Выписки из истории болезней детей с дцп

11

Îôèöèàëüíûå äàííûå

Ôàìèëèÿ, èìÿ: …

Âîçðàñò: 5 ëåò.

Äîìàøíèé àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó:

Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 29.05.2008 ãîä.

Æàëîáû

Íà íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî ñòîÿòü, ïåðåäâèãàòüñÿ, îãðàíè÷åííîñòü äâèæåíèé â îáåèõ íîãàõ è ðóêàõ. Íà çàäåðæêó ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: ïëîõî ðàçãîâàðèâàåò.

Àíàìíåç áîëåçíè.

Ñî ñëîâ áàáóøêè, äåâî÷êà áîëüíà ñ 6 ìåñÿöåâ, êîãäà â 2003 ãîäó ðîäèòåëè îáðàòèëè âíèìàíèå íà çàäåðæêó ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: ðåáåíîê ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñèäåë, ïëîõî äåðæàë ãîëîâó. Ñ 7 ìåñÿöåâ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèÿ â ñíà÷àëà â ðóêàõ çàòåì â íîãàõ. Îáðàòèëèñü ê âðà÷ó.  9 ìåñÿöåâ áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è ïîñòàâëåí äèàãíîç: ÄÖÏ, ñïàñòè÷åñêàÿ òåòðàïëåãèÿ. Ñ 1 ãîäà êàæäûå 6 ìåñÿöåâ äåâî÷êà ïðîõîäèò êóðñ ïëàíîâîãî ëå÷åíèÿ.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå Äåòñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹5, ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè.

Àíàìíåç æèçíè.

Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íîðìàëüíî. Ìàòü èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè íå ïåðåíîñèëà. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, âèòàìèí Ä2 ïîëó÷àëà â íåîáõîäèìûõ êîëè÷åñòâàõ.

Ðîäû I, â ñðîê (40 íåäåëÿ) ñàìîñòîÿòåëüíûå, ñòðåìèòåëüíûå, áåç àíåñòåçèè. Ðåáåíîê ïðè ðîæäåíèè m = 3100 ã, l = 51 ñì, îêðóæíîñòü ãîëîâû = 34 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäè = 34 ñì; çàêðè÷àëà ñðàçó, ê ãðóäè ïðèëîæåíà â ðîäèëüíîì çàëå. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð 7 áàëëîâ. Ïóïîâèííûé îñòàòîê óäàëåí íà 3 ñóòêè. Äîìîé âûïèñàíà íà 5-ûå ñóòêè. Ìàññà ïðè âûïèñêå 3000 ã. Âñêàðìëèâàíèå èñêóññòâåííîå.

Ðàçâèòèå ìîòîðèêè: äåâî÷êà íà÷àëà äåðæàòü ãîëîâó ñ 5-õ ìåñÿöåâ. Ñ 6-õ ìåñÿöåâ ïåðåâîðà÷èâàåòñÿ íà æèâîò, ñ 8 ìåñÿöà ñèäèò.

Ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå: óëûáàåòñÿ ñ 3-õ ìåñÿöåâ, íà÷àëà ãóëèòü ñ 5-õ ìåñÿöåâ, ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè ñ 10 ìåñÿöåâ, ñ 1,5 ëåò ïðîèçíîñèò ïåðâûå ñëîâà.

Çóáû ïðîðåçàëèñü â 6 ìåñÿöåâ, ê ãîäó ó ðåáåíêà 8 çóáîâ.

Äåòñêèé ñàä íå ïîñåùàëà.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå, ó ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.

Âåòðÿíàÿ îñïà — 3 ãîäà;

ÎÐÂÈ — ñ 3õ ëåò 1-2 ðàçà â ãîä â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä;

Îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Ïðèâèâêè ïî èíäèâèäóàëüíîìó ãðàôèêó.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ãåíåàëîãè÷åñêîå äåðåâî

Çàêëþ÷åíèå: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùèé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå òåëà åñòåñòâåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï àñòåíè÷åñêèé.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèÿ ðåáåíêà íèæå ñðåäíåãî, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ãàðìîíè÷íîå.

Êîæà è ÏÆÊ.

Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå. Âûðàæåííîãî öèàíîçà è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âëàæíîñòü è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ñûïè, ðàñ÷åñîâ, ðóáöîâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, æåëòóøíîãî ïðîêðàøèâàíèÿ óçäå÷êè ÿçûêà è ñêëåð íåò. Êîíúþíêòèâà ãëàç ðîçîâàÿ. Ïàëüöû ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ, ïîâûøåííîé ëîìêîñòè íîãòåâûõ ïëàñòèíîê íå îòìå÷åíî.

Ñëîé ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 1 ñì. Îò¸êîâ íå âûÿâëåíî. Íàëè÷èÿ êðåïèòàöèè íå âûÿâëåíî.

Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà.

Ñóñòàâû íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè äâèæåíèè õðóñò è áîëü îòñóòñòâóþò.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, äåôîðìàöèé è óðîäñòâ òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé è ÷åðåïà íåò. Ôîðìà ãîëîâû îâàëüíàÿ. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîëîâèíû òåëà ñèììåòðè÷íû. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Óãëû ëîïàòîê íàïðàâëåíû âíèç.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò.

Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ ðóê íå óòîëùåíû. «Áðàñëåòû», «íèòè æåì÷óãà» — íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïðîðåçûâàíèå çóáîâ ñâîåâðåìåííîå, ñîñòîÿíèå çóáîâ — íîðìàëüíîå.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñèìïòîì Ôðàíêà îòðèöàòåëüíûé. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè — ÿðêî ðîçîâàÿ, áåç íàëåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Íîñîâîå äûõàíèå íå íàðóøåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 20 ðàç â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà íå äåôîðìèðîâàíà, ñèììåòðè÷íàÿ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðèãèäíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè — 6 ñì. Êîæíûå ñêëàäêè íà ãðóäíîé êëåòêå ñèììåòðè÷íû.

Ïåðêóññèÿ.

Ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ áåç îñîáåííîñòåé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Êîæíûå ïîêðîâû — òåëåñíîãî öâåòà, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé ãîðá, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè áîëüøèõ ñîñóäîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; ðàñïðîñòðàíåííîñòü 1õ1 ñì; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê óìåðåííîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû.

Ïóëüñ — ïðàâèëüíûé, òâåðäûé, ïîëíûé, ðèòìè÷íûé. ×ÑÑ = 90 óä/ñåê.

Îòåêè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ, áåç îñîáåííîñòåé.

Àóñêóëüòàöèÿ. Ñåðäå÷íûå òîíû — ÷åòêèå, ÿñíûå, òåìáð ìÿãêèé, íîðìîêàðäèÿ, ðèòì òîíîâ ïðàâèëüíûé. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå:

Ïðàâàÿ ðóêà — 110/70 ìì ðò. ñò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð. Ãóáû áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå. Òðåùèíû, èçúÿçâëåíèÿ, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò. ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, íîðìàëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ñïèíêà ÿçûêà íå îáëîæåíà, ñîñî÷êè õîðîøî âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ ÿçûêà âëàæíàÿ, áåç âèäèìûõ äåôåêòîâ. Äåñíû ðîçîâûå, êðîâîòå÷åíèé è äåôåêòîâ íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Çàïàõà èçî ðòà íå íàáëþäàåòñÿ.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Âçäóòèå æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå äâèæåíèÿ íå âèäíû. Ïóïîê âòÿíóòûé. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ìûøöû æèâîòà ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.

Ïàëüïàöèÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò íå íàïðÿæåí, áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæåâûå âîðîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî îòðèöàòåëüíûé, ñèìïòîì Äóìáàäçå — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ðàñõîæäåíèå ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè íå âûÿâëåíî.

Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â îáëàñòè ïóïêà. Ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè òåëà íà 3 ñì âûøå ïóïêà â âèäå âàëèêà. Ïðèâðàòíèê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé 1,5 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, áåçáîëåçíåííà. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêè íå óòîëùåíû, äèàìåòðîì 1,5 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè òîëùèíîé 1,5 ñì íà îäèí ñàíòèìåòð âûøå ïóïêà, ïîäâèæíà, áåçáîëåçíåííà.

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ìÿãêàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé îñòðûé, ðàñïîëîæåí íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Êîæíûå ïîêðîâû â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè òåëåñíîãî öâåòà, ïðèïóõëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îòåêîâ íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè.

Êîíòàêò ñ äåâî÷êîé óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ òðóäîì. Ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå âîçðàñòà. Èíòåëëåêò ñíèæåí. Ðå÷ü çàòðóäíåíà, îäíîñëîæíà. Ñëîâàðíûé çàïàñ áåäíûé. ×òåíèå, ïèñüìî, ãíîçèñ è ïðàêñèñ îöåíèòü íå âîçìîæíî.

Ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ.

1-ÿ ïàðà — îáîíÿòåëüíûå íåðâû, 2-ÿ ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ: ôóíêöèè èññëåäîâàòü íå óäàëîñü.

3, 4, 6-ÿ ïàðû — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâîé, îòâîäÿùèé íåðâû: øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé — íîðìàëüíàÿ. Âåëè÷èíà çðà÷êà îêîëî 4 ìì, ïðàâèëüíîé, êðóãëîé ôîðìû; ñîõðàíåíà ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò, ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ ñ äðóãîãî ãëàçà. Ðåàêöèÿ íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ ñîõðàíåíà.

5-ÿ ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ: ïàðåñòåçèé è áîëåé â îáëàñòè èííåðâàöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà íå âûÿâëåíî. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà íå èçìåíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê äàâëåíèþ òî÷åê âûõîäà âåòâåé íåðâà (òî÷êè Áàëëå) â íîðìå. Ñîñòîÿíèå æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû (äâèæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè, òîíóñ, òðîôèêà è ñèëà æåâàòåëüíûõ ìûøö) óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

7-ÿ ïàðà — ëèöåâîé íåðâ: ñèììåòðè÷íîñòü ëèöà â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè ñîõðàíåíà. Ëàãîôòàëüì, ãèïåðàêóçèÿ îòñóòñâóþò. Ñëåçîîòäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ íå íàðóøåíà.

8-ÿ ïàðà — ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ: øóì â óøàõ îòñóòñòâóåò. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè íå âûÿâëåíû.

9-10-ÿ ïàðû — ÿçûêîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû: áîëåé â ãëîòêå, ìèíäàëèíàõ, óõå íåò. Ôîíàöèÿ, ãëîòàíèå, ñëþíîîòäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ, ãëîòî÷íûé è íåáíûé ðåôëåêñû â ïðåäåëàõ íîðìû.

11-ÿ ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ: ïîäíèìàíèå íàäïëå÷èé, ïîâîðîòû ãîëîâû, ñáëèæåíèå ëîïàòîê, ïîäúåì ðóêè âûøå ãîðèçîíòàëè íàðóøåíû â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ñïàñòè÷åñêîãî ïàðàëè÷à ðóê.

12-ÿ ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ: ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé, ïîäâèæíûé; ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íå èñòîí÷åíà, íîðìàëüíîé ñêëàä÷àòîñòè; ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ îòñóòñòâóþò.

Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè.

Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷åííû. Âûÿâëåí ãèïåðòîíóñ âî âñåõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ äâóãëàâûõ, òðåõãëàâûõ ìûøö, êàðïîðàäèàëüíûé ñ îáåèõ ðóê óñèëåííû. Êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñû ñ îáåèõ íîã óñèëåííû.

