Задачи с ответами по глазным болезням

Ситуационные клинические задачи и эталоны ответов к ним

по теме «Глаукомы, катаракты»

Задача1.

К Вам обратился пациент 52 лет, у которого после пребывания в парной появились сильные боли в левом глазу и левой половине головы. Кроме того, больной обратил внимание на покраснение глаза, резкое ухудшение зрения. При осмотре левого глаза: застойная инъекция, роговая оболочка отечная, камера мелкая, рисунок радужки смазан; зрачок широкий, до 6 мм в диаметре, на свет реакция снижена. При пальпаторном определении внутриглазного давления левый глаз плотный, но боли при пальпации не усиливаются. Острота зрения левого глаза — 0,06 не корр. Правый глаз — острота зрения 0,8.

1.  Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?

2.  Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3.  С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4.  Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 1.

1.  Острый приступ закрытоугольной глаукомы левого глаза.

2.  Пальпаторно исследовать на предмет циклитных болей.

3.  С острым иридоциклитом левого глаза.

4.  Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа — 4 раза через 15 минут, затем каждые 30 минут, затем каждый час. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячую ножную ванну (помнить о возможности ортостатического коллапса). После этого срочно направить больного в ближайший офтальмологический стационар.

5.  Атрофия зрительного нерва левого глаза вплоть до слепоты.

Задача 2.

Больная 49 лет обратилась к Вам, так как окулист в отпуске. Беспокоит затуманивание зрения по утрам, видение «радужных» кругов в это время, снижение зрения обоих глаз. К 12 часам дня, как правило, «туман» перед глазами проходит. Острота зрения ОД=0,5, OS=0,6,не корригируют. Глаза спокойные, среды глаз прозрачны.

1.  Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки?

2.  Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3.  С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4.  Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5.  Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 2.

1.  Необходимо заподозрить первичную глаукому обоих глаз.

2.  Необходимо провести бифокальный осмотр, осмотр в проходящем свете, измерить внутриглазное давление пальпаторно. Исследовать поля зрения ориентировочным способом.

3.  С возрастной катарактой обоих глаз.

4.  Направить пациентку на консультацию к офтальмологу.

5.  Прогрессирование глаукомы со снижением зрительных функций.

Задача 3.

Больной 52-ух лет обратился к Вам вечером в райбольницу с жалобами на резкую боль в правом глазу и в затылке, и значительное снижение зрения. Это стало беспокоить больного еще утром; он вызвал скорую помощь, ему был сделан какой-то укол, но боли в правом глазу не прошли. За последний год больной несколько раз замечал кратковременные периоды затуманивания зрения обоих глаз и «радужные круги» перед глазом, но к врачу не обращался. При обследовании глаз: острота зрения ОД=0,1 не корр., OS=0,7 не корр. Правый глаз красный, роговица резко отечна, рисунок радужки «смазан», зрачок широкий, на свет не реагирует. Левый глаз спокоен.

1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?

2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа задаче 3.

1.  Острый приступ закрытоугольной глаукомы правого глаза.

2.  Пальпаторно исследовать на предмет циклитных болей в правом глазу.

3.  С острым иридоциклитом.

4.  Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа — 4 раза через 15 минут, затем каждые 30 минут, затем каждый час. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячую ножную ванну (помнить о возможности ортостатического коллапса). После этого срочно направить больного в ближайший офтальмологический стационар.

5.  Атрофия зрительного нерва, значительное снижение зрения правого глаза вплоть до слепоты.

Задача 4.

К Вам обратилась мать годовалого ребенка за советом. Вскоре после его рождения она отметила, что у него «большие глаза и один глаз больше другого». Отмечает беспокойное поведение ребенка, светобоязнь, слезотечение. При осмотре ребенка Вы обратили внимание на большую величину глазных яблок и разноразмерность их, выраженную светобоязнь и слезотечение. Роговицы обоих глаз умеренно отечные, диаметр роговиц большой. Глубжележащие среды глаз осмотреть не удалось из-за сильной светобоязни и беспокойного поведения ребенка.

1.  Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?

2.  Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3.  С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4.  Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5.  Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 4.

