Желчекаменная болезнь и острый холецистит хирургия
Желчекаменная
болезнь – это образование камней и песка в желчном пузыре и желчных протоках
вследствие нарушения обмена веществ в организме. Желчный пузырь представляет
собой резервуар, в который поступает производимая печенью желчь, собирается и
концентрируется для дальнейшей эвакуации в 12-перстную кишку, где она участвует
в переваривании жиров.
При нарушении
эвакуации желчи, она застаивается, ее концентрация повышается сверх нормы, и из
нее начинает выпадать осадок. Так образуются камни в желчном пузыре и
развивается желчекаменная болезнь.
Стадии развития
желчекаменной болезни:
- Химическая стадия,
Сопровождается изменением основных свойств желчи (перенасыщение печени холестерином), Камни и песок не образовываются. - Латентная стадия
характеризуется образованием камней. Данный процесс может начаться на фоне
воспаления желчного пузыря, повреждения его слизистой оболочки, застоя желчи. - Клиническая (калькулезный
холецистит). Клиническая картина полностью зависит от места локализации камней.
Предотвратить
прогрессирование желчекаменной болезни можно, соблюдая низкокалорийную диету,
не ограничивая себя в употреблении мяса птицы, молока, творога. Физическая
активность препятствует застою желчи в желчном пузыре. Разнообразить питание
можно, добавив в него большое количество свежих овощей и фруктов.
Основным
признаком желчекаменной болезни является колика – внезапная острая боль,
локализующаяся в области желчного пузыря. Интенсивность боли зависит от размера
присутствующих в организме камней, в некоторых случаях боль отдаёт в поясницу
или сердце. Колика может сопровождаться
расстройством стула, вздутием живота, тошнотой. Частые интенсивные колики
требуют госпитализации больного, а также проведения операции.
Показанием к проведению хирургического вмешательства являются:
- большой размер камней (от трех сантиметров);
- третья стадия развития заболевания;
- наличие в желчном пузыре очень мелких камней, способных выйти в
просвет желчных протоков; - частые интенсивные колики.
Операция по удалению каменных отложений из желчного пузыря
предполагает удаление не только камней, но и самого органа, что не
подразумевает восстановление нормального обмена веществ в организме.
Лицам, перенесшим удаление желчного пузыря, следует придерживаться
низкокалорийной диеты с высоким содержанием белков, отсутствием углеводов и
холестерина. Для нормализации химического состава желчи рекомендовано
употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки. Для обеспечения оттока
желчи из органа назначаются специальные лекарственные препараты. Прекращению
камнеобразования в желчном пузыре способствует ведение активного образа жизни,
ежедневное употребление лечебных минеральных вод, желчегонных средств.
Сегодня желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых
распространенных хирургических заболеваний и является причиной
госпитализации в стационар до 25 % всех больных. Если раньше
желчекаменная болезнь была уделом пожилых полных женщин, то
сегодня камни в желчных путях в гораздо большей пропорции
обнаруживаются у молодых пациентов и у мужчин. Для нас не
редкость видеть на операционном столе даже двадцатилетних.
Причинами увеличения распространенности желчнокаменной болезни
принято считать изменения в характере питания населения, что
вкупе с ростом распространенности ожирения ведет к изменению
химических и физических свойств желчи — увеличению т.н. «литогенности»
желчи.
Сущность этого заболевания состоит в образовании конкрементов
(в просторечье — камней) в желчном пузыре и желчевыводящих
путях.
Подробнее
о формах желчекаменной болезни
Хронический калькулезный холецистит
Наиболее часто встречающаяся форма желчнокаменной болезни
является отправной точкой всех остальных ее форм. Функция
желчного пузыря — накапливать и концентрировать желчь, поступающую
из общего печеночного протока в промежутках между принятием
пищи. Таким образом, в желчном пузыре желчь находится в наиболее
концентрированном виде, к тому же по нескольку часов пребывает
без движения. Все это способствует выпадению осадка в виде
кристаллов желчных кислот и холестерина, которые становятся
матрицей для последующего роста конкрементов.
При нахождении одного или нескольких крупных конкрементов
обычными являются периодические боли в правом подреберье,
связанные с приемом пищи, сухость и чувство горечи во рту,
вздутие живота и отрыжка после еды. Все это вызвано невозможностью
полноценного сокращения желчного пузыря с выбросом порции
желчи в кишечник в ответ на принятие пищи.