Êîæíûå ðåôëåêñû: áðþøíûå âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé, — ïîëîæèòåëüíûå.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Áàáèíñêîãî, Îïïåíãåéìà, Ãîðäîíà, Øåôôåðà, Ðîññîëèìî, Áåõòåðåâà, Æóêîâñêîãî, — ïîëîæèòåëüíû íà âñåõ êîíå÷íîñòÿõ.

Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: ãóáíîé, íàçîëàáèàëüíûé, ëàäîííî-îðàëüíûé, — îòðèöàòåëüíûå.

Êîîðäèíàöèþ äâèæåíèé îöåíèòü ñëîæíî èç-çà ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà.

×óâñòâèòåëüíîñòü.

Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îðèåíòèðîâî÷íî íå íàðóøåíû. Àíåñòåçèÿ, ãèïîñòåçèÿ îòñóòñòâóþò. Ñåãìåíòàðíûé è ïðîâîäíèêîâûé òèï íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíû.

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû.

Ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà — òîíóñ ìûøö íå ïîâûøåí, ñèìïòîì Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî(âåðõíèé, íèæíèé, ñðåäíèé) îòñóòñòâóþò.

Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷êñêàÿ ñôåðà: òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, ïîòîîòäåëåíèå óñèëåííî íà ëàäîíÿõ è ñòóïíÿõ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî ñòîÿòü, ïåðåäâèãàòüñÿ, îãðàíè÷åííîñòü äâèæåíèé â îáåèõ íîãàõ è ðóêàõ, íà çàäåðæêó ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Âûäåëåíû ñèíäðîìû:

Ñèíäðîì ñïàñòè÷åñêîé òåòðàïëåãèè: íà îñíîâàíèè æàëîá íà íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî ñòîÿòü, ïåðåäâèãàòüñÿ, îãðàíè÷åííîñòü äâèæåíèé â îáåèõ íîãàõ è ðóêàõ è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ (àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷åííû. Âûÿâëåí ãèïåðòîíóñ âî âñåõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ äâóãëàâûõ, òðåõãëàâûõ ìûøö, êàðïîðàäèàëüíûé ñ îáåèõ ðóê óñèëåííû. Êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñû ñ îáåèõ íîã óñèëåííû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Áàáèíñêîãî, Îïïåíãåéìà, Ãîðäîíà, Øåôôåðà, Ðîññîëèìî, Áåõòåðåâà, Æóêîâñêîãî, — ïîëîæèòåëüíû íà âñåõ êîíå÷íîñòÿõ).

Ñèíäðîì çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà (äåâî÷êà íà÷àëà äåðæàòü ãîëîâó ñ 5-õ ìåñÿöåâ. Ñ 6-õ ìåñÿöåâ ïåðåâîðà÷èâàåòñÿ íà æèâîò, ñ 8 ìåñÿöà ñèäèò, óëûáàåòñÿ ñ 3-õ ìåñÿöåâ, íà÷àëà ãóëèòü ñ 5-õ ìåñÿöåâ, ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè ñ 10 ìåñÿöåâ, ñ 1,5 ëåò ïðîèçíîñèò ïåðâûå ñëîâà) è îáúåêòèâíûõ äàííûõ (êîíòàêò ñ äåâî÷êîé óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ òðóäîì, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå âîçðàñòà, èíòåëëåêò ñíèæåí, ðå÷ü çàòðóäíåíà, îäíîñëîæíà, ñëîâàðíûé çàïàñ áåäíûé).

Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç: äåòñêèé öåðåáðàëüíûé ïàðàëè÷, ñïàñòè÷åñêàÿ òåòðàïëåãèÿ, òÿæåëîå òå÷åíèå, ñòàäèÿ ðåàáèëèòàöèè.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ äàííûå íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà (ãèïåððåôëåêñèÿ, ãèïåðòîíèÿ, ïîëîæèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íà âñåõ êîíå÷íîñòÿõ — ñïàñòè÷åñêàÿ (öåíòðàëüíàÿ) òåòðàïëåãèÿ), ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ðàñïîëîæåí íà óðîâíå ãîëîâíîãî ìîçãà.

