт с больными туберкулезом, общими и кишечными инфекциями и др.

По ВИЧ — инфекции: не было ли контакта с ВИЧ – инфицированным больным, есть ли в семье такие больные.

10. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

а) время появления первых менструаций;

б) через какое время установились, если не сразу, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструаций, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т. п.

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов или абортов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

11. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (выделения)

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные).

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые;

д) с чем больная связывает появление выделений.

12. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

а) начало половой жизни;

б) возраст, при котором вышла замуж. Если брак повторный, то с какого времени;

в) живет ли регулярно половой жизнью;

г) имеет ли случайные половые связи;

д) выражено ли половое влечение (либидо);

е) есть ли чувство полового удовлетворения (оргазм);

ж) были ли боли при половом сношении;

з) появлялась ли кровь после полового сношения;

и) предохранение от беременности (если да, то какими методами и средствами).

13. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

Когда наступила первая беременность после начала половой жизни без предохранения. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При

самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

Состояние молочных желез. Длительность грудного вскармливания, количество молока (чрезмерное, достаточно, мало). Боли и нагрубание в зависимости от менструального цикла. Секреция (светлые выделения, с примесью крови).

14.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

а) были ли гинекологические заболевания;

б) какие;

в) когда возникли;

г) что предпринималось для лечения;

15. ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА

Была ли болезненность при мочеиспускании, когда, с чем ее связывает больная. Перенесенные болезни желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желез, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, состояние зубов, желудка, тонкого и толстого кишечника. Характер дефекации.

16. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) осмотр – общий вид больной, телосложение, цвет кожных покровов и температура слизистых оболочек, тургор кожи, варикозное расширение вен, отеки, лимфатические узлы, выраженность подкожно – жировой клетчатки, состояние мышц, костей, суставов;

б) исследование молочных желез (форма, размеры в см., консистенция, болезненность) и сосков (выраженный или втянутый), характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость);

в) нервная система и органы чувств (сознание, настроение, интеллект, сон, обоняние, вкус, речь, зрение, головокружение, головные боли, рефлексы 12 пар черепно — мозговых нервов);

г) органы дыхания. Форма грудной клетки, тип дыхания, число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких;

д) органы кровообращения. Пульс, артериальное давление, границы сердца, состояние периферических кровеносных сосудов (уплотнены, эластичны);

е) живот и органы пищеварения. Форма живота (плоский, вздутый), участие брюшной стенки в дыхании, пальпаторное определение границ печени, селезенки, напряжена брюшная стенка или мягкая, имеются ли явления раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), каковы данные перкуссии, имеет ли место наличие асцитической жидкости в брюшной полости;

ж) органы мочевыделения. Характер мочеиспускания, частота позывов, удержание мочи, болезненность, симптом покалачивания.

17. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) состояние наружных половых органов. Осмотр преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, выводных протоков бартолиновых и парауретральных желез;

б) осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал (окраска слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величина и форма шейки матки, наличие патологических процессов – воспаление, повреждение, изъявление, опухоли, свищи);

в) двуручное влагалищное (ректальное) исследование: состояние тазового дна, больших вестибулярных желез и уретры, влагалища (объем, складчатость, наличие патологических процессов, глубину, подвижность и болезненность влагалищных сводов), влагалищной части шейки матки (консистенцию, положение по проводной оси таза, подвижность, состояние наружного зева), положение матки, ее величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, соотношение величены шейки и тела матки. Состояние придатков матки и параметральных отделов. При выявлении опухолевидных образований определить их, величину (в см.), консистенцию, болезненность.

18. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Зондирование матки, пункция через задний свод влагалища, биопсия, диагностическое выскабливание, кольпоскопия, метросальпингография, флебография, биконтрастная рентгенография, УЗ – сканирование, кимопертубация и др., необходимые исследования для уточнения диагноза.

19. ЛАБОРОТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Анализ крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры, цитологическая картина влагалищного мазка, кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ – инфекцию, коагулограмму, функциональные пробы печени, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, патогистологическое исследование и др. Кольпоцитология, цервикальный тест, феномен «зрачка», феномен «папоротника».

20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТОВ (терапевта, невропатолога и др.)

21. ДИАГНОЗ

а) предварительный диагноз. Указывается основной гинекологический диагноз и сопутствующие заболевания, имеющиеся у больной;

б) обоснование диагноза проводится по основному заболеванию;

в) дифференциальный диагноз. Детально излагается дифференциальная диагностика по заболеванию курируемой больной. К примеру, при наличии клинической картины острого живота необходимо в первую очередь решить вопрос, какого он происхождения – генитального или экстрагенитального. После утверждения во мнении в пользу генитального, провести дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями женской половой сферы:

1)  Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов;

2)  Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах;

3)  Острые воспалительные заболевания тазовых органов с вовлечением брюшины;

4)  Разлитой перитонит, исходящий из внутренних органов;

г) окончательный диагноз.

22. План ЛЕЧЕНИЯ

План составляется на лечение курируемой больной, а не вообще на лечение подобного заболевания.

23. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пишется для тех больных, которым предстоит оперативное лечение. В предоперационной концепции указывается фамилия, имя, отчество, возраст больной. Диагноз основного заболевания и сопутствующего. Показания к операции, планируемый объем хирургического вмешательства. Вид обезболивания. Тромбоопасность. Показания к гемотрасфузии, трансфузии плазмы, если она планируется. Сведения о группе и резус — факторе крови. Было ли в анамнезе лечение кортикостероидными гормонами, аллергические реакции на лекарственные препараты. В какой фазе менструального цикла оперируется больная. Согласие больной на операцию в письменном виде. Ожидаемый исход операции.

24. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Описывается подробный ход операции, течение наркоза, переливание крови (если оно было).

25. ДНЕВНИКИ

В течение 2-3 дней описывается подробно состояние больной с конкретными назначениями на каждый день по лечению и уходу, написанием рецептов на лекарственные препараты.

26. ЭПИКРИЗ

Кратко даются сведения о диагнозе, на основании чего он поставлен, проведенном лечении, его результатах (выздоровление, улучшение, без перемен).

27. ПРОГНОЗ

Указывается прогноз для жизни, труда, восстановления менструальной, половой, детородной функций развернуто с обоснованием.

28. РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОЙ ПРИ ВЫПИСКЕ

План лечения и диспансеризации в женской консультации, реабилитация в санатории, на курорте, наблюдение и снятие с диспансерного учета.

29. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА