Жалобы при гипертоническом кризе история болезни

Ðàçìåùåíî íà https://www. allbest. ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô. È. Î. Ì. Àãèáè Êëàñîâíà

Âîçðàñò: 18. 03. 1950 (65ëåò)

Ïîë: æåíñêèé

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Àêòîáå

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17. 04. 2015 ãîäà ( 16:00)

Êåì íàïðàâëåí: ñàìîîáðàùåíèå

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. ÀÃIII. Íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.

äèàãíîç ðèòì ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèå

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà áîëü çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùàÿ â ïðàâóþ ðóêó, ñæèìàþùåãî è æãó÷åãî õàðàêòåðà. Áîëü íå êóïèðîâàëàñü ïðèíÿòèåì êàïòîïðèëà è ïðîäîëæàëàñü îêîëî 4 ÷àñîâ. Îòìå÷àëîñü òàêæå âîëíîîáðàçíîå óñèëåíèå è óìåíüøåíèå áîëè. Îòìå÷àëàñü òàê æå îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ÷óâñòâî íå õâàòêè âîçäóõà, ïîòëèâîñòü, » ìóøêè» ïåðåä ãëàçàìè . Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ 200/110 .

Ànamnesis morbi

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 ìàðòà 2015, êîãäà ïîÿâèëèñü âûøå ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ íåäàâíî ïåðåíåñøèìè ïñèõîýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì è çàáîëåâàíèåì çîá . Ñàìà îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÁÑÌÏ, è áûëà íàïðàâëåíà â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñÿ â ã. Îðñêå Îðåíáóðãñêîé îáëàñòè â 1950 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Ñ 3-õ äî 7 ëåò ïîñåùàë äåòñêèé ñàä, â øêîëå îáó÷àëàñü ñ 7 ëåò, ïîñåùàëà óðîêè ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû. Ó÷åáà äàâàëàñü õîðîøî, îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà çäîðîâüå íå îêàçûâàëà. Ó÷èëàñü â 29 øêîëå, çàêîí÷èëà 8 êëàññîâ.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Ðàáîòàëà ñ 15 ëåò ïîìîùíèêîì ïîâàðà.  20 ëåò âûøëà çàìóæ è ïåðååõàëà ñ ìóæåì â ã. Àêòîáå.

Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëåëà â äåñêîì âîçðàñòå êîêëþøåì,  âîçðàñòå 30 ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî óäàëåíèå ìèíäàëèí, Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: ÎÐÇ, ãðèïï, àíãèíà. 45 ëåò áîëåëà öèñòèòîì.  âîçðàñòå ñ 55 ëåò áîëååò çîáîì. Òðàâì íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì, íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

Ðåæèì äíÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, ïèùà âûñîêîé êàëîðèéíîñòè. Ëåêàðñòâåííîé, ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, Àëëåðãèè íå íàáëþäàëàñü. Áîëåçíü Áîòêèíà, òóáåðêóëåç, êîæíî-âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèå, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèå ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, èìååò äâóõ äåòåé, ïðîæèâàåò ñ äî÷åðüþ è âíóêàìè.

Status praesens communis

Ïðè îáùåì îñìîòðå:

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà.

Ìàññà 65 êã, ðîñò 168 ñì.

Ïðè îñìîòðå ãîëîâû è øåè: Ãîëîâà ïðàâèëüíûõ ðàçìåðîâ, íå óâåëè÷åíà è íå óìåíüøåíà. Ôîðìà ãîëîâû ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ïðè îñìîòðå øåè èçìåíåíèÿ äâèæåíèÿ, èñêðèâëåíèå øåè, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèè è íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæåíû. Îáíàðóæåíî äåôîðìàöèÿ øåè â ïåðåäíåì îòäåëå.

Ïðè îñìîòðå ëèöà, ãëàç è âåê. Àñèììåòðèè äâèæåíèé ìûøö ëèöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëèöà â âèäå: îäóòëîâàòîãî ëèöà, ëèõîðàäî÷íîãî, «Ëèöî Êîðâèçàðà», «Ëèöî Ãèïïîêðàòà», » Ìàñêà Ïàðêèíñîíà» è ò. ä. íåò. Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, äåôîðìàöèè ìÿãêèõ òêàíåé íîñà íåò.

Îòå÷íîñòè âåê, òåìíîé îêðàñêè âåê íå íàáëþäàåòñÿ; øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí; áëåäíî-ðîçîâàÿ îêðàñêà êîíúþíêòèâ, ñêëåðû áåëûå, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð íå íàáëþäàåòñÿ; çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íåò. Íàáëþäàåòñÿ êñàíòîìàòîç.

