Заполненная учебная сестринская история болезни по педиатрии

ГОУ СПО

« Саткинское
медицинское училище»

Учебная
история болезни по
профилю специальности

«Педиатрия
с детскими инфекциями».

Больной:
Юмагужиной Розалии
Рамильевны

Основной
диагноз: Острый простой бронхит.

Начало
курации: 2.06.2011г.

Конец
курации: 7.06.2011г.

Куратор:
Мигашкина Татьяна Сергеевна

Курс:
IV
Группа: 43Ф.

Методический
руководитель: Завадская
А.Ф.

Оценка:______________

Сатка

2011

Ф.И.О.: Юмагужина Розалия Рамильевна

Пол:
женский

Дата
рождения: 19.11.2005г./5лет

Мать:
Флорида Рафиковна

Отец:
Рамиль Радикович

Место
жительства: г. Сатка, с. Маринина 14

Место
работы: посещает д/с.

Дата
поступления: 01.06.2011г.

Кем
направлена: направлена детской поликлиникой
№2

Аллергии
на лек. препараты: аллергическая реакция
на vitС.

Жалобы
при поступлении в отделение– на
слизисто- гнойный насморк, сухой кашель,
повышение температуры тела до 37,6°С, общее
недомогание, снижение аппетита.

Anamnesis
morbi.

Считает
себя больной с 30.05.2011. , когда вечером,
того же числа, появились общее недомогание,
слабость, повышение температуры тела
до 37,6°С. На следующий день к вышеуказанным
симптомам добавился сухой малопродуктивный
кашель. После этого родители обратились
в детскую поликлинику, ребенок был направлен
в детское соматическое отделение с подозрением
на пневмонию.

Anamnesis
vitae.

Родилась
от 3-й беременности. Беременность протекала
с ранним токсикозом и гестозом (отечная
форма). Роды на 32 неделе, преждевременные,
масса тела – 2400, грудное вскармливание
до 1г. 3мес. После 1.3мес. питание полноценное,
режим соблюдает. Аппетит хороший. В дальнейшем
развивалось в соответствии с возрастом.

На
данный момент посещает детсад. Профилактические
прививки – в срок, ребенком переносились
без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический
анамнез: Отмечается непереносимость
vitС, возникает аллергическая реакция
(кашель). Родственники аллергическими
заболеваниями не страдают. Непереносимости
лекарственных препаратов нет.

Перенесенные
заболевания: ОРВИ, грипп, ИМВП, обструктивный
бронхит.

Наследственный
анамнез: Родители: мать – 42 года, неработающая;
отец – 39 лет, доменщик. Наличие в семье
туберкулеза, венерических, психических,
эндокринных и явных наследственных заболеваний
отрицается.

Социально
– бытовой анамнез:
Живёт в благоустроенной квартире. Питание
полноценное, разнообразное.

Гемотрансфузионный
анамнез: Переливаний крови не производились.

Status
praesens communis.

Общее
состояние средней тяжести. Tтела 37,
1°С, Жалуется на насморк, температуру,
сухой малопродуктивный кашель.

Нервная
система. Сознание ясное, на окружающее
реагирует адекватно, ребенок общителен,
на вопросы отвечает спокойно. Психическое
развитие пациента соответствует возрасту.
Менингиальные симптомы (ригидность затылочных
мышц, симптом Кернига, верхний и нижний
симптомы Брудзинского) отрицательные.

Внешний
осмотр глаз. Глаза чистые, болей при
движении глазных яблок нет, веки не отечны,
светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний
осмотр ушей. Уши без особенностей.

Физическое
развитие. Масса тела – 30 кг, длина тела
– 130 см. Ребенок развивается в соответствии
с возрастной нормой.

Кожа
бледная, чистая, эластична. Рубцов, сыпи,
кровоизлияний, участков пигментации
и депигментации не наблюдается.

Волосы,
пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые
фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая
клетчатка. Ребенок среднего питания,
подкожно-жировой слой умеренно развит,
распределен равномерно. Отеков и пастозности
нет.

Лимфатические
узлы. Пальпируются единичные шейные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы
размером с небольшую горошину не спаянные
между собой и с подлежащими тканями, умеренно
плотные.

Мышцы
развиты в соответствии с возрастом, тонус
нормальный, при ощупывании и при активных
и пассивных движения безболезненны.

Костная
система. Форма головы обычная. Деформаций
костей, болезненности при надавливании,
поколачивании не выявляется. Позвоночник
не искривлен. Грудная клетка обычной
формы; деформаций, асимметрии, искривлений
нет.

Система
органов дыхания. Носовое дыхание
незатруднено. Тип дыхания смешанный,
в акте дыхания участвуют обе половины
грудной клетки. Дополнительная мускулатура
в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное,
глубокое. Частота дыхательных движений
30 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации
грудная клетка безболезненна, межреберные
промежутки не выбухают и не западают.
Голосовое дрожание слегка усилено. При
сравнительной перкуссии определяется
коробочный оттенок звука. При топографической
перкуссии нижняя граница правого легкого
определяется по срединно-ключичной линии
–6 ребро, по средней подмышечной линии
– 7 ребро, по лопаточной линии – верхний
край 9 ребра. Подвижность легочного края
– 3 см.

При
аускультации легких выслушивается
жесткое дыхание, сухие, свистящие рассеянные
хрипы, лучше выслушивающиеся при усилении
дыхания на высоте вдоха. Шума трения плевры
нет.

Система
кровообращения. При осмотре: в области
сердца выпячивания («сердечный горб»)
не выявляется. Верхушечный толчок площадью
около 1 см пальпируется в пятом межреберье
по срединно-ключичной линии слева. Сердечный
толчок не определяется. При перкуссии:
верхняя граница относительной тупости
сердца – во втором межреберье, правая
– на 0,5 см вправо от правого края грудины,
левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной
линии.

При
аускультации сердца выслушиваются звучные
ритмичные тоны во всех точках аускультации.
Систолического шума нет.

Видимой
пульсации сосудов шеи, конечностей,
височных артерий не определяется.
Пульс лучевой артерии ритмичный,
среднего напряжения, частота = 96 в 1 минуту,
синхронный на обеих руках.

Система
пищеварения и органов
брюшной полости. Губы розовой окраски,
умеренно влажные, слизистая оболочка
ротовой полости и десны розового цвета,
влажная; кровоизлияний, язв не отмечается.
Язык розового цвета, влажный, обложен
белым налётом. Зев ярко гиперемирован,
разрыхлен, небные миндалины без изменений.

Живот
симметричен, слегка выступает над
уровнем грудной клетки, участвует
в акте дыхания; выпячиваний, западений
не наблюдается. Видимой перестальтики
кишечника не наблюдается. Вены передней
стенки живота не расширены. При пальпации
напряженности и болезненности мышц нет,
брюшной пресс развит умеренно, симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отделы
кишечника пальпируются.

Нижний
край печени безболезненный, мягкий, эластичный,
гладкий Размеры печени по Курлову: 6 см,
5 см, 4 см. Селезенка пальпаторно не определяется.
Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова,
Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые
органы. Выпячивания над лобком и в области
почек не определяется. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный.
Мочеиспускание безболезненно.

Предварительный
диагноз.

На
основании:

-жалоб на слизисто- гнойный насморк,
сухой малопродуктивный кашель, повышение
температуры тела до 37,6°С, общее недомогание,
снижение аппетита;

-данных
собранного анамнеза: родилась от 3-й беременности.
Беременность протекала с ранним токсикозом
и гестозом (отечная форма). Роды на 32 неделе,
преждевременные, масса тела – 2400;

-данных
объективного обследования: Кожа бледная,
яркая гиперемия и разрыхленность зева.
При аускультации легких выслушивается
жесткое дыхание, сухие, свистящие, рассеянные
хрипы, лучше выслушивающиеся при усилении
дыхания на высоте вдоха. При перкуссии
— коробочный оттенок звука.

Можно
предположить диагноз: Острый простой
бронхит.

План
обследования.

Для
подтверждения предварительного диагноз
необходимо провести следующие дополнительные
методы исследования: общий анализ
крови, общий анализ мочи, анализ кала
на кишечную флору и яйца глистов,
рентгенография грудной клетки в
прямой проекции.

Дополнительные
методы исследования:

Общий
анализ крови (02.06):

WBC	11,5*109/л
RBC	5,09 *1012/л
HGB	146 г/л
HCT	42,2%
MCV	82,9 fL
MCH	28,7 H, P
PLT	306*109
LV	22,4 L
GR	75,3 H
RDW	10,5 % cv
PCT	0,25 %
MPV	0,1 fL
PDW	17,12H%

Эозинофилы
2%
Палочкоядерные нейтрофилы 5%
Сегментоядерные нейтрофилы 63%
Лимфоциты 25%
Моноциты 4%
Скорость оседания
эритроцитов 14 мм/ч

Общий
анализ мочи (02.06):
Белок нет
Цвет
Прозрачность прозрачная
Слизь
Плоский эпителий 0-1 в поле зрения
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения

Анализ
кала (02.06):
Патогенные энтеробактерии не выделены,
яйца глистов отсутствуют.

Рентгенография
(02.06):

Легочной
рисунок усилен, умеренно деформирован.
Очаговые тени не определяются. Корни
широкие, малоструктурные. Сердечная тень
без особенностей. Заключение: За пневмонию
данных не выявлено.

Клинический
диагноз.