Желчь в неконцентрированном виде круглые сутки поступает
в кишечник, вызывая дегенеративные процессы в слизистой оболочке
желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием рефлюксного
гастрита, эрозий на слизистой желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Для этого состояния характерно постоянное чувство горечи
во рту, выраженные нарушения пищеварения. Ввиду развития хронического
воспаления в стенках желчного пузыря боль в животе часто становится
постоянной и не связанной с едой.
Подробнее
о хроническои калькулезном холецистите
Острый калькулезный холецистит
Симптомы острого обструктивного калькулезного холецистита:
острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение
температуры тела, часто — прощупывается напряженный желчный
пузырь.
Лечение больных с острым калькулезным холециститом должно
проводиться только в стационаре, и на первом этапе, как правило,
ограничивается консервативными мероприятиями, направленными
на восстановление проходимости устья желчного пузыря. Если
консервативное лечение не приносит эффекта, то выполняется
срочная операция — холецистэктомия.
Подробнее
об остром обструктивном калькулезном холецистите
Холедохолитиаз
Итак, предположим, что у больного имеются конкременты в желчных
протоках. Чем это грозит? Прежде всего — закупоркой общего
печеночного или общего желчного протока и развитием механической
желтухи. Желто-коричневый цвет желчи обусловлен большим содержанием
в ней особого вещества — билирубина, являющегося продуктом
распада отработавшего свой срок основного пигментного белка
эритроцитов гемоглобина. Основной путь выведения билирубина
из организма — кишечник. Именно из-за билирубина окрашивается
кал.
Другой, менее эффективный путь для билирубина наружу — моча.
Желтый цвет мочи обусловлен также наличием в ней особых форм
билирубина. Если билирубин не находит путь наружу вместе с
желчью, то он сначала накапливается в печени, а затем и в
крови. Превысив предельную концентрацию в плазме крови, этот
токсический продукт начинает накапливаться в коже и слизистых
оболочках организма и усиленно выделяться почками. Больной
желтеет, при этом кал не окрашивается билирубином и становится
белесым. Моча, напротив, приобретает насыщенный коричневый
цвет.
Подробнее
об холедохолитиазе
Диагностика желчекаменной болезни
Понятно, что при развитии выраженных болей или желтухи Ваше
обращение к врачу неизбежно в самые краткие сроки.
Вам необходимо обратиться к хирургу для диагностики возможной
желчекаменной болезни. Также если у Вас периодически появляются
горечь во рту, вздутие живота, ощущение дискомфорта в животе,
пожелтение склер, то все вышеперечисленное составляет малые
признаки хронического холецистита.
После сбора ваших жалоб и анамнеза любой хирург в первую
очередь должен направить вас на ультразвуковое исследование
органов брюшной полости.
УЗИ в настоящее время является базой диагностики ЖКБ. Это
исследование, выполненное на современном оборудовании, в умелых
руках позволяет не только обнаружить камни в желчном пузыре,
но и оценить степень воспалительных изменений стенок желчного
пузыря, заподозрить наличие у больного бессимптомного холедохолитиаза,
оценить состояние тканей печени и поджелудочной железы и даже
дать ориентировочный прогноз эффективности консервативной
терапии в острой ситуации.
Подробнее
о диагностике желчекаменной болезни
Хирургическое лечение калькулезного холецистита
Основная операция в хирургии желчекаменной болезни — холецистэктомия.
Она заключается в удалении желчного пузыря. Как уже было сказано
выше, желчный пузырь является основным местом камнеобразования
и должен быть удален во всех случаях желчекаменной болезни.
Многие задают вопрос: «Неужели при сегодняшнем развитии
медицины не разработано методов безоперационного удаления
камней из желчного пузыря». Вспоминают при этом бесконтактную
ультразвуковую литотрипсию, или химическое растворение камней.
Скажем сразу — все эти методы были разработаны, но в настоящее
время не применяются ввиду полной бессмысленности их. Во-первых,
рецидив желчекаменной болезни при неудаленном желчном пузыре
наступает в 100% случаев. Во-вторых, как мы уже договорились,
мелкие камни значительно опаснее крупных. Дальнейшие комментарии,
наверное, не нужны.
Подробнее
о хирургическом лечении калькулезного холецистита
Наш опыт в хирургии желчекаменной болезни
Лапароскопический способ выполнения операций на желчных путях
начал применяться нами с 1995 года, без ложной скромности
надо заметить, что мы были одними из пионеров оперативной
лапароскопии на всем пространстве бывшего СССР.
За этот период нами было выполнено более 1500 только лапароскопических
операций.
Операции выполняются в двух специализированных операционных
с помощью оборудования, выпущенного германской фирмой Storz,
лидером в производстве оборудования для эндоскопии.
За этот период накоплен большой опыт в выполнении лапароскопических
операций при острых и деструктивных формах заболевания, при
наличии холедохолитиаза и стриктур желчных протоков.
Кроме того, у нас есть огромный опыт совместного с холецистэктомией
лапароскопического выполнения операций на других органах брюшной
полости.
При любой форме заболевания наши пациенты могут смело надеяться
на лапароскопическое выполнение операции. Частота перехода
на широкий доступ ввиду технических трудностей выполнения
операции в нашей клинике вот уже несколько лет не превышает
0,5%.
Информация по теме «Желчекаменная болезнь»
Материалы по теме «Желчекаменная болезнь»
- Статья
«Желчекаменная болезнь: хирургическое лечение»
Лечение в КБ№85
- Подробнее
о хирургическом отделении КБ85
Источник
Клиническая характеристика желчнокаменной болезни и острого холецистита
Желчнокаменная болезнь вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96 % больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают воспаление его стенки. Поэтому когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду прежде всего холецистит, т. к. именно камни в сочетании с некоторыми другими факторами служат причиной воспаления стенки желчного пузыря. Холецистит может быть калькулезным (чаще всего) и некалькулезным. По характеру воспаления стенки пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холециститы.
Наклонность к камнеобразованию отмечается, главным образом, у людей с различными болезнями обмена веществ — ожирением, атеросклерозом, диабетом и др. У женщин встречается в 6—10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью. В настоящее время указывают на 3 фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушение стабильности коллоидного состояния желчи, когда наблюдаются расстройства функций печени, также способствует образованию камней.
В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, нервно-эндокринные расстройства, у женщин — беременность.
Клиника
Желчные камни могут длительное время не проявляться. Боли и другие симптомы.возникают при прохождении камня через протоки или при воспалении стенки желчного пузыря. Характерный симптомокомплекс — печеночная или желчная колика возникает чаще всего после погрешностей в диете — приеме жирной, острой, жареной пищи, приема алкоголя. Боли в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо или лопатку, сопровождаются рвотой с примесью желчи.
Выделяют следующие симптомы, характерные для приступа острого холецистита, как кальку-лезного, так и бескаменного: симптом Ортнера — легкое поколачивание по реберной дуге справа вызывает усиление боли, френикуссимптом (из-за раздражения веточки блуждающего нерва) — боль при пальпации (давлении) между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа, симптом Мерфи — резкая боль при надавливании в правом подреберье. Приступы желчной колики могут постепенно стихнуть сами, либо под воздействием медикаментов.
В межприступный период могут отмечаться чувство тяжести в правом подреберье, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, запоры.
Осложнения
• Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений. Вследствие закупорки шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем при наличии инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при поворотах туловища, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами. Лечение этого осложнения оперативное.
• Самое тяжелое осложнение — развитие холангита, т. е. воспаление внутрипеченочных желчных ходов. Страдают все функции печени. Состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, рвота, увеличение печени. Развитию холангита прежде всего благоприятствует застой желчи. Поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из важных симптомов холангита.
• Закупорка камнем общего желчного протока. Согласно статистике примерно каждой 4-й больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. Самым частым осложнением камней протоков является желтуха, которая называется обтурационной. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни. На 2-й день появляются характерные симптомы обтурации — вначале пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем желтушное окрашивание кожных покровов. Стул обесцвечен, появляется кожный зуд. Камень самостоятельно может отойти в двенадцатиперстную кишку, тогда состояние быстро улучшается, желтуха исчезает к 10—15 дню.
• Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, кожа покрывается потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит.
Неотложная помощь
При неосложненной печеночной колике, возникшей не в первый раз, т. е. диагноз холецистита (калькулезного или некалькулезного) ранее подтвержден, иногда бывает достаточно ввести внутримышечно растворы спазмолитиков — но-шпы — 2,0; платифиллина 0,2%-ного —1,0—2,0 мл. Если приступ купирован, больному рекомендуют обратиться к хирургу для решения вопроса об операции или консервативного лечения. Если боли держатся, то больной лежа транспортируется в стационар, где имеется хирургическое отделение.