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: Ôîðìà ðòà ñèììåòðè÷íà, ñèíþøíîñòè ãóá, ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, à òàêæå òðåùèí íà óãëàõ ðòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà èìååò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, íå ãèïåðåìèðîâàíà, õîðîøî óâëàæíåíà, îòå÷íîñòè, ýðîçèè, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íå èìååòñÿ. Äåñíû òàêæå èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóñòâóåò. Çóáû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàñïîëîæåíû â àëüâåîëÿðíûõ ÿìêàõ. . Íàðóøåíèé ïðè äâèæåíèè ÿçûêà íåò. ßçûê íå óâåëè÷åííûé, íå îáëîæåí, íå îòå÷íûé. Íàëè÷èå êàðèîçíûõ çóáîâ.

Ïðè Îñìîòð êîæè è åå ïðèäàòêîâ

Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ: áëåäíî-ðîçîâûé ( òåëåñíûé), íå áëåäíûé è íå ãèïåðåìèðîâàííûé. Êîæíûõ âûñûïàíèé â âèäå: ýðèòåìà, ïàïóëà, âîëäûðü, ïóçûðü, áóãîðîê, ÷åøóéêè, ýðîçèè, òðåùèíû, ÿçâû, «ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè», ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò, ðàñ÷åñîâ íåò. Àòåðîìû, ïîâûøåííîå îðîãîâåíèå êîæè (èõòèîç) îòñóòñòâóþò. Ðóáöîâ, îïóõîëåé: ëèïîì, àíãèîì, äðóãèõ íåò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè (òóðãîð) îáû÷íûé. ×ðåçìåðíîé ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè íå îáíàðóæåíî. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, âîëîñû áëåñòÿùèå, ìÿãêèå, ñóõèå, íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ïîëíîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ, áëåñòÿùàÿ, ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü, óïëîùåíèÿ è âîãíóòîñòè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â âèäå » ÷àñîâûõ ñòåêîë» è «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íåò.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà. Ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî. Îáùåãî îæèðåíèÿ, êàõåêñèè íåò. Îòåêîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òåïëûå ìÿãêèå, ñíèçó ââåðõ, .

Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, ñèììåòðè÷íà. Áîëåçíåííîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ, ìåñòíûõ ãèïåðòðîôèé, àòðîôèé íå âûÿâëåíî. Êîñòè. Ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ðåáåð, òðóáî÷íûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íåò. Ñóñòàâû. Áîëåé â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ è êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ïðèïóõëîñòè íåò, òåìïåðàòóðà êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íà îùóïü íå îòëè÷àåòñÿ îò òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé êîæè. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå. Õðóñòà ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ íåò. Âûïîòà â ñóñòàâàõ íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì «ïëàâàþùåé ëüäèíêè» ïðè íàäàâëèâàíèè íà íàäêîëåííèê îòðèöàòåëüíûé.

Ñîñòîÿíèå ïî îðãàíàì è ôóíêöèîíàëüíûì ñèñòåìàì

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñîâ, âûðàæåííîñòü íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íåçíà÷èòåëüíàÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð â áîêîâûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè èìåþò êîñîå íàïðàâëåíèå. Àñèììåòðè÷íîñòè è îòñòàâàíèè ïðè äûõàíèè îäíîé èç ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè íåò. Êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäèíàêîâîì óðîâíå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö ïðè äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â âèäå èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, òàêèõ êàê ñêîëèîç, ëîðäîç, êèôîç, è êèôîñêîëèîç íåò.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, 18 â ìèíóòó. Ãëóáèíà äûõàíèÿ: äûõàíèÿ Êóññìàóëÿ íå íàáëþäàåòñÿ; ðèòì äûõàíèÿ:äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñ îäèíàêîâîé ãëóáèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíà; Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ðèòìà äûõàíèÿ, òàêèõ êàê äûõàíèå Áèîòà, ×åéíà-Ñòîêñà, Ãðîêêà íåò.

Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè äàííûå îñìîòðà îïðåäåëåíèÿ ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ïîäòâåðæäåíû, ðåáðà èäóò êîñî âíèç, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íîðìàëüíîé øèðèíû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèþ. Îùóùåíèÿ øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà è ñëåâà 3 ñì. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà 5, 5 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà è ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî â íîðìå .

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ( ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ)

Ïðàâîå ëåãêîå

Ëåâîå ëåãêîå

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå â ôàçó âäîõà, íîðìàëüíîé ñèëû.

Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â îáëàñòè ðóêîÿòêèì ãðóäèíû â ôàçó âûäîõà âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå íîðìàëüíîé ñèëû.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.

Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà:ñåðäå÷íûé ãîðá, à òàêæå ñãëàæèâàíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Îòðèööàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà òàêæå íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ

Ïóëüñàöèÿ àîðòû è ëåãî÷íîãî ñòâîëà: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñïðàâà è ñëåâà îò ãðóäèíû âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå îáíàðóæåíà

Îñìîòð êðóïíûõ ñîñóäîâ øåè

Âûðàæåííîé ïóëüñàöèé ñîííûõ àðòåðèé ( ïëÿñêà êàðîòèä), íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, à òàêæå ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû âî 2-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû è â ÿðåìíîé ÿìêå.

Ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà îòñóòñòâóåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ýïèãàñòðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ .

Ñèíäðîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íà âåðõóøêå è «ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ» íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò.

Ïðè Ïåðêóññèè

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 0, 5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

âåðõíÿÿ — âåðõíèé êðàé III ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 13 ñì.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå — 5 ñì, êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ — ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ

ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Ïðè àóñêóëüòàöèè

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà I òîí ïðåîáëàäàåò íàä II, à íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïðåîáëàäàåò çâó÷íîñòü II òîíà. Òîíû íåðàñùåïëåííûå è íåðàçäâîåííûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà: III è IV íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû ñåðäöà: òîí îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà («ðèòì ïåðåïåëà»), ðàííèé è ïîçäíèé ñèñòîëè÷åñêèå ùåë÷êè íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ìàÿòíèêîîáðàçíîãî ðèòìà, ðèòìà ãàëîïà è ðèòìà ïåðåïåëà íåò. Îñëàáëåíèÿ è âûïàäåíèÿ òîíîâ íåò. Øóìîâ: ñèñòîëè÷åñêîãî, äèàñòîëè÷åñêîãî, ïðåñèñòîëè÷åñêîãî, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêîãî, ìåçîäèàñòîëè÷åñêîãî, ïàíäèàñòîëè÷åñêîãî — íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà: 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ïîëíîå íàïîëíåíèå, óìåðåííîå íàïðÿæåíèå, ñðåäíåé âåëè÷èíû, äåôèöèò ïóëüñàîòñóòñòâóåò.

Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/90.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò õîðîøèé. Íàñûùàåìîñòü áûñòðàÿ. ×óâñòâî æàæäû íå áåñïîêîèò, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Ïèùà ïðîæ¸âûâàåòñÿ õîðîøî. Çàòðóäíåíèÿ ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íåò. Çóáû íå âñå. Èçæîãè, îòðûæêè, áîëåé â æèâîòå íåò. Âçäóòèÿ æèâîòà íå îòìå÷àåò, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé. Çàïîðîâ è ïîíîñîâ íåò. Çàïàõ êàëà îáû÷íûé. Êîíñèñòåíöèÿ îôîðìëåííûé. Öâåò êîðè÷íåâûé. Îòõîæäåíèå êàëà è ãàçîâ ñâîáîäíîå. Áîëåçíåííîñòè â çàäíåì ïðîõîäå ïðè àêòå äåôåêàöèè íåò. Êðîâîòå÷åíèé, âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè, çóäà â çàäíåì ïðîõîäå íåò.

Îñìîòð æèâîòà

Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îáå ïîëîâèíû æèâîòà ñèììåòðè÷íû, àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèè, âòÿæåíèé â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Êîæà æèâîòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðïèãìåíòèðîâàíûå ïÿòíà.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Ïîâåðõíîñòíî îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò. Óïëîòíåíèé áðþøíîé ñòåíêè íåò, ïðÿìûå ìûøöû íå ðàñõîäÿòñÿ. Çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè â ïðàâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Ãëóáîêàÿ òîïîãðàôè÷åñêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1, 5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Íå ïàëüïèðóåòñÿ; îïóõîëåé íåò, çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè íåò, íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íåðîâíûé, ïëîòíûé, áåçáîëåçíåííûé, âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì; Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè áóãðèñòàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè

Ïî ïðàâîé ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå íèæíåãî êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, ïåðåäíåé ñðåäèííîé — íà 4 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì

Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî X ðåáðó: äëèííèê — 8 ñì è ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.

Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà

Êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà õîðîøî ñëûøíà; øóìà òðåíèÿ áðþøèíû, øóìà Êðþâåëüå-Áîóìãàðòåíà â îáëàñòè ïóïêîâîãî êîëüöà íåò.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà, îïðåäåëÿåìàÿ ìåòîäàìè àóñêóëüòàòîðíîé ïåðêóññèè è àóñêóëüòîàôôðèêöèè, íàõîäèòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ — îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Ñóòî÷íûé äèóðåç: âûïèòî — 2000 ìë, âûäåëåíî — 1500 ìë. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.

Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ñïðàâà áîëåçíåííà. Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íåèçìåíåí. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ, íàä ëîíîì íå âûñòîèò.

Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ýðèòðîöèòû3, 68õ1012 /ë

Ãåìîãëîáèí 120 /ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0, 9

Ëåéêîöèòû 10, 8 õ109 /ë

Íåéòðîôèëû:

ñåãìåíòîÿäåðíûå 78 %

Ëèìôîöèòû 13 %

Ìîíîöèòû8 %

ÑÎÝ 17 ìì/÷àñ

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè êðåàòèíèí — 105 ìêìîëü/ë

2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Êîëè÷åñòâî190, 0; öâåò æ¸ëòûé, ð-ÿ êèñëàÿ, ïëîòíîñòü — 1009, áåëîê — ñëåäû, ëåéê. — 1 — 2 â ï/çð. , öèëèíäðû — 0 — 1 â ï/çð. , ñîëè — îêñàëàòû — åäèíè÷.

Ôîðìóëå Êîêðîôòà-Ãîëòà

Ê. ô= (140-âîçðàñò, ) x ìàññà òåëà, êã/0, 82õ êðåàòèíèí ñûâîðîòêè, ìêìîëü/ë==(140-40)x80x1/0, 82õ105= 92, 91ìêìîëü/ë

Ðåíòãåíîãðàôèÿ.

 ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, — êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà. ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ Ïðàâàÿ ïî÷êà Ëåâàÿ ïî÷êà Êîíòóðû íå÷åòêèå Ðàçìåðû 90 õ 50 ìì 98 õ 51 ìì ÒÑÏ 17 ìì 17 ìì ×ËÑ ÷àøå÷êè äî 14 ìì íå ðàñøèðåíû ëîõàíêà 20 ìì ÂÎÌ — 7 ìì Ñëåâà â Â/ïîë êèñòà 22 ìì â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì Óðîãðàôèÿ. Íà â/â óðîãðàììàõ, íà÷èàÿ ñ 10 ìèí, êîíòðàñò â ×ËÑ ñëåâà, ãäå ëîõàíêà ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ L1, íå ðàñøèðåíà. ×àøå÷êè äåôîðìèðîâàíû. Êîíòðàñòèðîâàííûå îòäåëû ëåâîãî ìî÷åòî÷íèêà íå ðàñøèðåíû. Êîíòðàñò â ìî÷åâîì ïóçûðå ñ 10 ìèí. Òåíü êîíêðåìåíòà, îïèñàííîãî îïðåäåëÿåòñÿ íà ïðåæíåì ìåñòå. Êîíòðàñòà â ×ËÑ ñïðàâà íå îïðåäåëÿåòñÿ äî 50 ìèí. Çàêëþ÷åíèå: Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà, ñïðàâà îòñóòñòâóåò äî 50 ìèí.

Êëèíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.

1. Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîãî:îñòðóþ, âíåçàïíóþ, íîþùóþ, èíòåíñèâíóþ, íåñòåðïèìóþ áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è èððàäèèðóùàÿ âíèç, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, äëÿùèåñÿ äî 2 — 3 ÷àñîâ ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà íîøïû, êåòîðîëà. Áîëè óñèëèâàëèñü ïðè äâèæåíèè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Îòìå÷àëàñü òàêæå ðåçü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, çàäåðæêà ìî÷è.

2. Èñõîäÿ èç äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. 3. Èñõîäÿ èç äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.

4. Èñõîäÿ èç äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿ:

Ðåíòãåíîãðàôèÿ: â ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, — êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.

ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ: ñëåâà â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì; â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì. Ìî÷à îáùèé àíàëèç: áåëîê — ñëåäû, öèëèíäðû — 0 — 1 â ï/çð. , ñîëè — îêñàëàòû — åäèíè÷. Êðîâü îáùèé àíàëèç: Ëåéê. — 10, 8õ109/ë, ýîç. — 1%, íåéòð. ñåãìåíòîÿä. — 78%, ÑÎÝ — 17 ìì/÷. Îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íåò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest. ru