На
основании: жалоб на слизисто- гнойный
насморк, сухой малопродуктивный кашель,
повышение температуры тела до 37,6°С, общее
недомогание, снижение аппетита; данных
собранного анамнеза: родилась от 3-й
беременности. Беременность протекала
с ранним токсикозом и гестозом (отечная
форма). Роды на 32 неделе, преждевременные,
масса тела – 2400; данных
объективного обследования: Кожа бледная,
яркая гиперемия и разрыхленность зева.
При аускультации легких выслушивается
жесткое дыхание, сухие, свистящие, рассеянные
хрипы, лучше выслушивающиеся при усилении
дыхания на высоте вдоха. При перкуссии
— коробочный оттенок звука; данных
дополнительных методов исследования:
ОАК — умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы
влево; Rграфия: легочной рисунок усилен,
деформирован, корни расширены, малоструктурные,
очаговые тени не определяются.

Клинический
диагноз: Острый простой бронхит

Лечение
заболевания.

Принципы
терапии данного заболевания по данным
литературы таковы:

палатный
режим;
введение
больших количеств жидкости (per os);
так как заболевание
имеет вирусную природу целесообразным
будет назначение противовирусных средств:
ремантадина, интерферонов, специфических
иммуноглобулинов или иммунокомплексных
иммуноглобулинов;
при присоединении
микробного процесса рекомендована антибиотикотерапия:
амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин,
макропен;
десенсибилизирующая
терапия: пипольфен, димедрол, супрастин,
тавегил, кларитидин;
противокашлевые
и отхаркивающие препараты: бромгексин,
либексин, мукалтин, кодеин;
при затруднении
дыхания – бронхолитики: беродуал, b-агонисты;
фитотерапия:
термопсис, корень алтея, мята, мать-и-мачеха,
чабрец;
физиотерапия:
УВЧ на грудную клетку, лазеротерапия
на рефлексогенные зоны, содовые ингалляции.

Источник

Как заполняется сестринская история болезни по педиатрии?

В первую очередь, нужно помнить, что это документ, фиксирующий действия медсестры, поэтому оформлять его нужно в соответствии с современными требованиями.

Что не следует вносить в сестринскую историю болезни, а отсутствие какой информации будет грубейшей ошибкой, расскажем в статье.

Здесь вы найдете бланк сестринской истории болезни, правила его заполнения.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Сестринская история болезни по педиатрии

Готовая сестринская история болезни по педиатрии содержит в себе разнообразную информацию, которую медсестра получает от самого ребенка или его родителей.

Может ли медсестра опрашивать несовершеннолетнего и какие сведения не стоит включать в сестринскую историю болезни, расскажем ниже.

Приведенный в статье образец истории болезни по педиатрии должен отражать в себе все 5 этапов сестринского процесса, а именно:

Объективные и субъективные результаты сестринского обследования.
Перечисление выявленных проблем ребенка, сформулированный диагноз медсестры.
Определение целей и план сестринского ухода.
Этапы реализации плана сестринского ухода.
Оценка достигнутых результатов, коррекция педиатрического ухода при необходимости

Ошибки в сестринской документации и способы их предотвратить

Пошаговый алгоритм, чтобы провести ревизию рабочих документов и исключить ошибки, за которые медорганизации грозят штрафы, смотрите в журнале «Главная медицинская сестра»

Образец

Как было сказано выше, сестринская история болезни по педиатрии заполненная должна отражать всю работу, проведенную медсестрой с конкретным пациентом.

Чтобы отразить этапность заполнения истории болезни, рассмотрим ее с точки зрения этапов сестринского ухода.

1. На первом этапе работа медсестры с пациентом включает в себя следующие действия:

устный опрос пациента. Медсестра изучает жалобы больного, формирует историю жизни пациента и историю его заболевания;
проведение объективного осмотра пациента, который начинается с общего осмотра;
медсестра проводит обследование основных систем и органов пациента (нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, система органов пищеварения и т.д.).

2. Второй этап работы с пациентом – выявление его реальных проблем и нарушенных болезнью потребностей.

3. На третьем этапе медсестра на основе полученной информации формулирует цели сестринского ухода и оформляет план ухода.

4. На четвертом этапе медсестра реализует намеченный план, ведет дневник наблюдения за пациентом.

5. На последнем этапе медсестра формулирует полученные результаты, оценивает достижение поставленных целей. При необходимости вносит в план корректировки и возвращается на предыдущий этап.

Примеры

Когда специалистом сестринская история болезни по педиатрии ОРВИ, пневмонии или других заболеваниях, основным источником первой информации выступает сам ребенок или его законный представитель.

Несмотря на то, что мама или другой родственник может представить медсестре значительную часть необходимой информации, не стоит отказываться и от расспроса самого ребенка.

Медсестре при этом важно использовать эти ответы с осторожностью и помнить, что дети легко внушаемы и могут предоставлять не всегда корректную информацию о своих ощущениях.

Схема общения с матерью должна быть следующей:

сначала мама рассказывает все о болезни ребенка в свободном повествовании;
важно помнить, что на этом этапе матери склонны выдвигать свои предположения и концентрируются на собственных ощущениях. Поэтому с помощью дополнительных вопросов медсестра выясняет интересующую ее информацию;
опрос матери целесообразно проводить в отсутствие ребенка.

После получения общей информации медсестра должна собрать историю жизни пациента. Что можно узнать от родителей:

1. Возраст и профессия родителей, место их работы и условия жизни.

2. Результат предыдущих беременностей матери, включая аборты, мертворождения, выкидыши.

3. Далее пример истории болезни по педиатрии включает в себя информацию о ребенке, начиная с момента его рождения:

внутриутробное развитие ребенка (течение беременности, начало наблюдения в женской консультации, группа и резус-фактор ребенка и матери, перенесенные во время болезни и т.д.);
течение родов (на дому или в медучреждении, патологические или нормальные, осложнения, а также другие особенности);
состояние пациента на момент рождения при осмотре пациента до 3-х лет (вес на момент выписки, баллы по шкале Апгар, рост и вес при рождении, болезни на момент рождения);
особенности вскармливания ребенка, так как эта сторона может иметь влияние на текущее состояние пациента (искусственное, естественное или смешанное, вид и характер пищи ребенка, частота кормлений и их режим, в каком возрасте был отнят от груди, особенности аппетита, вкуса и т.д.).

Тщательный сестринский анализ на этом этапе играет большую роль в дальнейшем планировании ухода.

Например, в ходе опроса матери специалист может понять, что питание ребенка было нерегулярным и отклонялось от средних норм, например, ребенка рано отняли от груди.

Особенно это важно для детей раннего возраста, которые в настоящий момент имеют серьезные расстройства пищеварения и питания.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Другой немаловажный момент – необходимо отметить особенности развития ребенка в первый год жизни:

как ребенок прибавлял в росте и весе ежемесячно;
когда у ребенка начали появляться первые зубы;
когда ребенок начал ходить, сидеть, стоять, держать головку, узнавать мать, смеяться, говорить и т.д.

4. Сестринская история болезни по педиатрии включает в себя перечень перенесенных ребенком заболеваний.

Медсестра должна выяснить у матери:

какие болезни были перенесены пациентом на разных этапах развития;
в каком возрасте болезнь началась и закончилась;
как ребенок переносил заболевание, особенности его течения;
каким было назначенное лечение, как оно соблюдалось родителями.

Отдельно медсестра останавливается на инфекционных болезнях и выясняет текущий эпидемиологический анамнез ребенка (какие инфекции были перенесены ребенком и не было ли у него в недавнем времени контакта с больными свинкой, коклюшем, корью, скарлатиной, с туберкулезными больными).

В истории болезни медсестра указывает, какие прививки были сделаны ребенку.

Этот этап позволяет медсестре в дальнейшем организовать работу по профилактике внутрибольничных инфекций.

5. Для детей любого возраста в историю сестринского ухода вносится информация о семейном диагнозе и наследственности:

имеющиеся заболевания родственников с указанием возраста родных;
наличие в семейном анамнезе случаев аллергических и наследственных заболеваний;
текущее состояние здоровья родителей.

6. Описание условий жизни, поведения и воспитания ребенка.

Поскольку окружение имеет огромное влияние на здоровье пациента, медсестра делает следующие отметки:

где проживает ребенок, какие удобства имеются в жилье;
есть ли в квартире домашние животные, аквариум, птицы;
отдельная ли у ребенка комната;
как часто ребенок бывает на свежем воздухе, длительность прогулок;
есть ли у ребенка бытовые нагрузки;
как часто ребенок моется;
какую школу или детский сад посещает ребенок, какая у него успеваемость;
особенности поведения ребенка в коллективе родных и сверстников.

От того, насколько тщательно будет составлена сестринская история болезни по педиатрии пневмония, бронхит или другому заболеванию, зависит эффективность дальнейших действий медсестры.

Только после сбора всей перечисленной информации медсестра может приступить к объективному обследованию ребенка и начать формулировать выводы о его нарушенных потребностях.

В ходе объективного осмотра специалист может понять:

особенности физического развития ребенка;
гармоничность развития;
развитие костной системы (грудной клетки, позвоночника, конечностей, состояние и наличие зубов и т.д.);
эмоциональный тонус ребенка и развитие нервной системы в целом;
особенности полового развития ребенка в возрасте старше 10 лет.

Заполненная учебная сестринская история болезни по педиатрии

Источник