1.  Врожденную глаукому обоих глаз.

2.  Пальпаторное исследование внутриглазного давления. Осмотр в проходящем свете (по возможности).

3.  С острым кератитом обоих глаз.

4.  Срочно направить в офтальмохирургическую детскую больницу.

5.  Прогрессирование глаукомы и слепота.

Задача 5.

К Вам обратилась мать ребенка 3-х лет за советом. Вскоре после его рождения она заметила пленку серого цвета в области зрачков обоих глаз. Обратила внимание на то, что при взгляде на свет ребенок смотрит не прямо, а как-то боком.

1.  Что Вы заподозрите у этого ребенка?

2.  Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3.  С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4.  Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5.  Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 5.

1.  Врожденную катаракту обоих глаз.

2.  Бифокальный осмотр, осмотр в проходящем свете, пальпаторное определение внутриглазного давления; ориентировочное исследование остроты зрения.

3.  С помутнением роговицы обоих глаз.

4.  Направить ребенка на консультацию к детскому офтальмологу.

5.  Амблиопия обоих глаз с постепенным снижением зрения.

Задача 6.

Больная 62-ух лет обратилась к Вам с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, значительное снижение зрения левого глаза. Постепенное снижение зрения на оба глаза отмечает в течение 2-х лет. Острота зрения ОД = правильная проекция света; OS= 0,1 не корр. Глаза спокойны, роговицы прозрачны; зрачок на ОД равномерно серого цвета, зрачковые реакции сохранены, рефлекс с глазного не просматривается. При бифокальном освещении: на OS зрачок темно-серого цвета, хорошо реагирует на свет.

1.  Что Вы заподозрите у этой пациентки?

2.  Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

3.  С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

4.  Какова тактика Ваших дальнейших действий?

5.  Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 6.

1.  Зрелая возрастная катаракта правого глаза, незрелая возрастная катаракта левого глаза.

2.  Провести исследование в проходящем свете, пальпаторно исследовать ВГД.

3.  С первичной глаукомой обоих глаз.

4.  Направить на консультацию к офтальмологу.

5.  Если вовремя не прооперировать – возможно перезревание катаракты, развитие факогенной глаукомы, аутотоксического увеита.

Задача 7.

К Вам за советом обратился механизатор 34-ех лет. Год назад ему удалили травматическую катаракту левого глаза, но искусственный хрусталик не имплантировали ввиду тяжести ранения глаза. Пациента интересует возможно ли теперь сделать это? При обследовании6 оба глаза спокойны, острота зрения ОД=1,0; OS=0,01 с +10,0Д = 0,2 На роговице OS у лимба на 10 часах имеется рубец после операции, заходящий на склеру. Передняя камера глубокая, хрусталик отсутствует.

1. Что Вы заподозрите у этого пациента?

2. Какое обследование проведете дополнительно?

3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какой совет вы дадите этому пациенту?

5. Какие осложнения возможны при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 7.

1.  Афакию левого глаза.

2.  Исследование в проходящем свете, пальпаторно исследовать состояние внутриглазного давления.

3.  Данную патологию левого глаза надо дифференцировать со смещением хрусталика.

4.  Следует порекомендовать обратиться к офтальмологу, который оперировал левый глаз для решения интересующего пациента вопроса.

5.  Если своевременно не откорригировать афакию на левом глазу – может развиться амблиопия левого глаза с прогрессирующим снижением зрения.

Задача 8.

Ввиду отсутствия окулиста в районе, К Вам за советом обратился отец Вашего коллеги. Год назад ему удалили незрелую возрастную катаракту на правом глазу и имплантирован искусственный хрусталик. Около полугода после операции он видел правым глазом довольно хорошо, но затем зрение на этом глазу стало постепенно снижаться; хуже стал видеть и левым глазом. При обследовании: острота зрения ОД=0,3 не корр., OS= 0,1. При бифокальном осмотре глаза спокойны, роговицы и радужки на обоих глазах не изменены. Зрачки в центре радужных оболочек, обычной величины, темно-серого цвета, реакции их на свет не изменены. В проходящем свете рефлекс с глазного дна на обоих глазах снижен за счет серого цвета помутнений в зрачковой зоне.

1.  Что Вы предполагаете у этого пациента?

2.  Какие доступные Вам исследования проведете дополнительно?

3.  С чес необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

4.  Какой совет Вы дадите отцу Вашего коллеги?

5.  Какие осложнения возможны при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 8.

1.  Артифакия, вторичная пленчатая катаракта правого глаза; незрелая возрастная катаракта левого глаза.

2.  Пальпаторным методом определить состояние внутриглазного давления обоих глаз. С первичной глаукомой обоих глаз, развитием послеоперационного астигматизма на правом глазу.

3.  Следует порекомендовать обратиться к офтальмологу, который оперировал правый глаз для решения интересующего пациента вопроса.

4.  При прогрессирующем помутнении задней капсулы хрусталика на ОД возможно еще большее снижение остроты зрения. На OS возможно дальнейшее прогрессирование возрастной катаракты, что вызовет и снижение зрения.

Задача 9.

Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась пациентка 58-ми лет с жалобами на периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов перед глазами при взгляде на электролампочку. Отмечает также видение темно-серых пятен, особенно заметных на белом фоне; снижение зрения вдаль и вблизи на оба глаза, ощущение тяжести в глазах. Указанные явления стали беспокоить около года тому назад; с 50 лет страдает гипертонической болезнью.

При обследовании: острота зрения ОД=0,6 не корригирует, OS=0,5 не корр., глаза спокойны, среды глаз прозрачны. Рефлекс с глазного дна красного цвета; пальпаторно офтальмотонус обоих глаз как будто не изменен.

1.  Какие методы обследования Вы проведете дополнительно?

2.  Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки?

3.  С чем будете дифференцировать предполагаемую патологию?

4.  Какова будет тактика Ваших действий?

5.  Какие осложнения возможны при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 9.

1.  Тщательно проанализировать жалобы, анамнез заболевания, связь с общесоматической патологией, наследственным анамнезом. Провести тщательное бифокальное исследование переднего отрезка глаз. Особое внимание следует уделить состоянию радужных оболочек и пигментной зрачковой каймы в них, зрачковых реакций на свет. Оценить состояние радужно — роговичного угла передней камеры на обоих глазах и определить периферическое зрение ориентировочными методами.

2.  Начальную стадию первичной глаукомы обоих глаз.

3.  Прежде всего, следует дифференцировать с начальной возрастной катарактой обоих глаз, а также с патологией сетчатки.

4.  Аргументировано и настойчиво (но, не запугивая возможным тяжелым исходом только подозреваемого заболевания глаз) убедить больную в обязательной консультации окулиста для более обоснованного решения.

5.  Возможно прогрессирующее ухудшение функционального состояния глаз, обусловленного повышением внутриглазного давления, изменениями в сетчатке и зрительном нерве.

Задача 10.

Ввиду отсутствия в районе окулиста к Вам обратилась коллега по работе, рентгенолог 46-ти лет. Ее беспокоят периодическое ощущение дискомфорта в глазах, «распирания глаз», дымки, радужных кругов перед глазами, неустойчивость зрения в течение суток (хуже видит по утрам). С 38 лет пользуется для дали очками +1,0д. на оба глаза. Последние несколько месяцев стала отмечать что в этих очках хуже видит вдаль и испытывает значительные затруднения при продолжительной зрительной нагрузке вблизи (сливается шрифт, хочется отодвинуть его подальше от глаз; появляются неприятные ощущения в области надбровий). Данные обследования: острота зрения OD= 0,2, с (+)1,5д.= 0,5; OS = 0,2, с (+)1,5д.= 0,6. С более сильными (+) стеклами лучшей остроты зрения добиться не удалось; для близи оптимальная коррекция (+)3,0д. на оба глаза. При наружном осмотре – глаза небольшие, положение их в орбите правильное. Бифокальный осмотр и исследование в проходящем свете патологии глаз не выявили; пальпаторно тонус обоих глазных яблок как — будто не изменен.

1.  Какие методы обследования Вы проведете дополнительно?