При наличии осложнений (холангита, желтухи, перфорации желчного пузыря), когда состояние больного крайне тяжелое, его следует немедленно госпитализировать лежа в хирургический стационар. Можно ввести вышеуказанные спазмолитики до транспортировки, кроме обезболивающих средств, особенно противопоказаны морфин и омнопон, которые вызывают резкий и длительный спазм сфинктера Одди — дистального отдела общего желчного и панкреатического протока, открывающегося в двенадцатиперстную кишку. Повышение внутрипеченочного давления из-за затрудненного и без того оттока желчи вызовет дополнительное повреждение печеночных ходов, усилит боль вплоть до шока.
Если предстоит длительная транспортировка больного, следует начать инфузию раствора глюкозы (5%-я — 400 мл) с раствором новокаина (0,25 % — 100 мл) и спазмолитиками. Тепло или холод к животу прикладывать не рекомендуется.
Источник
Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, которое характеризуется нарушением обмена холестерина и билирубина с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. ЖКБ очень распространена, занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения. Женщины подвержены развитию ЖКБ в 3–4 раза чаще мужчин. Холецистэктомия в настоящее время по числу операций вышла на второе место в мире после аппендэктомии.
Факторы риска
1. Женский пол: частые беременности и роды; пероральная контрацепция; заместительная терапия эстрогенами.
2. Возраст: повышение содержания холестерина в желчи; снижение сократительной функции желчного пузыря.
3. Наследственность.
4. Избыточная масса тела: ожирение приводит к повышению синтеза и экскреции холестерина; низкокалорийная диета с целью похудания приводит к образованию замазкообразной желчи и конкрементов; шунтирующие операции в связи с ожирением увеличивают вероятность холелитиаза.
5. Гиподинамический образ жизни.
6. Питание: пища с высоким содержанием холестерина; увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов; несбалансированное питание, быстрое похудание.
7. Длительное применение эстрогенов, клофибрата.
8. Сахарный диабет, цирроз печени, болезнь Крона.
Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита
I. По стадии заболевания: бессимптомная; симптоматическая без осложнений; симптоматическая с осложнениями ЖКБ.
II. По клиническим формам: -латентная (камненосительство); -желчная колика; -хронический калькулезный холецистит; -хронический рецидивирующий холецистит;
Для камненосительства характерно наличие конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляется клиника хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.
Желчная колика характеризуется внезапно возникающими, интенсивными болевыми приступами печеночной колики. К приступу могут привести погрешности в диете, избыточная физическая нагрузка.
Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, которое сочетается с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы. В патологический процесс могут вовлекаться соседние органы с развитием соответствующих осложнений.
Осложнения:
1) отключенный желчный пузырь;
2) водянка желчного пузыря;
3) холедохолитиаз, механическая желтуха;
4) холангит;
5) папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
6) желчные свищи, кишечная непроходимость; 7) билиарный панкреатит; билиарный гепатит, цирроз печени
9) острый холецистит, может привести к эмпиеме желчного пузыря; перфорации желчного пузыря, перитониту.
Клиническая картина
Боль: 1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;
3) приступ желчной колики. Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. Рвота чаще обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа, могут сохраняться в межприступный период (тошнота изжога горечи во рту отрыжка воздухом или пищей и др.)
Диагностика
УЗИ (ультразвуковое исследование) — основной метод диагностики. С его помощью можно выявить камни в желчном пузыре в 98%, холедохолитиаз — в 40–70%. ФГС (фиброгастродуоденоскопия) — позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осмотреть БДС. МРТ (магнитно-резонансная томография) в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет выявить поражение печени и поджелудочной железы. Лабораторная диагностика — позволяет оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.
Дифференциальная диагностика острый и хронический бескаменный холецистит, —дискинезии желчных путей,хронический панкреатит; хронический гепатит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; синдром раздраженной толстой кишки, хронический колит.
Лечение
Консервативное лечение: диета; купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома; купирование диспептических расстройств; холецистэктомия, плановая и экстренная (традиционная,лапароскопическая); литолитическая терапия; литотрипсия.
Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:
1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А;
2) спазмолитическая терапия: атропина сульфат, Но-шпа (дротаверин), бускопан, дюспаталин (мебеверин), церукал (метоклопрамид);
3) купирование болевого синдрома: анальгин, баралгин 5 мл внутримышечно, кеторол.
Необходима госпитализация в хирургический стационар, если в течение 5 часов болевой приступ не купируется!
Гастроэнтерологи Клиники «Андромеда» , используя все современные методы диагностики, помогут Вам диагностировать и подберут правильную медикаментозную терапию ЖКБ.
Высококвалифицированные хирурги Клиники «Андромеда» при необходимости проведут лапароскопическую холецистэктомию, используя возможности самой современной аппаратуры.
Источник