Задачи по терапии с гипертонической болезнью с ответами

ЗАДАЧА №1

Больной Ф., 45 лет, вызвал фельдшера на дом.

Пациент жалуется на сильную боль в затылочной области, дрожь в теле, сердцебиение, была однократная рвота. Подобное состояние возникло около двух часов назад.

Из анамнеза известно, что последние 5 лет у больного периодически повышается артериальное давление. Обследования по поводу данного заболевания не проходил. Систематически не лечился. Мать страдает гипертонической болезнью.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной возбужден, лицо гиперемировано. Над легкими при перкуссии определяется ясный легочный звук, дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя на уровне верхнего края 3 ребра по около- грудинной линии слева.

Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой. Пульс напряжен, 92 удара в 1 минуту. АД — 210/110 мм рт. ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Задание

1. Назовите неотложное состояние.
2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — гипертонический криз.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь 2-я стадия, 3-я степень. Неосложненный гиперкинетический гипертонический криз. ОбоснованиеDS:

2.1. Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании:

Жалоб больного на:

• Сильную головную боль.

Анамнестических данных:

• Последние 5 лет у больного периодически повышается артериальное давление. Систематически не лечился.
• Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью.

Физикальных данных:

• Перкуторно — границы относительной сердечной тупости: левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (гипертрофия левого желудочка, что характерно для длительно текущей артериальной гипертензии).
• Аускультативно — акцент 2 тона над аортой (характеризует высокое АД).
• Пульс напряжен.
• АД — 210/110 мм рт. ст.
2.2. Неосложненный гипертонический гиперкинетический криз подтверждается:

Жалобами больного на:

• Сильную боль в затылочной области.
• Дрожь в теле.
• Сердцебиение.
• Была однократная рвота.

Анамнестическими данными:

• Подобное состояние возникло около двух часов назад. Объективными данными:
• Артериальное давление 210/110 мм рт. ст.
• Пульс напряжен — 92 удара в 1 минуту.

ЗАДАЧА №2

Вызов фельдшера на дом к больной М., 65 лет.

Пациентка предъявляет жалобы на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, судороги рук и ног. Больная в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью. Состоит на диспансерном учете. Трижды лечилась в стационаре. Последние два года АД постоянно остается высоким.

Вчера была на дне рождения, где выпивала и ела соленые помидоры и огурцы. Ночью почувствовала себя плохо: появилась головная боль, головокружение, тошнота. Приняла таблетку клофелина. Несмотря на прием гипотензивного препарата, состояние ухудшилось: появились судороги, и больная вызвала фельдшера.

Объективно: состояние средней тяжести. Пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Пульс напряженный,

96 ударов в минуту. АД — 230/110 мм рт. ст. Со стороны других органов патологии не выявлено. В момент осмотра возникли тонические и клонические судороги конечностей.

Задание

1. Назовите неотложное состояние.
2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — гипертонический криз.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь 2-я стадия, 3-я степень. Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией.

Обоснование DS:

2.1. Диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь 2-й стадии, 3-й степени поставлен на основании:

Жалоб больной на:

• Сильную головную боль.
• Головокружение.

Анамнестических данных:

• Больная в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью. Состоит на диспансерном учете. Трижды лечилась в стационаре.
• Последние два года АД постоянно остается высоким. Физикальных данных:
• Границы сердца расширены влево (гипертрофия левого желудочка, что характерно для ГБ).
• Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой.
• Пульс напряженный (говорит о высоком АД).
• АД — 230/110 мм рт. ст.
2.2. Осложнение: Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией, обосновывается:

Жалобами больной на:

• Сильную головную боль.
• Головокружение.

• Тошноту, рвоту.

• Судороги рук и ног.

Анамнестическими данными:

• 20 лет страдает ГБ.
• Вчера была на дне рождения, где выпивала и ела соленые помидоры и огурцы. Ночью почувствовала себя плохо: появилась головная боль, головокружение, тошнота (связь ухудшения самочувствия с нарушением режима и диеты, перегрузкой солью).
• Несмотря на прием гипотензивного препарата (клофели- на), состояние ухудшилось: появились судороги. Физикальными данными:
• Пациентка возбуждена.
• Кожные покровы гиперемированы, влажные.
• Границы сердца расширены влево.
• Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой.
• Пульс напряженный, 96 ударов в минуту.
• АД — 230/110 мм рт. ст.
• В момент осмотра возникли тонические и клонические судороги конечностей.

ЗАДАЧА№3

Фельдшера вызвали на дом к больному И., 56 лет.

