Выписной эпикриз история болезни по педиатрии
Скачать историю болезни [16,9 Кб] Информация о работе Ярославская Государственная Медицинская Академия Кафедра госпитальной педиатрии Зав. кафедрой доцент Руководитель доцент Курсовая работа «Эпикриз на ребенка первого года жизни Дата рождения 06.01.99 г.» Диагноз: Рахит I, подострое течение, период реконвалесценции. НПР: I группа, нормальное. Поведение: нормальное. Физическое развитие: нормальное при росте выше среднего. Группа здоровья: II А. Хронические заболевания: нет. Резистентность организма: хорошая. Группы риска: по патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования. Выполнил студент 6 курса педиатрического факультета группы № 1 Ярославль 1999 г. План 1. Паспортная часть 2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов. 3. Группа риска, факторы, направленность. 4. Реализация групп риска. 5. Вскармливание. 6. Физическое и нервно-психическое развитие. 7. Фоновые состояния: рахит. 8. Профилактические прививки. 9. Иные сведения: — заболеваемость — анализы, наблюдения — закаливание 10. Срок предполагаемого поступления в ДДУ. 11. Заключение. 1. Паспортная часть Ребенок: родился 14 января 1999 года, Проживает по адресу: Родители ребенка: Мать — 19 лет, образование средне-техническое, не работает. Отец — 25 лет, образование высшее, частный предприниматель. Брак зарегистрирован. 2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов 2.1 Акушерский анамнез Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей, но при сроке 38 недель женщина перенесла ОРВИ. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно, проводилась антенатальная профилактика рахита («Гендевит»). Роды в срок 40-41 неделя, в родильном отделении больницы им. Семашко, путем кесарева сечения вследствие начавшейся гипоксии плода. В родах отмечалось однократное не тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 68 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при рождении 3420 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 36 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5х2,5 см. Остаток пуповины отпал на 8 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления двустороннего конъюктивита, пролечен. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 12 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Группа здоровья II Б, риск перинатальной патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования. 2.2 Генеалогический анамнез 1 2 1 — Гипертоническая болезнь; 2 — Остеохондроз. Индекс отягощенности 2.5 (низкий) 2.3 Социальный анамнез Семья состоит из четырех человек, проживающих в комнате малосемейной квартиры. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка. Социальный анамнез низко отягощен 3. Группа риска, факторы, направленность. Мальчик относится к следующим группам риска: I-ая группа (риск развития патологии ЦНС травматическо-гипоксического генеза) Факторы риска: оперативные роды (Кесарево сечение, вследствие начавшейся гипоксии плода), нетугое обвитие пуповиной. Направленность риска: 1. Риск тяжелого течения инфекционных заболеваний, метаболических нарушений. 2. Летального исхода при вирусно-респираторных заболеваниях. 3. Риск синдрома внезапной смерти. 4. Нарушение течения периода адаптации. II-ая группа (риск внутриутробного инфицирования) Факторы риска: ОРВИ, перенесенные матерью в конце беременности (при сроке 38 недель). Направленность риска: 1. Малые и большие формы гнойно-септической инфекции. 2. Тяжелые формы кишечного дизбактериоза. 4. Реализация риска в процессе наблюдения. II группа реализовалась в возникновении гнойной инфекции (в неонатальный период – двухсторонний гнойный конъюнктивит – пролечен в роддоме). О реализации I группы риска судить трудно, так как ребенок должен наблюдаться у невропатолога до 6 месяцев. В один месяц диагноз неврапотолога – здоров. 5. Вскармливание Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном вскармливании. Лактация у матери достаточная. Мной была проведена беседа с мамой по профилактике гипогалактии: регулярное, полноценное, сбалансированное питание, питьевой режим, полноценный сон, сцеживание остатков молока. Массаж груди. Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, начиная с нескольких капель, сейчас ребенок получает 20 мл в сутки. Фруктовое пюре начал получать с 2.5 месяцев (15 мл). Так как лактация у матери достаточная, физическое развитие ребенка нормальное, то расчет питания не проводился. Режим кормления 6-00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30. 6. Физическое и нервно-психическое развитие Новорожд. 1 месяц 2 месяца 3 месяца Прибавка общ. Масса 3420 4400 5450 6500 3080 Рост 54 57 61 63 9 Оценка физического развития мальчика при рождении: нормальное физическое развитие к сроку гестации 40-41 неделя. За первый месяц прибавление составило 980 г, прибавка в росте 3 см. На втором месяце ребенок прибыл в массе на 1050 г, в росте на 4 см. На третьем месяце масса ребенка увеличилась на 1050 г, рост на 2 см. На первом, втором, а так же на третьем месяце при массе 6500 г и росте 63 см, у ребенка: нормальное физическое развитие при среднем росте (показатели массы укладывались в интервал от М до М+ 1). График динамики массы тела ребенка Кг 6.500 6.000 5.500 5.000 4.500 4.000 3.500 0 1 2 3 мес. Статические и моторные функции развивались следующим образом: — удерживает голову с полутора месяцев; — удерживает голову в вертикальном положении, захватывает висящую игрушку с 3 месяцев; — произносит отдельные звуки с 3 месяцев. 1 месяц 2 месяца 3 месяца Аз Ас Э До Др — соответствует возрасту Вывод: Ребенок родился с нормальным физическим развитием к сроку гестации. В первые три месяца жизни у ребенка отмечается средний рост, прибавки в массе соответствовали прибавкам в длине. Мною произведены беседы с мамой о вскармливании ребенка, о питании кормящей матери, режиме дня, воспитании ребенка. Рекомендации мои и участкового врача мама выполняла. Таким образом в 3месяца комплексная оценка развития ребенка следующая: Нервно-психическое развитие — I группа, нормальное. Физическое развитие — нормальное развитие при среднем росте. 7. Фоновые состояния Профилактика рахита проводилась: антенатальная— во время последних 2-х месяцев беременности женщина принимала «Гендевит» по 1 др. 2 раза в день. постнатальная — с 21-го дня жизни ребенку был назначен с профилактической целью витамин Д2 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю. Мероприятия по профилактике рахита у ребенка, рекомендованные врачом и мной, мама старалась проводить правильно: рациональное вскармливание, проведение комплекса массажа и гимнастики соответственно возрасту, достаточные прогулки на свежем воздухе (до 4-х часов в сутки), прием витамина Д2 в профилактической дозе. Вследствие быстрых темпов роста организма ребенка, в возрасте 2.5 месяцев ребенку поставлен диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период (потливость, беспокойство, нарушение сна, мышечная гипотония верхних конечностей и мышц брюшной стенки, быстрая утомляемость при вскармливании), и назначен витамин Д2 0,0625% масляный раствор в лечебной дозе по 4 капли ежедневно в течении месяца. Проба по Сулковичу не проводилась. В дальнейшем профилактика рахита витамином Д2 в обычной профилактической дозе, своевременное введение прикорма, достаточный режим инсоляции. 7.1 Экссудативно-катаральный диатез При систематическом наблюдении за ребенком проявлений данной аномалии конституции не выявлено. Тем не менее, маме даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты. 8. Профилактические прививки. Вакцинация БЦЖ, в виду отсутствия противопоказаний, произведена в родильном доме в возрасте 4 дней. Поствакцинальных осложнений не было. В настоящее время имеется поствакцинальный след в виде пустулы размером 6 мм. Вакцинация АКДС произведена в поликлинике: V1- в 3 месяца Местной реакции на вакцинацию не наблюдалось, но отмечалось повышение температуры до 37.2. Вакцинация против полиомиелита произведена в поликлинике, параллельно с вакцинацией АКДС: V1- в 3 месяца Вывод: В виду отсутствия противопоказаний профилактические прививки выполнены вовремя, по календарю профилактических прививок. Поствакцинальных осложнений не было. 9. Иные сведения: 9.1 Заболеваемость В период новорожденности: гнойный двухсторонний конъюнктивит, пролечен в роддоме. Других заболеваний до момента последнего осмотра не было. 9.2 анализы, наблюдения Данные дополнительного обследования Анализ крови 15.01.99 20.04.99 1. эритроциты 4.94х1012/л 4.4х1012/л 2. гемоглобин 189 г/л 131 г/л 3. лейкоциты 23.4х109/л 5.6х109/л 4. эозинофилы 2% 2% 5. палочкоядерные 2% 2% 6. сегментоядерные 73% 18% 7. лимфоциты 20% 69% 8. моноциты 3% 9% Анализ мочи от 20.04.99г. -количество — 22мл -цвет — соломенно-желтый -реакция — кислая -прозрачность — полная -удельный вес — не определен -белок — нет -эпителий — 1-2 в поле зрения -лейкоциты — 1-2 в поле зрения -соли – нет Консультация невропатолога от 20.04.99г. Заключение: Данных за органическую патологию ЦНС нет. Группа риска по патологии ЦНС. Консультация хирурга от 20.04.99г. Диагноз: Здоров. Консультация лор-врача 22.04.99г. Диагноз: Здоров. Вывод: Таким образом, при проведении и анализе дополнительных методов обследования и консультаций специалистов, отклонений от нормы не выявлено. 9.3 Закаливание Закаливающие процедуры проводятся с ребенком с первых дней жизни. Регулярно, во время переодевания, ребенок принимает воздушные ванны, при температуре воздуха в комнате 20-22(С, в течении 5-6 минут. Во время сна комната тщательно проветривается. Прогулки до 4-х часов в день. По вечерам ребенка через день купают при температуре воды 36-37 С. В сочетании с закаливающими процедурами проводятся массаж и гимнастика соответственно возрасту. Результатом проводимых мероприятий является хорошее самочувствие ребенка: мальчик, с хорошим аппетитом, с положительным эмоциональным тонусом, не болел простудными заболеваниями, в нервно-психическом и физическом развитии, на данный момент, от сверстников не отстает. Настоящее состояние ребенка (на момент последнего осмотра 24.04.99г.) Общее состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее (активен, аппетит хороший). Жалоб, со слов матери, нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые розовые, умеренно увлажнены, чистые. Большой родничок 1.5х1.5 см, края плотно-эластичные. Видимых деформаций костей черепа нет. Грудная клетка правильной формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, отмечается незначительная гипотония мышц верхних конечностей, ограничения отведения бедер нет. Конъюнктивы глаз бледно-розовые, склеры — чистые, выделений из глаз нет. Уши чистые, реакция на tragus отрицательная с обеих сторон. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, равномерно проводящееся во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 126 в одну минуту. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул регулярный, переваренный. Менингеальных симптомов нет. Очаговой мозговой симптоматики не выявлено. Физиологические рефлексы вызываются. В связи с лечением рахита исчезли такие симптомы как: потливость, нарушение сна, беспокойство при кормлении, но сохраняется гипотония мышц верхних конечностей. 10. Прогноз адаптации к ДДУ Предположительный срок поступления в ДДУ со слов мамы – 1.5 года. При проведении комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям ДДУ по прогностической таблице — прогноз благоприятный (-1.3 балла), на настоящий момент времени. Но точного прогноза в настоящее время дать нельзя, так как возраст ребенка и срок моего наблюдения очень малы. В дальнейшем необходимо проводить мероприятия по подготовке к ДДУ: коррекция режима дня, питания, физического воспитания, развитие речи, навыков самообслуживания, отучение ребенка от вредных привычек, закаливание, постепенное введение в режим посещений ДДУ, назначение адаптогенов в подготовительный период, провести вакцинацию не позднее 1 месяца до начала посещения ДДУ. Диспансеризация ребенка за 2-3 месяца до поступления в ДДУ у участкового педиатра, проведение лабораторных обследований, проведение повторной комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям ДДУ. 11. Заключение 11.1Комплексная оценка здоровья на момент окончания курации Диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период. Физическое развитие: нормальное при среднем росте. НПР: I группа, нормальное. Поведение: нормальное, без отклонений. Группа здоровья: II. Хронические заболевания: нет. Резистентность организма: хорошая. Группы риска: по патологии ЦНС и патологии опорно-двигательного аппарата. 11.2 План ведения до 6 месяцев Режим дня №2: шестиразовое кормление с интервалом в 3,5 часа. Вскармливание: естественное. Своевременное введение прикормов (овощное пюре 50г, растительное масло 2.5г в сутки с 4-х месяцев, творог 10г, каша 70г с 5-ти мемяцев и желток ¼ в сутки). Строгий контроль участкового педиатра за рациональностью и сбалансированностью питания. Проведение матерью мероприятий по профилактике гипогалактии. Ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов в сутки (при хорошей погоде). Проведение закаливающих процедур, комплексов массажа и гимнастики соответственно возрасту. Купание ребенка по 10-15 минут перед сном, через день. Регулярные занятия с ребенком: — постепенное развитие у ребенка умения есть с ложки; — развивать понимание речи; — побуждать к переворачиванию со спины на живот, стоянию при поддержке под мышки; — стимулировать развитие речевых навыков (общаться с ребенком, побуждая и поддерживая его гуление, ласково разговаривать с ним, петь песни и т.д.); — для стимуляции развития и совершенствования функций зрительного анализатора и формирования двигательных стереотипов — подвешивание игрушек в кроватке на высоте ~ 30 см. Витамин Д2 в профилактической дозе — 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю. Ежемесячно осмотр у участкового педиатра, а по показаниям чаще. Консультации невропатолога в 6-ть месяцев и по показаниям. Профилактические прививки по календарю. Скачать историю болезни [16,9 Кб] Информация о работе |
Источник
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет
Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Есет-батыра 36-2. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай
Место работы:не работает.
Конт.тел:
Дата поступления: 22.10.2017 г.
Дата выписки: 29.10.2017 г.
