Выписной эпикриз история болезни по хирургии
Выписной эпикриз оформляется врачом в день выписки пациента из стационара медицинской организации.
В статье расскажем, какие данные необходимо вносить в эпикриз, а какие являются необязательными при заполнения документа.
Алгоритм выписки пациента – на что нужно обратить внимание при оформлении эпикриза.
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Выписной эпикриз: сведения
Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.
Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.
Обязательные и дополнительные данные
К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:
- Анкетные данные – его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
- Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
- Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
- Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
- Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
- Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.
✔ Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.
Скачать чек-лист
В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.
Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.
Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.
При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.
В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:
- Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
- Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
- К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
- В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
- Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.
Особенности оформления
Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.
На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.
Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач
Как заполнить выписной эпикриз
Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.
Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.
В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.
Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.
При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:
- названия препаратов;
- кратность приема;
- лекарственную форму;
- длительность приема назначенных медикаментов;
- если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.
Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.
Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.
Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.
Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.
Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:
- визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
- диск или снимки проведенных исследований;
- рекомендации по лечебному питанию;
- дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.
Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Алгоритм выписки пациента
Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.
При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.
Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»
Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.
1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?
Если необходим – следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.
2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?
Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.
3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.
4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.
5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.
6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет
Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Есет-батыра 36-2. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай
Место работы:не работает.
Конт.тел:
Дата поступления: 22.10.2017 г.
Дата выписки: 29.10.2017 г.
Клинический диагноз:
Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.).
Осл.: Killip I. ХСН IIБ ст. ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке).
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.
Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии.
1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, дискомфорт за грудиной, в области сердца, возникающие в покое при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), иррадирующие в левую руку, межлопаточную область, шею, челюсть, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут 20-30 минут более часа, купирующиеся нитратами в покое, не купирующиеся нитратами и в покое, одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), сердцебиение, потоотделение, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: С момента индексного события прошло 15 часов, когда в покое возникли жгучие, пекущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, длительностью более часа, не купирующиеся слабокупирующиеся нитратами в покое, сопровождающиеся холодным потом. Обратился в ЦРБ по месту жительства, транспортирован в к/о МЦ ЗКГМУ. Вызвал бригаду СМП. Начата ТЛТ (эффективна неэффективна). На этапе СМП сделано Sol.Morphini. Клиника стенокардии с 2009г., тогда же в условиях МЦ ЗКГМУ проведена КАГ: выявлено двухсосудистое поражение коронарного русла- ПМЖВ: стеноз (90%) в проксимальной трети. ОВ: без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (75%) в проксимальной трети, рекомендовано стентирование, пациент воздержался. АГ в течение 20 лет длительное время с максимальным подъемом САД до 160 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты не принимает не в полном объеме.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 10 лет, сахароснижающие препараты не принимает. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день. В анамнезе злоупотребление алкоголем.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной бледной окраски, гипергидроз, умеренной влажности. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое , ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.
Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.
GRACE (ОКСбпST)- (ОКСспST)- 84 б. (низкий риск).
CRUSADE- 8 б. (риск ).
ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.
CHA2DS2-VASс— 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )
HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )
6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. Тромбопол 100 мг/сут, таб. Клопидогрел 75 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ультрокс 40 мг/сут, р. Рипронат 10,0 мл в/в, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут, таб. Предуктал МR 70 мг/сут.
Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут.
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока — правый. ЛКА: ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. без обструктивных поражений. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. без обструктивных поражений. Степень кровотока по TIMI- 0.
Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 1012/л, Ht- %, Тромбоц.- 109/л, Лейкоц.- 109/л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.
ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.
БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.
БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.
Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .
МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.
КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO2- 52,2 mmHg, pO2- 32,2 mmHg, Na+- 135 ммоль/л, K+- 4,6 ммоль/л, Ca2+- 1,23 ммоль/л.
Тропонин I от 19.10.2017г.: < > 0,01 нг/мл.
Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.
Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.
ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: в работе. отрицат.
ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе. отрицат.
ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.
Кал на я/г от 24.12.2017г.: отриц.
СКФ CKD-ЕРI (2011)— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
СКФ MDRD— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
KK Cockcroft— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.
ЭхоКГ от 23.10.2017г.:
| Аорта:корень – см, ВО – см, дуга – см, НО — см | ||||||
| МК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, кальцинаты структурах створок, раскрытие 1,8 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, об створки подтянуты хордами. | ||||||
| Левое предсердие | см | ИММЛЖ | г/м2 | |||
| Правое предсердие | см | Скорость АК | м/с | |||
| Правый желудочек | см | Град Р | мм. рт. ст. | |||
| КДР | см | АР | степень | |||
| КСР | см | ЕМК/АМК | ||||
| КДО | мл | МР | степень | |||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | ||||
| ФВ | % | ТР | степень | |||
| т. МЖПд | см | Скорость ЛК | ||||
| т. МЖПс | см | Град ЛК | мм. рт. ст. | |||
| т. ЗСЛЖд | см | ЛР | Степень | |||
| т. ЗСЛЖс | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.:ППТ- 1,82 м2; ЛПИ- 3,2 см/м2 (увел); ППИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 3,4 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.
Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм рт. ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.
ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.
Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма — одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.
ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.
Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм рт. ст. Колебание САД 188-123 мм рт. ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм рт. ст. (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм рт. ст. Колебание САД 176-112 мм рт. ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм рт. ст. -в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).
ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.
ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.
ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: — общих бедренных артерий на 35-40%, — правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.
ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический атрофический поверхностный гастрит, в стадии вне обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.
КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.
Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.
R-грамма ОГП №1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:
11. Состояние при выписке:
Пациент находился 3-ое суток в кардиоБИТе, была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии. В кардиоБИТе и отделении ангинозных болей, одышки в покое не было. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течение года.
8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (целевое МНО 2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (I/A).
9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).
10. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).
11. Таб. Триметазидин 35 мг * 2 раза в сутки в течение месяца. (IIb/B).
12. Капс. Омакор 1000 мг (IIa/В).
13. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.
14. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Источник