Íàëè÷èå öåíòðàëüíîãî ïàðàëè÷à, â ñîâîêóïíîñòè ñ íàðóøåíèÿìè ïñèõèêè (íèçêîå ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå, ñíèæåííûé èíòåëëåêò) ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà â ëîáíîé äîëå êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé, ïðè÷åì ñ äâóõ ñòîðîí, òàê êàê íàðóøåíèÿ âûÿâëåíû ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí.

Äëÿ óòî÷íåíèÿ òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà ðåêîìåíäóåòñÿ èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ÊÒ èëè ÌÐÒ.

Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû:

Îáùèé àíàëèç êðîâè;

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

Îáùèé àíàëèç ìî÷è;

Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ;

Èíñòóìåíòàëüíûå ìåòîäû:

ÊÒ

ÌÐÒ

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Hb = 110 ã/ë;

Ëåéêîöèòû — 5,2 Ã/ë

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 56%

Ýîçèíîôèëû — 2%

Ëèìôîöèòû — 38%

Ìîíîöèòû — 4%

ÑÎÝ — 4 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Óäåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1023

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê — îòðèöàòåëüíî

Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî

Ëåéêîöèòû — 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè ìî÷è áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé.

Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ — «îòðèöàòåëüíî».

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Îáùèé áåëîê — 72,0

â-ëèïîïðîòåèäû — 44 Åä

ÀëÀÒ — 16 Ukat/1

ÀñÀÒ — 36 Ukat/1

Áèëèðóáèí — 11,4 ìêìîëü/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà — 532 Å/ë

ÃÃÒÏ — 28 Å/ë

Ñàõàð â ñûâîðîòêå — 4,4

Çàêëþ÷åíèå: áèîõèìè÷åñêèé ñîñòàâ êðîâè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.

Îáùèìè ïðèçíàêàìè îáðàçîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ÄÖÏ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ êîòîðûå ïðèñóòñòâóåò â íàøåì ñëó÷àå.

Íî äëÿ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðíû îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû: íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíûå áîëè; ñèìïòîìû ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, — ÷òî íå âûÿâëåíî â íàøåì ñëó÷àå. Òàê æå äëÿ îáðàçîâàíèé ÖÍÑ õàðàêòåðíî ïðîãðåññèâíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, ñ ïîñòåïåííûì íàðàñòàíèåì êëèíèêè, îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ ðåãðåññèè.  íàøåì ñëó÷àå ñîñòîÿíèå äåâî÷êè ñòàáèëüíîå, áåç ïðîãðåññèðîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.

Êðîìå òîãî, äëÿ ðàçâèòèÿ ïîäîáíîé êëèíèêè (ñïàñòè÷åñêàÿ òåòðàïëåãèÿ) äîëæíî áûòü äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå êîðû ãîëîíîãî ìîçãà, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî.

Ëå÷åíèå

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ÄÖÏ

Ìåäèêàìåíòû ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ëå÷åíèè â îñòðîì ïåðèîäå ïîðàæåíèÿ ìîçãà íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà, ïðåèìóùåñòâåííî â ïåðâîì ïîëóãîäèè æèçíè.

Ïðè ôîðìèðîâàíèè öåðåáðàëüíîãî ïàðàëè÷à ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïðåèìóùåñòâåííî íàçíà÷àåòñÿ òåì ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ ÄÖÏ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóäîðîãàìè, à òàêæå èíîãäà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñíèæåíèÿ ñïàñòèêè ìûøö è ñàìîïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé.

Äëÿ áîðüáû ñ ñóäîðîãàìè ïðèìåíÿþò äâå ãðóïïû ìåäèêàìåíòîâ:

Àíòèêîíâóëüñàíòû, êîòîðûå áûñòðî ïðåêðàùàþò ñóäîðîæíóþ àêòèâíîñòü è ïðåäîòâðàùàþò åå ïîâòîðíîå âîçíèêíîâåíèå. Ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìåäèêàìåíòîâ ýòîé ãðóïïû, êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ è òðåáóþò äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.