Пациент жалуется на приступ удушья, который развился около часа назад.

Из анамнеза известно, что больной состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни в течение 25 лет. Регулярно получает гипотензивную терапию, неоднократно лечился в стационаре с положительным результатом. Несмотря на лечение, за последний год состояние ухудшилось: стали беспокоить боли в сердце, одышка при ходьбе, отеки стоп к вечеру.

Сегодня утром после стресса появилась сильная головная боль, головокружение, а затем возник приступ удушья.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, акроцианоз. Положение ортопноэ, число дыханий 36 в минуту. При аускультации легких выслушивается дыхание с жестким оттенком, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД — 210/130 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, отеки стоп.

Задание

1. Назовите неотложное состояние.
2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — гипертонический криз.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой сердечной недостаточностью. НБ II ст.

ОбоснованиеDS:

2.1. Диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени поставлен на основании: Анамнестических данных:
- • Состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни в течение 15 лет. Регулярно получает гипотензивную терапию, неоднократно лечился в стационаре с положительным результатом.

Физикальных данных:

• Акцент 2 тона на аорте.
• АД — 210/130 мм рт. ст.
2.2. Осложнение: Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой сердечной недостаточностью, обосновывается:

Жалобами больного на:

• Приступ удушья, который развился около часа назад. Анамнестическими данными:
• Сегодня утром после стресса появилась сильная головная боль, головокружение, а затем возник приступ удушья. Физикальными данными:
• Состояние тяжелое.
• Акроцианоз.
• Положение ортопноэ.
• Число дыханий 36 в минуту.
• При аускультации легких выслушивается дыхание с жестким оттенком, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах с обеих сторон (застойные явления в системе малого круга кровообращения).
• Акцент 2 тона на аорте.
• АД — 210/130 мм. рт. ст.

Источник

Задача 1

Пациент Д., 60 лет, длительное время страдает гипертонической болезнью с постоянно высокими цифрами АД. При обследовании исключена симптоматическая артериальная гипертензия. Из сопутствующих заболеваний отмечаются: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. АД при повторных измерениях 180—200 / 110—120 мм рт. ст. По ЭКГ ритм правильный, ЧСС = 85 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка.

Выберите сочетание препаратов, наиболее показанное данному пациенту:

A. Пропранолол + амлодипин.

B. Эналаприл + хлорталидон.

C. Клонидин + гидрохлоротиазид.

D. Гидрохлоротиазид + атенолол.

E. Эналаприл + верапамил.

Задача 2

Пациентка Д., 35 лет, по поводу гипертонической болезни постоянно принимала каптоприл 25 мг 3 раза в день. АД стабильно поддерживалось на уровне 130/80—140/90 мм рт. ст. Последние 2 недели у пациентки задержка месячных. Экспресс-тест на беременность положительный.

Требуется ли изменение лечения в этой ситуации?

A. Да, необходимо отменить каптоприл, так как он обладает тератогенным действием, и перейти на прием других гипотензивных средств.

B. Нет, так как каптоприл у данной пациентки эффективен и достигнуты «целевые цифры» АД.

C. Да, так как во время беременности необходимо отменить все лекарственные препараты.

D. Да, необходимо продолжить лечение каптоприлом, но дозу препарата необходимо уменьшить.

Задача 3

У пациентки А., 55 лет, установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии, I функциональный класс. АД = = 160/100 мм рт. ст., ЧСС = 92 в мин., ритм правильный.

Какая группа базисных антигипертензивных лекарственных средств наиболее показана данной пациентке?

A. Бета-блокаторы.

B. Антагонисты кальция.

C. Тиазидные диуретики.

D. Ингибиторы АПФ.

E. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Задача 4

Пациент R, 57 лет, предъявляет жалобы на головные боли в лобной и теменной областях. Боли непостоянные, усиливаются после физической нагрузки и психоэмоционального напряжения. При обращении к врачу отмечалось повышение АД в пределах 150/90—170/100 мм рт. ст.

Из анамнеза жизни: пациент страдает сахарным диабетом 2 типа. Наследственность отягощена (мать имела повышенное артериальное давление и умерла от мозгового инсульта).

Объективные данные: рост 165 см, вес 110 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны приглушенные, ритм правильный, акцент второго тона на аорте. ЧСС = 90 ударов в мин. АД = 160/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Дополнительное обследование: по ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. При осмотре глазного дна — гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Диагноз: гипертоническая болезнь, 2 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV (очень высокий).