Клинический диагноз:
Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.).
Осл.: Killip I. ХСН IIБ ст. ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке).
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.
Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии.
1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, дискомфорт за грудиной, в области сердца, возникающие в покое при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), иррадирующие в левую руку, межлопаточную область, шею, челюсть, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут 20-30 минут более часа, купирующиеся нитратами в покое, не купирующиеся нитратами и в покое, одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), сердцебиение, потоотделение, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: С момента индексного события прошло 15 часов, когда в покое возникли жгучие, пекущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, длительностью более часа, не купирующиеся слабокупирующиеся нитратами в покое, сопровождающиеся холодным потом. Обратился в ЦРБ по месту жительства, транспортирован в к/о МЦ ЗКГМУ. Вызвал бригаду СМП. Начата ТЛТ (эффективна неэффективна). На этапе СМП сделано Sol.Morphini. Клиника стенокардии с 2009г., тогда же в условиях МЦ ЗКГМУ проведена КАГ: выявлено двухсосудистое поражение коронарного русла- ПМЖВ: стеноз (90%) в проксимальной трети. ОВ: без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (75%) в проксимальной трети, рекомендовано стентирование, пациент воздержался. АГ в течение 20 лет длительное время с максимальным подъемом САД до 160 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты не принимает не в полном объеме.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 10 лет, сахароснижающие препараты не принимает. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день. В анамнезе злоупотребление алкоголем.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной бледной окраски, гипергидроз, умеренной влажности. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое , ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.
Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.
GRACE (ОКСбпST)- (ОКСспST)- 84 б. (низкий риск).
CRUSADE- 8 б. (риск ).
ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.
CHA2DS2-VASс— 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )
HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )
6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. Тромбопол 100 мг/сут, таб. Клопидогрел 75 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ультрокс 40 мг/сут, р. Рипронат 10,0 мл в/в, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут, таб. Предуктал МR 70 мг/сут.
Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут.
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока — правый. ЛКА: ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. без обструктивных поражений. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. без обструктивных поражений. Степень кровотока по TIMI- 0.
Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 1012/л, Ht- %, Тромбоц.- 109/л, Лейкоц.- 109/л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.
ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.
БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.
БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.
Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .
МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.
КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO2- 52,2 mmHg, pO2- 32,2 mmHg, Na+- 135 ммоль/л, K+- 4,6 ммоль/л, Ca2+- 1,23 ммоль/л.
Тропонин I от 19.10.2017г.: < > 0,01 нг/мл.
Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.
Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.
ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: в работе. отрицат.
ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе. отрицат.
ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.
Кал на я/г от 24.12.2017г.: отриц.
СКФ CKD-ЕРI (2011)— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
СКФ MDRD— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
KK Cockcroft— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.
ЭхоКГ от 23.10.2017г.:
| Аорта:корень – см, ВО – см, дуга – см, НО — см | ||||||
| МК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, кальцинаты структурах створок, раскрытие 1,8 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, об створки подтянуты хордами. | ||||||
| Левое предсердие | см | ИММЛЖ | г/м2 | |||
| Правое предсердие | см | Скорость АК | м/с | |||
| Правый желудочек | см | Град Р | мм. рт. ст. | |||
| КДР | см | АР | степень | |||
| КСР | см | ЕМК/АМК | ||||
| КДО | мл | МР | степень | |||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | ||||
| ФВ | % | ТР | степень | |||
| т. МЖПд | см | Скорость ЛК | ||||
| т. МЖПс | см | Град ЛК | мм. рт. ст. | |||
| т. ЗСЛЖд | см | ЛР | Степень | |||
| т. ЗСЛЖс | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.:ППТ- 1,82 м2; ЛПИ- 3,2 см/м2 (увел); ППИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 3,4 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.
Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм рт. ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.
ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.
Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма — одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.
ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.
Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм рт. ст. Колебание САД 188-123 мм рт. ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм рт. ст. (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм рт. ст. Колебание САД 176-112 мм рт. ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм рт. ст. -в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).
ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.
ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.
ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: — общих бедренных артерий на 35-40%, — правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.
ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический атрофический поверхностный гастрит, в стадии вне обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.
КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.
Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.
R-грамма ОГП №1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:
11. Состояние при выписке:
Пациент находился 3-ое суток в кардиоБИТе, была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии. В кардиоБИТе и отделении ангинозных болей, одышки в покое не было. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течение года.
8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (целевое МНО 2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (I/A).
9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).
10. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).
11. Таб. Триметазидин 35 мг * 2 раза в сутки в течение месяца. (IIb/B).
12. Капс. Омакор 1000 мг (IIa/В).
13. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.
14. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Источник