2.  Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки?

С чем будете дифференцировать предполагаемую патологию? Какова будет тактика Ваших действий? Какие осложнения возможны при данной патологии?

Эталон ответа к задаче 10.

1.  Тщательно проанализировать жалобы, анамнез заболевания, возможную связь с общесоматической патологией, наследственным анамнезом. Определить периферическое зрение и состояние угла передней камеры ориентировочными методами; измерить АД.

2.  Можно заподозрить начальную стадию первичной глаукомы обоих глаз.

3.  Дифференцировать следует с гиперметропическим астигматизмом и пресбиопией; с начальной возрастной катарактой обоих глаз.

4.  Аргументировано и настойчиво убедить коллегу в необходимости обязательной консультации окулиста (по возможности – в краевом глаукомном центре).

5.  Если это действительно глаукома, то возможно прогрессирующее ухудшение функционального состояния глаза, обусловленное стойким повышением внутриглазного давления.

Задача 11.

Ввиду отсутствия окулиста в районе, где Вы работаете, к Вам обратился пациент 24-ех лет с жалобами на значительно пониженное зрение правого глаза, что он связывает с сильной контузией глаза годичной давности. При обследовании: глаза спокойны, роговицы прозрачны, радужные оболочки не изменены. На OD – зрачок темно-серого цвета, на OS – черный, обычного диаметра; реакции зрачков на свет не изменены. При бифокальном осмотре и в проходящем свете определяется звездчатое помутнение в хрусталике OD, на OS хрусталик прозрачный; рефлекс с глазного дна OS обычного красного цвета, на ОД – тусклый, виден только по периферии. Острота зрения OD = 0,04 не корригирует, OS =1,0.

1.  Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения диагноза?

2.  Какую патологию правого глаза Вы заподозрите у данного пациента?

3.  С чем будете дифференцировать патологию правого глаза?

4.  Какие осложнения возможны при данной патологии?

5.  Какова будет тактика Ваших действий?

Эталон ответа к задаче 11.

1.  Уточнить анамнез травмы правого глаза, пальпаторно исследовать состояние офтальмотонуса пациента.

2.  Контузионную неполную катаракту правого глаза.

3.  Данную патологию глаза следует дифференцировать с дислокацией или подвывихом хрусталика на правом глазу.

4.  В случае разрыва капсулы хрусталика возможно быстрое «набухание» его с повышением внутриглазного давления.

5.  Рекомендовать общеклиническое в том числе – лабораторное обследование по месту жительства и направить на консультацию в ККОКБ для решения вопроса о возможности проведения операции экстракции катаракты на ОД.

Задача 12.

К Вам обратилась пациентка 68-ми лет, у которой Вы диагностировали незрелую стадию катаракты на обоих глазах. На ОД при бифокальном осмотре и в проходящем свете выявлено выраженное оводнение и набухание хрусталика, пальпаторно определяется значительное повышение офтальмотонуса.

1.  Какие методы обследования Вы используете дополнительно для уточнения диагноза указанной патологии глаз?

2.  Что вероятнее всего Вы диагностируете после проведенного обследования?

3.  Какие осложнения возможны в данной ситуации?

4.  С чем будете дифференцировать данную патологию глаз?

5.  Какова будет тактика Ваших действий?

Эталон ответа к задаче 12.

1.  Тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания уточнение взаимосвязи заболевания

глаз с общесоматической патологией, исследование остроты зрения обоих глаз.

2.  Незрелую стадию возрастной катаракты обоих глаз; фазу оводнения и набухания хрусталика ОД, факогенную глаукому на ОД.

3.  В данной ситуации возможно резкое повышение ВГД и развитие острого приступа глаукомы на ОД; возможно набухание хрусталика с последующими указанными осложнениями и на OS.

4.  Данную патологию глаз надо дифференцировать по стадии катаракт, факогенной глаукомой при перезрелой катаракте.

5.  Если подтвердится осложнение в виде резкого повышения ВГД и развития острого приступа глаукомы на ОS – показана интенсивная терапия для снижения высокого ВГД и срочное направление в офтальмохирургический стационар.