Назначено лечение: пропранолол 40 мг 3 раза в день и гипотиазид 12,5 мг — утром. АД снизилось до 130/80 мм рт. ст., ЧСС до 75 ударов в минуту, однако у пациента периодически стали возникать состояния, сопровождающиеся слабостью, головокружением. В этот период в анализе крови уровень сахара снижался ниже нормы.

С чем может быть связано подобное осложнение?

Выбор обсуждается в дискуссионном порядке.

Задача 5

Пациентка В., 54 года, в течение 12 лет страдает гипертонической болезнью. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг утром. Последние 2 месяца отмечается нестабильность АД с повышением до 160/100— 180/110 мм рт. ст., распирающие головные боли, шум в голове, колющие боли в области сердца. Госпитализирована в стационар для подбора адекватной гипотензивной терапии.

Объективные данные: вес 90 кг, рост 155 см. Кожные покровы влажные. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны звучные, ритм правильный, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС = 90 в мин, АД = 160/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Дополнительное обследование: по ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, диффузные изменения в миокарде. При осмотре глазногодна — гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Какие группы базисных антигипертензивных препаратов можно рекомендовать пациентке дополнительно?

A. Бета-блокаторы.

B. Дигидропиридиновые антагонисты кальция.

C. Ингибиторы АПФ.

D. Агонисты центральных имидазол и новых рецепторов.

E. Альфа-адреноблокаторы.

Задача 6

У пациента С., 55 лет, установлен диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск IV (очень высокий).

Проводилось лечение гипотиазидом 12,5 мг/сутки и бисопрололом 10 мг/ сутки, однако АД оставалось на уровне 160/100 мм рт. ст. Последние несколько дней больного стало беспокоить учащенное мочеиспускание.

Проконсультирован урологом, установлен диагноз: аденома предстательной железы второй степени.

Какой гипотензивный препарат следует добавить к проводимой у данного пациента терапии для усиления гипотензивного эффекта?

A. Доксазозин

B. Пропранолол

C. Клонидин

D. Верапамил

E. Индапамид

Задача 7

У пациента В., 60 лет, установлен диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск IV (очень высокий).

Назначено лечение: индапамид 2,5 мг — утром, эналаприл 10мг — утром и вечером. При осмотре через неделю АД снизилось до 140/90 мм, но появился упорный сухой кашель. Врач посчитал его побочным действием эналаприла и снизил дозу препарата вдвое, однако кашель не уменьшился.

Какая тактика лечения является правильной в данной ситуации?

A. Отменить эналаприл и перейти на прием более новых ингибиторов АПФ (периндоприл, квинаприл).

B. Отменить эналаприл и перейти на прием ингибиторов АПФ, не содержащих карбоксильной группы (каптоприл, фозиноприл).

C. Отменить эналаприл и назначить блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и др.).

D. Отменить эналаприл и назначить спиронолактон (верошпирон).

Задача 8

Пациентка М. на 20-й неделе беременности стала отмечать появление отеков ног и повышение АД до 160/100 мм рт ст. При дальнейшем наблюдении цифры АД стабильно повышены.

Выберите лекарственные средства, которые можно назначить пациентке:

A. Метопролол.

B. Метилдопа.

C. Эналаприл.

D. Лозартан.

E. Адельфан.

Задача 9

Пациентка П., 50 лет, отмечает повышение АД в течение 10 лет до 180/110 мм рт. ст. Ранее не обследовалась и не лечилась. Обратилась к врачу в связи с появлением головных болей, шума в ушах. Направлена на стационарное обследование и лечение. При обследовании исключена симптоматическая артериальная гипертензия. Установлено поражение органов-мишеней — гипертрофия миокарда левого желудочка поданным

ЭХОКГ, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий более 0,9 мм по данным дуплексного сканирования.

Какая тактика ведения больной соответствует современным рекомендациям?

A. Проведение немедикаментозных мероприятий, наблюдение в течение нескольких недель, при неэффективности — назначение антигипертензивной терапии.

B. Проведение немедикаментозных мероприятий, наблюдение в течение нескольких месяцев, при неэффективности — назначение антигипертензивной терапии.

C. Немедленно назначить медикаментозную терапию одним базисным антигипертензивным препаратом, при неэффективности монотерапии добавить второй антигипертензивный препарат.

D. Немедленно назначить рациональную комбинацию двух базисных антигипертензивных средств в низких дозах, при неэффективности — увеличить дозировки препаратов или добавить третий антигипертензивный препарат.

Источник

Основная
часть

Больная
К. 58 лет страдает артериальной гипертензией
(АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.). Отмечает
повышение АД в течение 18 лет. Постоянно
принимает Атенолол 50 мг в сутки,
Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние
десять лет прибавила в весе 30 кг.

Объективно:
повышенного питания. Рост — 158 см, вес —
91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объѐм
талии — 120 см, объѐм бѐдер — 128 см. Состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90
ударов в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у рѐберного
края.

Биохимический
анализ крови: холестерин общий – 7,2
ммоль/л; триглицериды – 3,12 ммоль/л;
ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9
мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3
ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г
глюкозы – 9,0 ммоль/л.

Общий
анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый,
относительная плотность – 1014, прозрачная,
реакция кислая, белок, сахар отсутствуют,
лейкоциты – единичные в поле зрения.

Анализ
мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки.

СКФ:
81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.

ЭКГ:
ритм синусовый, ЧСС – 70 ударов в минуту,
гипертрофия левого желудочка.

ЭХО-КГ:
клапанной патологии не выявлено, полости
сердца не расширены, индекс массы
миокарда левого желудочка — 121 г/м²,
признаки диастолической дисфункции,
ФВ – 65%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.
Составьте и обоснуйте план дополнительного
обследования пациента.

4.
Какие группы антигипертензивных
препаратов Вы бы рекомендовали пациенту
в составе комбинированной терапии?
Правильно ли назначена комбинация
бета-блокатор и диуретик? Обоснуйте
свой выбор.

5.
Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной
терапии (комбинация Амлодипина в дозе
10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов
РААС (ингибитор АПФ или антагонист
рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин
20 мг/сутки + соблюдение диеты – АД в
пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза
натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин
– 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП –
1,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, СКФ
(по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин;
альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте
Ваш выбор.

Ответ:

1.
Артериальная гипертония II стадии, II
степени, риск ССО 3. Ожирение 1 (я бы
поставила 2 ст).
Гиперлипидемия (метаболический синдром).
Хроническая болезнь почек II стадии
(С2),
альбуминурия, 2А стадия.

2.
Диагноз «артериальная гипертония» (АГ)
установлен на основании жалоб больного
на повышение АД, данных анамнеза (пациент
отмечает повышение АД в течение 18 лет);
установление степени АГ основано на
цифрах АД, измеренных во время приѐма.
Стадия АГ установлена на основании
наличия поражения органов-мишеней
(почек — микроальбуминурия, сердца —
гипертрофия миокарда ЛЖ). Степень риска
ССО поставлена на основании наличия
метаболического синдрома, ХБП. Диагноз
«хроническая болезнь почек» (ХБП)
определен по наличию признаков поражения
почек (альбуминурия) и снижении СКФ.
Диагноз «метаболический синдром»
установлен на основании наличия ожирения,
АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ
и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии
натощак.

3.
Пациенту рекомендовано: проведение
суточного мониторирования АД для оценки
стабильности повышения АД, суточного
профиля АД; консультация врача-офтальмолога
и проведение офтальмоскопии для оценки
наличия гипертонической офтальмопатии;
УЗ-исследование почек для оценки
поражения органа-мишени почек.

4.
Для комбинации предлагаются: ингибиторы
АПФ или антагонисты рецепторов к
ангиотензину II и антагонисты кальция.
Выбор препарата из этих групп основан
на их органопротективных свойствах.
Данные группы препаратов обладают
наибольшим кардиопротективным эффектом
(по регрессу ГЛЖ); ингибиторы АПФ и
антагонисты рецепторов к ангиотензину
II обладают наиболее выраженным
нефропротективным эффектом.

Комбинация
бета-блокатор и диуретик назначена
неправильно, оба класса препаратов не
имеют существенных органопротективных
эффектов и вызывают лекарственный
метаболический синдром.

5.
Продолжать антигипертензивную терапию
без изменений, продолжить динамическое
наблюдение. Необходимо уточнить рацион
питания пациента и его физическую
активность перед проведением анализа
на креатинин. В настоящее время нельзя
говорить о том, что снижение СКФ является
негативным результатом, оно может быть
связано в частности с тем, что клубочки
почек стали работать без гиперфункции
и данное значение СКФ является истинным
для данного пациента. Контроль функции
почек через 6 месяцев. Терапия остается
без изменений при сохранении СКФ на тех
же значениях, сохранении целевых цифр
АД через 6 месяцев.

Соседние файлы в папке Задачи с ответами

Источник