Выписной эпикриз из истории болезни гонартроз
Выписной эпикриз, история заболевания
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…
Читать далее »
При установлении новейшего диагноза (медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, а также сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом) в эпикриз непременно вносятся отданные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного исцеления оценивают и охарактеризовывают поэтапно. При проведении хирургической операции в выписной эпикриз непременно вносят указания о типе анестезии, ходе операции, ее нраве и итогах ее проведения.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
При необходимости предстоящего перевода оперированного нездорового в иное целебное подразделение эти отданные вносятся в переводной эпикриз. А в варианте плохого проведения операции, повлекшей стационарного нездорового, все эти отданные вносятся в свидетельства посмертного эпикриза.Выписной эпикриз (суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе) должен содержать заключение финала заболевания в одном из последующих вариантов формулировок: полное излечение нездорового, его частичное излечение, состояние пациента без
14. Посмертный эпикриз
В варианте погибели нездорового в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество нездорового, возраст, даты (часы и минутки) поступления нездорового в стационар и пришествия погибели, диагноз навёдшего учреждения, подготовительный и заключительный клинические диагнозы.
Перечисляются отданные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития заболевания и до ее финала, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный размер проведенного обследования и исцеления. Анализируется предполагаемая причина погибели. В непростых вариантах указываются остальные предполагаемые гипотезы, которые учитывались вылечивающим доктором при ведении нездорового (отданные за и против этих гипотез).
Заключительный клинический диагноз (при летальном финале)включает:
Основной, который явился предпосылкой погибели нездорового — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 определениях, которые сами по для себя или через обусловленные ими отягощения привели к летальному финалу.
Отягощения(основного болезни (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни и его способности поддерживать свой гомеостаз)), включая смертельные отягощения (конкретную причину погибели).
Конкурирующие– нездоровой сразу с главным мучился иными болезнями, которые также могли привести к погибели (выносится 2-оем болезнью в основной диагноз). К примеру, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.
Сочетанные– таковые болезни, которыми сразу мучился умер-ший и которые, находясь в разных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к погибели, при этом каждое из них в отдельности не вызвало бы летального финала (выносится в основной диагноз). К примеру: ИБС и острая хирургическая патология.
Фоновые– этиологически не связанные с главным, но участвующие в общем патогенезе с главным болезнью, являющиеся одной из обстоятельств его развития, потом отягощают его течение и содействуют развитию смертельных отягощений, приведших к летальному финалу (выносится 2-оем или 3-им в основной диагноз). К примеру, сладкий диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.
Сопутствующие– одна или несколько нозологических единиц, которые в отданное время не были соединены с главным болезнью и не воспринимали роль в танатогенезе. Нужно доказать, что эти болезни не воздействовали на смертельный финал.
Таковым образом, основной диагноз может быть обычным (одно болезнь) или непростым (несколько болезней – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).
Для продолжения скачки нужно собрать картину:
Источник
Îñîáåííîñòè ëåâîñòîðîííåé âàðóñíîé äåôîðìàöèè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. Ìåòîäîëîãèÿ îïðåäåëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ) è ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé. Ñóùíîñòü ãîíàðòðîçà êàê ïîñëåäñòâèÿ ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. —
Âîçðàñò — 66 ëåò
Ïîë — ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå — 8 ëåò øêîëû
Ìåñòî ðàáîòû — çàâîä «Ýëàñòèê», äîëæíîñòü- ñëåñàðü ìàøèííûõ óñòàíîâîê
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé
Äîìàøíèé àäðåñ — Ðÿçàíñêàÿ îáëàñòü ,Øèëîâñêèé ðàéîí ,ïîñ. Ëåñíîé,
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ — 15.12.14 â 9.10
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ.