Ïðåïàðàòû ãðóïïû áåíçîäèàçåïèíîâ ïðèìåíÿåòñÿ â ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ äëÿ îñòàíîâêè ÷àñòûõ ñóäîðîã èëè ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà. Îíè äåéñòâóþò íà õèìè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì èç íèõ åñòü äèàçåïàì.

 ëå÷åíèè ÄÖÏ ìåäèêàìåíòû òàêæå èíîãäà ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ ñíèæåíèÿ ñïàñòèêè ìûøö, â îñîáåííîñòè ïîñëå îðòîïåäè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ.

Ñ ýòîé öåëüþ ÷àùå âñåãî ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå ìåäèêàìåíòû: äèàçåïàì, êîòîðûé äåéñòâóåò êàê îáùèé ðåëàêñàíò ìîçãà è òåëà; áàêëîôåí (ëèîðåçàë), áëîêèðóþùèé ñèãíàëû (êîìàíäû ê ñîêðàùåíèþ) îò ñïèííîãî ìîçãà ê ìûøöàì è äàíòðîëåí, êîòîðûé âëèÿåò íà ïðîöåññ ñîêðàùåíèÿ ìûøö. Ïðè ïðèåìå ýòèõ ïðåïàðàòîâ â âèäå òàáëåòîê, îíè ìîãóò ñíèçèòü ìûøå÷íûé òîíóñ ëèøü íà êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè. Èõ ïîëüçà äëÿ äëèòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà åùå íèêåì íå äîêàçàíà. Ýòè ïðåïàðàòû ìîãóò âûçâàòü ñóùåñòâåííûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû, òàêèå êàê ñîíëèâîñòü èëè àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, à èõ âëèÿíèå íà äåòñêóþ íåðâíóþ ñèñòåìó åùå íå ïîëíîñòüþ èçó÷åííî.

Ê ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ òàêæå ìîæíî îòíåñòè ââåäåíèå áîòóëèíîâîãî òîêñèíà À.

Ôèçè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ.

Îäíèì èç âàæíåéøèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÄÖÏ ÿâëÿåòñÿ ôèçè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ, êîòîðàÿ íà÷èíàåòñÿ óæå â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè ðåáåíêà, ñðàçó ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà. Ïðè ýòîì ïðèìåíÿþò êîìïëåêñû óïðàæíåíèé íàïðàâëåííûå íà äâå âàæíûõ öåëè — íå äîïóñòèòü îñëàáëåíèÿ è àòðîôèè ìûøö, âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî èõ èñïîëüçîâàíèÿ, à òàêæå èçáåæàòü ðàçâèòèÿ êîíòðàêòóð, ïðè êîòîðûõ ñïàñòè÷åñêè íàïðÿæåííûå ìûøöû ñòàíîâÿòñÿ ìàëîïîäâèæíûìè è ôèêñèðóþò êîíå÷íîñòè áîëüíîãî â ïàòîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.

Îäíèì èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÄÖÏ ÿâëÿþòñÿ õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ îðòîïåäè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå óêîðî÷åíèÿ ìûøö è êîñòíûõ äåôîðìàöèé. Öåëüþ ýòèõ îïåðàöèé ó ðåáåíêà ñ íàëè÷èåì ïîòåíöèàëà ê õîäüáå ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå åãî âîçìîæíîñòåé ê ïåðåäâèæåíèþ. Äëÿ äåòåé ó êîòîðûõ íåò ïåðñïåêòèâû ñàìîñòîÿòåëüíîé õîäüáû, öåëüþ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ìîæåò áûòü óëó÷øåíèå âîçìîæíîñòè ñèäåòü, îáëåã÷åíèå âûïîëíåíèÿ ãèãèåíè÷åñêèõ ôóíêöèé, à òàêæå, â ðÿäå ñëó÷àåâ, óñòðàíåíèå áîëåâûõ ñèíäðîìîâ.