Àíàìíåç æèçíè
Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí
Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : ïðîñòóäíûå ,êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, äàííîå çàáîëåâàíèå íà÷àëî ñåáÿ ïðîÿâëÿòü âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîèíñêîé ñëóæáû â 68-69 ãîäó, ïîñëå òðàâìû ,ïîëó÷åííîé â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ëåâîå êîëåíî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ îòìå÷àë îñòðóþ áîëü è ïðèïóõëîñòü ,â ïåðåäíåé ÷àñòè , ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà,îòå÷íîñòü. ×åðåç íåñêîëüêèõ äíåé , âñå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ íà÷àëè ñòèõàòü.  ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè, çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿëî ñåáÿ ñ ðåäêîé ïåðèîäè÷íîñòüþ(2-4 ðàçà â ãîä). Áîëüíîé îòìå÷àë îáîñòðåíèå ïðèñòóïîâ òóïîé ïðîäîëæèòåëüíîé áîëè è õðóñò, ïîñëå âûïîëíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, à òàêæå ïîñëå âîçäåéñòâèÿ íà îáëàñòü êîëåííîãî ñóñòàâà ìåõàíè÷åñêîé ñèëû ,ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðîèñõîæäåíèÿ.  ïîñëåäíèå ìåñÿöû ïðèñòóïû áîëè çíà÷èòåëüíî ó÷àñòèëèñü, ñòàëè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíåå è èíòåíñèâíåå, ïðèáàâèëàñü õðîìîòà .  íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí. 16.12.14. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Íàñòîÿùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå , äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Êîæàíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè ,÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî ,àòðîôèé íå âûÿâëåíî.
Ìûøöû: ðàçâèòèå ìûøå÷íîé òêàíè óìåðåííîå, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.
Êîñòè è ñóñòàâû: îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ(â ãðàäóñàõ).
Ñóñòàâ | Ëåâûé | Ïðàâûé |
Ïëå÷åâîé | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 90/0/45 îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå: 180/0/30 | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 90/0/45 îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå: 180/0/30 |
Ëîêòåâîé | Ñãèáàíèå 40 Ðàçãèáàíèå 180 | Ñãèáàíèå 40 Ðàçãèáàíèå 180 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé | Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75 Ëàäîííîå ñãèáàíèå:60 Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180 | Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75 Ëàäîííîå ñãèáàíèå:60 Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180 |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå: 40/0/25 | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå: 40/0/25 |
Êîëåííûé | Ðàçãèáàíèå: 150 Ñãèáàíèå: 20 | Ðàçãèáàíèå: 180 Ñãèáàíèå: 40 |
Ãîëåíîñòîïíûé | Òûëüíîå ñãèáàíèå:20 Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå:35 | Òûëüíîå ñãèáàíèå:20 Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå:35 |
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé (â ñì).
Êîíå÷íîñòü | Äëèíà | Îêðóæíîñòü | ||
Ïðàâ. | Ëåâ. | Ïðàâ. | Ëåâ. | |
쑌֔ | 34 | 34 | 30 | 30 |
Ïðåäïëå÷üå | 32 | 32 | 28 | 28 |
Áåäðî | 42 | 42 | 55 | 55 |
Ãîëåíü | 41 | 41 | 37 | 37 |
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü. | 74 | 74 | — | — |
Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü. | 90 | 90 | — | — |
Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ êðîìå ëåâîãî êîëåííîãî ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò. Îñè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé â íîðìå. Êîñòè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé, êðîìå îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, äåôîðìàöèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: æàëîá íåò. Ãîëîñ ó áîëüíîãî íîðìàëüíûé, áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè îòñóòñòâóþò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, îäûøêà îòñóòñòâóåò, êàøëÿ íåò, òåìïåðàòóðà â íîðìå.
· Ôîðìà ãðóäè êîíè÷åñêàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ=16/ìèí, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
· Ïàëüïàòîðíî áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå.
· Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ë¸ãî÷íûé çâóê. Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè íàä êëþ÷èöåé ñîñòàâëÿåò 3ñì, ñçàäè ïî îòíîøåíèþ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó Ñ7 ñîñòàâëÿåò 5ñì. Ïîëÿ Êðåíèíãà ñîñòàâëÿþò 5ñì Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5 ðåáðà. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñîñòàâëÿåò 6ñì.
· Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ óðîâíÿõ ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò, îäûøêè íåò, ñåðäöåáèåíèå â ïîêîå è ïðè íàãðóçêå áîëüíîé íå îòìå÷àåò.
· Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå íîðìàëüíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ 130/70. Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû, óïëîòíåíèé íåò.  âåíàõ êîíå÷íîñòåé, áðþøíûõ ïîêðîâîâ, ãðóäíîé êëåòêè ïðè ïàëüïàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òàêæå íå îáíàðóæåíî.
· Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ..
· Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè î ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, ëåâàÿ íà 5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå . Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå, ëåâàÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå.
· Àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò, ðèòì â ïîêîå 90 óä/ìèí .
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: æàëîá íåò. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò, äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ, ìåòåîðèçìà íåò, àïïåòèò õîðîøèé, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.
· Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, òðåùèíû è ÿçâû íà ñëèçèñòîé îòñóòñòâóþò. Çóáû íîðìàëüíûå. Ìèíäàëèíû íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è îêðàñêè.
· Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íà ãëàç íå âèäíà. Êîæíûå ïîêðîâû æèâîòà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íå âûÿâëåíî.
· Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, defense musculaire îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî âñå îòäåëû æåëóäêà è êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ðàñïîëîæåíèå èõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ãðàíèöû æåëóäêà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèé íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9, 8, 7. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü åãî ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, áåç óïëîòíåíèé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåç¸íêè âûáóõàíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåç¸íêè áåçáîëåçíåííà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ è áîëè â îáëàñòè ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî. îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç ïàòîëîãèè.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Statuslocalis :Ïðè îñìîòðå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîä øâàìè. Äåôîðìàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ , òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ â íîðìå, îòåêîâ , ãèïåðåìèè íåò, óïëîòíåíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íåò. Ïðîäîëüíàÿ îñü êîíå÷íîñòè íå èçìåíåíà.
Ëåâàÿ íîãà îòâåäåíà è óëîæåíà íà îðòîïåäè÷åñêóþ ïîäóøêó.Íà îáëàñòü ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò. Ïîâÿçêà â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñëåãêà ïðîïèòàíà ñåðîçíîé æèäêîñòüþ. Ïàëüïàòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  îáëàñòè îñòàëüíûõ èçìåíåíèé êàïñóëû ñóñòàâà, ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ñóñòàâà, ñâîáîäíûõ âíóòðèñóñòàâíûõ òåë íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðèçíàê | Ãîíàðòðîç | Àðòðèò êîëåííîãî ñóñòàâà | Òóáåðêóëåç êîëåííîãî ñóñòàâà |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ | Êàê ñëåäñòâèå òðàâìû, ïîñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà è ðåçóëüòàò îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ñóñòàâå | Êàê ñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî íåñïåöèôè÷åñêîãî àðòðèòà, ðåâìàòèçìà | Îáû÷íî ïåðâè÷íûé òóáåðêóëåçíûé î÷àã èìååòñÿ â áðîíõèàëüíûõ æåëåçàõ èëè ëåãêèõ, çàòåì ãåìàòîãåííûì ïóòåì ïðîèñõîäèò çàíîñ íà ýëåìåíòû êîëåííîãî ñóñòàâà |
Õðîìîòà | ×àñòî | Íå âñåãäà | ×àñòî |
Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé | ×àñòî | ×àñòî | ×àñòî |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ | Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåâûõ ïîâåðõíîñòåé, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâà | Óòîëùåíèå òåíè ìÿãêèõ òêàíåé ñóñòàâà, ðàñøèðåíèå ñóñòàâíîé ùåëè êàê ÷àñòîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ ðîñòêîâîé çîíû ãîëîâêè |  çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ äåñòðóêòèâíûå ïîëèìîðôíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåé è êîñòåé, óòîëùåíèå êàïñóëû ñóñòàâà |
ãîíàðòðîç îñòåîìèåëèò ñóñòàâ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ), àíàíìíåçà (áîëåí ñ 69 ãîäà, ìåõàíèçì ïîëó÷åííîö òðàâìû, ÷àñòûå ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, õðîìîòà, ðàçâèâøàÿñÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ( ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), äàííûõ îá îáñëåäîâàíèå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ( âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå îò 15.12.2014 ðåçêîå ñóæåíèå èëè îòñóòñòâèå ñóñòàâíîé ùåëè, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, íàëè÷èå êðóïíûõ îñòåîôèòîâ.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:
Ýðèòðîöèòû- 3.0*10^12/ë
Hb- 80 ã/ë
Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,9
Ëåéêîöèòû- 10.4*10^9/ë
Ýîçèíîôèëû-6
ïàëî÷êîÿäåðíûå-3 %
ñåãìåíòîÿäåðíûå-63 %
Ëèìôîöèòîâ-20 %
Ìîíîöèòîâ-8 %
CÎÝ- 26 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îò 16.12.2014:
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê: ñëåäû.
Ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óä. âåñ 1014
Á/õ àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:
Áåëîê êðîâè 67 ã/ë
Áèëèðóáèí:
Îáùèé 15.3 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé 2.9 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé 12.4 ìêìîëü/ë
ÀñÀÒ 43
ˑ˘ 22
Ìî÷åâèíà 5.6 ììîëü/ë
Îñòàòî÷íûé àçîò 19.2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6.1
Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2014:
Ôèáðèíîãåí 4.07
ÌÍÎ 1.03
À×Ò 31.5
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14.9
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0.98
Çàêëþ÷åíèå òåðàïåâòà ïî ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, íå èñêëþ÷àþòñÿ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðåäñåðäíîé îáëàñòè ðóáöîâîãî õàðàêòåðà.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, à òàêæå äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ïîñòàâëåí ñëåäóþùèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Ëå÷åíèå
1) Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå : 16.12.14 áîëüíîìó ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS
2) Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå : ìåòðîãèë 100.0 * 2ð. â/â
Êåòîðîë 1.0 *3ð âì
Öôàòàêñèì 1.0 *2ð â / ì
Õîëîä ìåñòíî
Äèåòà — ñòîë ¹15
Äíåâíèêè êóðàöèè:
17.12.2014: Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 130/70 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 78 â ìèíóòó.Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèå ,îòåêà ,ãèïåðåìèè íåò. Îòäåëÿåìîå ñêóäíîå,ñåðîçíîå.Ïåðåâÿçêà ñ àíòèñåïòèêàìè , ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
19.12.2014: Æàëîáû ïðåæíèå.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 175/90 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
21.12.2014: Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 150/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Ïîïîâ À. Ê. 1948 ãîäà ðîæäåíèÿ 15.12.2014 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÎÊÁ ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè è íåçíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, êîíòðàêòóðà. Íåâîçìîæíîñòü ñòîÿòü ñ îïîðîé íà ëåâóþ íîãó. Îáúåêòèâíî ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïàëüïàöèè è îñåâîé íàãðóçêå, âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà, íåçíà÷èòåëüíûé îòåê êîëåííîé îáëàñòè ñëåâà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå íåâîçìîæíû èç-çà ñèëüíîé áîëåçíåííîñòè.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ,ðåíòãåíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.  îòäåëåíèè áîëüíîìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëüíîìó íàçíà÷åíà äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ïðîôèëàêòèêà ïðîëåæíåé, ËÔÊ äëÿ çäîðîâûõ êîíå÷íîñòåé.
Ïðîãíîç
Íà îñíîâàíèå äàííûõ êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììû, æàëîá áîëüíîãî è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèé ïðîãíîç:
1) Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé
2) Äëÿ çäîðîâüÿ — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé
3) Äëÿ ðàáîòû — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1) Îêîáïèí À.Ï. Þ. Ñ. Æèïà Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.
2) Êîðíèëîâà Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ
3) Íàçàðîâ Å. À. Çóáîâ À.À. Êðàòêèé êóðñ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник