Жкб острый калькулезный холецистит механическая желтуха история болезни

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôóíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, õîëåäîõîëèòèàç. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òîìñê, 2014 ã.

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

1. Ïàöèåíò ÔÈÎ

2. 57 ëåò

3. Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå

4. Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò

6. Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Òîìñê

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 28.11.2014

8. Äàòà êóðàöèè 28.11.2014;29.11.2014;1.12.2014

9. Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ — Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

Cholangiocholedochoectasia choledocholitiasis. Cholecystolitiasis.

10. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — øèçîôðåíèÿ.

ÄÀÍÍÛÅ ÐÀÑÑÏÐÎÑÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.

æåëòóøíîñòü êîæíûé ïå÷åíü õîëåäîõîëèòèàç

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

Çàáîëåë 31.10.2014. ïîÿâèëàñü ÿðêàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Áûë äîñòàâëåí â 3ÃÁ, âûñòàâëåí äèàãíîç — æåëòóõà íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ñïàçìîëèòèêè, íàáëþäåíèå èíôåêöèîíèñòîì, òåðàïåâòîì, õèðóðãîì. Íå ñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå ñîñòîÿíèå áåç âèäèìîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè(10.11.2014)

Îòïðàâëåí ïî ÑÌÏ â êëèíèêó èì. À.Ã,Ñàâèíûõ, ãäå íàõîäèëñÿ ñ äèàãíîçîì:

1. Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò, âîçìîæíî ëåêàðñòâåííîé è àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè.

2. ÆÊÁ, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöåñòèò, õîëåäîõîëèòèàç. Îñëîæíåíèå — æåëòóõà ñìåøàííîãî ãåíåçà.

Âûïèñàí 25.11.2014.

26.11.2014 ïî ÑÌÏ áûë äîñòàâëåí â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ÌÑ× ¹2. Äèàãíîç îñòàâëåí òîò æå, ðåêîìåíäîâàíî ïðè óâåëè÷åíèè ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëëèðóáèíà â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

28.11.2014 â ýêñòðåííîì ïîðÿæêå ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ.

Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)

Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã.Òîìñê

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì âîçðàñòå — æèë è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Â âîçðàñòå 8è ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 11 êëàññîâ.

Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàë âîäèòåëåì, ñâàðùèêîì è ëåñíèêîì.

Áûòîâûå óñëîâèÿ:

— æèëèùíûå óñëîâèÿ — ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè ÒÊÏÁ

— õàðàêòåð ïèòàíèÿ — ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

-ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå — ðåãóëÿðíîå.

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.

8. Îïåðàöèé, òðàâì íå áûëî.

Ñåìåéíûé àíàìíåç

Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè êîíòàêò îòðèöàåò

Ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îáùåíèÿ íå áûëî

Â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñ. íèêóäà íå óåçæàë.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè âñå ñîãëàñíî ïðèâèâî÷íîé êàðòå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñìîòð

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå

3. Ñîçíàíèå ÿñíîå

4. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå

5. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå

Êîæà

1. Öâåò: ëèìîííî-æåëòûé

2. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò

3. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò

5. Êèñòè ðóê ÷èñòûå, áåç ïîâðåæäåíèé, ñóõèå, ÷àñîâûõ ñòåêë íåò

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

1. Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé

2. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû íå âûÿâëåíû

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé

1. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ìûøöû

1. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ

2. Òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé

3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Êîñòè

1. Äåôîðìàöèè íåò

2. «Áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íåò

3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Ñóñòàâû

1. Êîíôèãóðàöèÿ ñîõðàíåíà

2. Ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü êîæè è ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â îáëàñòè ñóñòàâà íå íàáëþäàåòñÿ

3. Äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñâîáîäíûå

4. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò

Îðãàíû äûõàíèÿ

1. Ãîëîñ íîðìàëüíûé

2. Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî

3. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ

2. Ñèììåòðè÷íàÿ

3. Ïîçâîíî÷íèê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ

4. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñòåðòû

5. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû

6. Ñèììåòðè÷íîå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè

7. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé

8. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå

9. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:1

10. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò

11. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà

12. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

1. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ëåãêèõ îäèíàêîâûé. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê â îáëàñòè 3-ãî ìåæðåáåðüÿ, à ñàìûé òèõèé, âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê â ìîðåíãåéìîâñêèõ ÿìêàõ. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê ïîä ëîïàòêàìè, à ñàìûé òèõèé âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê íà ëîïàòêàõ.

2. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ —

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ	Ñïðàâà	Ñëåâà
Ñïåðåäè	4 ñì	4 ñì
Ñçàäè	7 øåéíûé ïîçâîíîê
Ïîëÿ Êðåíèíãà	5 ñì	5 ñì

— îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ;

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ	5 ìåæðåáåðüå	—
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	6 ìåæðåáåðüå	—
Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ	7 ðåáðî
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ	8 ðåáðî
Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ	9 ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ	10 ðåáðî
Îêîëîïîçîíî÷íàÿ	Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: íà âäîõå 3ñì, íà âûäîõå 3 ñì. Îáùàÿ ýêñêóðñèÿ 6ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Íàä ïåðåäíèìè, çàäíèìè è áîêîâûìè îòäåëàìè äûõàíèå ôèçèîëîãè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå.

Âûäîõ ðàâåí 1/3 âäîõà, òèøå è íèæå ïî òîíàëüíîñòè.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâüÿ îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

1. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

2. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü	Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü
Ïðàâàÿ	1ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû	Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ëåâàÿ	0,5ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè	1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ	3 ðåáðî	4 ðåáðî

3. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì

4. Äëèííèê ñåðäöà 13ñì, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

1. Òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.

2. 1òîí — ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå, âûøå. 2òîí íèæå, êîðî÷å, òèøå.

3. Øóìîâ ñåðäöà íåò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

1. Îñìîòð àðòåðèé. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: îòñóòñòâóåò.

2. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèí., ðèòìè÷íûé, ïðàâèëüíûé, ïîâûøåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

3. Îñìîòð øåéíûõ âåí — áåç íàáóõàíèé

4. Âåííûé ïóëüñ ïîëîæèòåëüíûé

5. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 170/70

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

1. Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ. ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ çóáîâ, Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

2. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

1. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.

Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7ñì.

2. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû

Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

3. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

4. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

· îáùèé àíàëèç êðîâè,

· îáùèé àíàëèç ìî÷è + æåë÷íûå ïèãìåíòû + äèàñòàçà ìî÷è

· âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ïðî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ

· ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîð

· ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà

· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí (ôðàêöèè), ÀÒÑ, ÀËÒ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, å) àíàëèç êàëà íà ñòåðêîáèëèí.

· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.2014):

· Ãëþãêîçà — 12.7ììîëü/ë

· Îáùèé áåëîê — 73,5ã/ë

· Áèëëèðóáèí îáùèé 288,0 ìêìîëü/ë

· Áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9 ìêìîëü/ë

· ÀÑÒ 70 Å/ë

· ÀËÒ 57 Å/ë

· Àìèëàçà 13,5 Å/ë

· Ìî÷åâèíà 2,9 ììîëü/ë

· Êðåàòèíèí 0,076ììîëü/ë

· Ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë

· ÏÒÈ 72%

· ÌÍÎ 1,38

· À×ÒÂ 27,2 ñåê

ÎÀÊ (28.11.2014):

· Íâ — 143 ã/ë

· Ýðèòðîöèòû — 4,76 10*12ë

· Ëåéêîöèòû 12,5 10*9ë

· ÑÎÝ 502ìì/÷àñ

ÎÀÌ (28.11.204):

· Öâåò òåìíî-æåëòûé

· Ïðîçðà÷íàÿ

· Ýïèòåëèé åä

· Ëåéêîöèòû 4-5 â ïîëå çðåíèÿ

· Ýðèòðîöèòû åä

· Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ

· Áàêòåðèè +

· Êåòîíîâûå òåëà +

· Ðåàêöèÿ íà êðîâü îòðèö.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 28.11.2014

Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. âîðîòíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. D=13ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè â îáåèõ äîëÿõ óìåðåííî ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 12-13 ìì, â ïðîñâåòå ïðîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåëêèõ ýõîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé 2-3ìì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 46ìì, øèðèíà 24ìì. Ñòåíêà òîíêàÿ, óïëîòíåíà. Â ïîëîñòè íà ôîíå íåîäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå ýõîãåííûå âêëþ÷åíèÿ èäåíòè÷íûå âêëþ÷åíèÿì â õîëåäîõå.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà: 26ìì, òåëî:13ìì. Êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, íåñêîëüêî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.

Â áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 1.12.2014

Îñìîòð â äèíàìèêå. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñïðàâà, íå óâåëè÷åíà. Ïåðåäíå-çàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè êðóïíûé, ëåâîé äîëè óâåëè÷åí. Òîëùèíà ïðàâîé äîëè 147ìì, ÂÍÐ ëåâîé äîëè 72ìì. Òîëùèíà ëåâîé äîëè 86ìì. Ïîâåðõíîñòü êðóïíîâîëíèñòàÿ. Íèæíèé êðàé ôðàãìåíòàðíî óòîëùåí è çàêðóãëåí. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, íåðàâíîìåðíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âîðîòíàÿ âåíà 12ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ðàñøèðåíû. Äîëåâûå ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè äî 8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê è õîëåäîõ â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè 16*20ìì. Â ïðîñâåòå õîëåäîõà ãðóïïà êîíêðåìåíòîâ, íàèáîëüøèé äî 17ìì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 64ìì, øèðèíà 34ìì. Ñòåíêè òîëùèíîé äî 3-6ìì, íåðàâíîìåðíî óïëîòíåíû. Ïëîõî èëè íå äåôôèðåíöèðóþòñÿîò îêðóæàþùèõ òêàíåé (ñïàå÷íûé ïðîöåññ). Ïîëîñòü çàïîëíåíà êîíêðåìåíòàìè.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà 25ìì, òåëî 12ìì, õâîñò 22ìì. Êîíòóðû ìåñòàìè íåðîâíûå, ïëîõî äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, ñ ôèáðîçíûìè âêëþ÷åíèÿìè, ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí äî 3,5ìì.

Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, äëèííèê 120ìì, òîùèíà 58ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Â áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç. Ïðèçíàêè õðàíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ æåëòóõàìè äðóãîãî òèïà — ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé.

Äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõå õàðàêòåðíà êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà — æåëòêõà, ñïëåíîìåãàëèÿ, àíåìèÿ. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî ïàöèåíòà ïðèñóòñòâóåò òîëüêî æåëòóõà, â ñâÿçè ñ ýòèì äèàãíîç ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè íàèìåíåå âåðîÿòåí.

Äëÿ ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõè õàðåêòåðåí áîëåâîé ñèíäðîì, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, âîçìîæíû ñèìïòîìû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, æåëóäêà, ãåìîðîèäàëüíûõ âåí, âûðàæåííàÿ âåíîçíàÿ ñåòü â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, àñöèò. Âñå ýòè ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò, ÷òî ãîâîðèò î òîì, ÷òî äèàãíîç ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå ìàëî âåðîÿòåí.

Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè õàðàêòåðíî íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ðàñøèðåíèå õîëåäîõà áîëåå 10ìì. Ó äàííîãî ïàöèåíòà õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 13ìì, â ïîëîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû — èñõîäÿ èç ýòèõ äàííûõ ìîæíî ñêàçàòü ÷òî ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà — íàèáîëåå âåðîÿòíûé äèàãíîç.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, äàííûõ ÓÇÈ (Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç.) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç — ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, õîëåäîõîëèòèàç, æêá.

Ëå÷åíèå

Rp. Omeprazole 0,02

Dtd ¹ 10 in caps

S. âíóòðü ïî 1ò 2ðàçà â äåíü

Rp. Caps Esseniale forte ¹ 20

D.S. âíóòü 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü

Rp. Sol Glucosae 5%-400ml

Dtd ¹10

S âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü

Rp. Sol Vicasoli 2,0

Dtd ¹ 10 in amp

S âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü

Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% — 1ml

Dtd ¹ 10 in amp

S ïîäêîæíî 2ìë 3 ðàçà â äåíü

Rp. Sol Ringer 500ml

Dtd ¹ 10

S âíóòðèâåííî, êàïåëüíî 1 ð â äåíü

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ

äàòà

×Ä

t 0C

ÀÄ

ÄÍÅÂÍÈÊ

28.11. 2014

36,7

110/70

Çíàêîìñòâî ñ ïàöèåíòîì Ðàññïðîñ, îáùèé îñìîòð. Æàëîáû æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðîâåäåí ñáîð àíàìíåçà.

29.11.2014

36,7

120/70

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿþòñÿ..

Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñåðäå÷íûõ áîëåé âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå íåò. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå ñåðäöà: ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ.

Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Âûÿâëåíî:

· Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê.

· Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ïåðèôåðè÷åñêèìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ñèëà çâóêà â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâà.

1.12. 2014

36,6

120/70

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿåòñÿ, íî âèäèìîå èçìåíåíèå öâåòà èìååòñÿ.

Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû óìåðåííî ïðèãëóøåíû, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ æèâîòà:

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îðãàíû æèâîòà áåç ïàòîëîãèè.

Ýïèêðèç

Ïàöèåíò ÔÈÎ 28.11.2014 ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ ñ æàëîáàìè íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Èç anamnesis morbi — áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 31.10.2014 êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — æåëòîâàòûé íàë¸ò íà ÿçûêå, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ. Èç äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç 12,5 10*9ë, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ 502ìì/÷; â áèîõèìè÷åñêîì ïîêàçàòåëå êðîâè — ïîâûøåíà ãëþêîçà — 12,7ììîëü/ë, áèëëèðóáèí îáùèé 288,0ìêìîëü/ë, áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9ìêìîëü/ë, ÀÑÒ 70 Å/ë, ÀËÒ 57 Å/ë, ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë. Ñíèæåíû ìî÷åâèíà 2,9ììîëü/ë, ÏÒÈ 72%, À×ÒÂ 27,2ñåê. Ïî äàííûì ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

Ðåêîìåíäîâàíî ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíî, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

· Îìåç 1ò 2ðàçà â äåíü

· Ýñåíñåàëå ôîðòå, 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü

· Ð-ð ãëþêîçû 5% — 400ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1ð â äåíü

· Âèêàñîë 2,0 — âíóòðèìûøå÷íî 1ð â äåíü

· Ïëàòèôèëëèí 0,2% -1ìë, ïîäêàæíî 2ìë 3ðàçà â äåíü

· Ðèíãåðà ðàñòâîð 500ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè (ïîä ðåàêöèåé Ì.È.Êóçèíà). — Ì.: Ìåäèöèíà, 2003.

2. Òåòåíåâ Ô. Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. Òîìñê: Òîìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, 2001.

3. Äåäåðåð Þ.Ì., Êðûëîâà Í.Ï., Óñòèíîâ Ã.Ã. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1983.

4. Âåíãåðîâñêèé À. È. ëåêöèè ïî ôàðìàêîëîãèè äëÿ âðà÷åé è ïðîâèçîðîâ/À. È. Âåíãåðîâñêèé.-3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï.: ó÷åáíîå ïîñîáèå.-Ì.: ÈÔ Ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2006.

5. Ïàòîôèçèîëîãèÿ: ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Ïîä ðåä. Â. Â. Íîâèöêîãî è Å. Ä. Ãîëüäáåðãà.-3-å èçä., ñòåðåîòèï.-Òîìñê: Èçä-âî òîì. óí-òà, 2006.

6. Øåðëîê Ø., Äóëè Äæ. Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé. — Ì.: Ãýîòàð, 1999.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ îáñëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Ïëàí ëå÷åíèÿ, âûïîëíåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå

Ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

ÍÈÓ Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Èíñòèòóò

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹2

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Êóëèêîâñêèé Â. Ô.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í. ßðîø À.Ë.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.

Êóðàòîð: Ãðå÷åíêî Èðèíà Âèêòîðîâíà

Ñòóäåíòêà 6 êóðñà

Ãðóïïà ¹ 090704

Íà÷àëî êóðàöèè: 04.06.2013 ã.

Îêîí÷àíèå êóðàöèè: 07.06.2013 ã.

Áåëãîðîä, 2013 ãîä

Ïàñïîðòíûå äàííûå

æåë÷íîêàìåííàÿ æàëîáà âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêèé õîëåöèñòýêòîìèÿ

Ô.È.Î. áîëüíîé: ____

2. Âîçðàñò — 55 ëåò

3. Äàòà ðîæäåíèÿ: 20.02.1958 ãîäà

4. Àäðåñ: ï. Ìàéñêèé, _____

5. Ìåñòî ðàáîòû: ÀÓÊ «Ìàéñêèé ÄÊ»

6. Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 2 èþíÿ 2013 ãîäà â 12.20

7. Êåì íàïðàâëåí: ñàìîñòîÿòåëüíî.

8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò

10. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ïîñòîÿííûå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, ïðàâóþ ëîïàòêó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6îÑ, òîøíîòó, èçæîãó, ïîòåðþ àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü è ãîëîâíóþ áîëü.

Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îòìå÷àåò 4 äíÿ íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è òîøíîòà. Îáðàòèëàñü â îáëàñòíóþ êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó. Îñìîòðåíà õèðóðãîì. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹1 äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè âåäåíèÿ.

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â ñðîê ó çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè, ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Â øêîëå ó÷èëàñü õîðîøî. Çàêîí÷èëà òåõíèêóì. Ïèòàíèå áûëî íåðåãóëÿðíûì è íåñáàëàíñèðîâàííûì — â ïèùå ïðåîáëàäàëî æèðíîå, æàðåíîå è îñòðîå.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, ïîäúåìû ÀÄ äî 160/100 ìì ðò ñò., ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû ïðèíèìàåò ýïèçîäè÷åñêè.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãèè íåò. Íå êóðèò, íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç èçìåíåíèé, òåëîñëîæåíèå êðåïêîå, ñòåïåíü óïèòàííîñòè íåìíîãî ïîâûøåíà.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 îÑ. Ðîñò — 164 ñì. Ìàññà — 79 êã.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ñóõèå, òåïëûå. Êîíüþêòèâû âåê ðîçîâûå. Èçìåíåíèé êîæè íå âûÿâëåíî. Âîëîñèñòîñòü íà êîæå óìåðåííàÿ, íîãòåâûå ïëàñòèíêè áåç èçìåíåíèé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ ó ïóïêà 4 ñì, â îáëàñòè óãëà ëîïàòîê 3 ñì.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, óïëîòíåíèé íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, áåçáîëåçíåííà.

Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áåçáîëåçíåííû, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííîñòè íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî, æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îäíîðîäíàÿ, áåçáîëåçíåííà, îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå æåëåçû 45 ñì.

Ìîëî÷íûå æåëåçû îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Æàëîá íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè êîðíÿ íîñà, ëîáíûõ ïàçóõ, ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé íåò. Ãîðòàíü íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííà. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 2ñì, ëîïàòêè ñëåãêà îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, 14 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íåçíà÷èòåëüíî. Ïåðêóòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñëåâà è ñïðàâà 3ñì íàä êëþ÷èöåé, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà 5ñì.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ëåâîå ëåãêîå	Ïðàâîå ëåãêîå
Îêîëîãðóäèííàÿ	—	5 ìåæðåáåðüå
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	—	6 ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	7 ðåáðî	7 ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	8 ðåáðî	8 ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	9 ðåáðî	9 ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ	10 ðåáðî	10 ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	Th XI	Th XI

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ëåâîå ëåãêîå	Ïðàâîå ëåãêîå
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	—	4 ñì
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	6 ñì	6 ñì
Ëîïàòî÷íàÿ	4 ñì	4 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ: íîðìàëüíîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîé øóì îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè äåôîðìàöèé, óñèëåííîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îùóùàåòñÿ îãðàíè÷åííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà óðîâíå 3 ðåáðà. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà 12 ñì. Ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî 2 ìåæðåáåðüå 6 ñì. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè, âåðõíÿÿ — 4 ðåáðî.

Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò, ×ÑÑ 80 óä. ìèí.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ÀÄ 140/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.

Status localis

Àïïåòèò íîðìàëüíûé, æàæäû íåò, ïèùà ñâîáîäíî ïðîõîäèò ïî ïèùåâîäó. Àêòû äåôåêàöèè ðåãóëÿðíû, ñòóë îôîðìëåííûé, öâåò íîðìàëüíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé, ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áåç äåôåêòîâ, ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû áåç ïàòîëîãèè.

ßçûê íîðìàëüíîé ôîðìû, ñ æåëòûì íàëåòîì, áåç äåôåêòîâ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, óìåðåííî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèãìåíòàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåí ïðèòóïëåííûé çâóê, æèâîò áåçáîëåçíåíåí.

Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè, áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà, ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: óñèëåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Âåðõíÿÿ ãðàíèöà	Íèæíÿÿ ãðàíèöà	Ðàçìåð ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè
Îêîëîãðóäèííàÿ	5 ìåæðåáåðüå	2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè	9 ñì
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	6 ðåáðî	ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè	10 ñì
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	7 ðåáðî	10 ðåáðî	11 ñì

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 ñì, 8 ñì, 10 ñì

Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ìÿãêèé, çàêðóãëåííûé, áîëåçíåíåí; Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî ïîëîæèòåëüíû.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ðåãóëÿðíîå, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íûå îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ðå÷ü áåç èçìåíåíèé. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà áåç èçìåíåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ — Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî, Êåðíèãà, íàðóøåíèÿ ïîõîäêè, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö — íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ

Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð

ÎÀÌ

Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (RW, HbS, àíòèòåëà ê ÂÈ×)

Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ãëþêîçà, áèëèðóáèí, àìèëàçà, ÀÑÒ, ÀËÒ)

Êîàãóëîãðàììà

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè

ÝÊÃ

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

ÎÀÊ 26.10.11

Ãåìîãëîáèí 120 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.5 x 1012 /ë

ÖÏ 0,81

Ëåéêîöèòû 7,1 x 109 /ë

Ýîçèíîôèëû 2%, áàçîôèëû 1%, ìèåëîöèòû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 65%, ëèìôîöèòû 19%, ìîíîöèòû 6%.

ÑÎÝ 46 ìì/÷àñ

26.10.11

Ðåçóñ-ôàêòîð ïîëîæèòåëüíûé, III ãð. Êðîâè (B)

ÎÀÌ 26.10.11

Êîëè÷åñòâî 120 ìë

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1006

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:

Ëåéêîöèòû 3-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýïèòåëèé ìî÷åâûõ ïóòåé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàòåëüíûå.

Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:

Ãëþêîçà — 5,5 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 7,2 ììîëü/ë

ïðÿìîé — 2,0 ìêìîëü/ë

íåïðÿìîé 2,2 ììîëü/ë

Àìèëàçà 16 ìã/(÷. ìë)

ÀÑÒ 30.6 ÅÄ/ë

ÀËÒ 125.6 ÅÄ/ë

Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ — 100.0

ÌÍÎ — 1.00

À×ÒÂ — 33.0 ñåê

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 15.0 ñåê

Ôèáðèíîãåí — 2.0 ã/ë

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè. 27.10.11.

Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ïå÷åíè. Ãåïàòîìåãàëèÿ (ïðàâàÿ äîëÿ äî 19 ñì, ëåâàÿ äîëÿ äî 9 ñì). Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå îò 3ììX5ìì äî 10ììX8ìì. Óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ è åãî äåôîðìàöèÿ. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

ÝÊÃ îò 26.10.11

Ãîðèçîíòàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ ñåðäöà. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 62 óä. â ìèí.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì. Òàê æå íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ.

Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, ãåïàòîìåãàëèÿ, êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ðåçêîãî ñäâèãà ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ÑÎÝ.

Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ïðîâîäèòñÿ ìåæäó ÆÊÁ è ÿçâåííîé áîëåçíüþ 12-ïåðñòíîé êèøêè è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì.

Âåäóùèì ñèìïòîìîì ýòèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé áîëè âîçíèêàþò â ïåðèîäè÷íî, â ñâÿçè ñ ïðèåìîì ïèùè, èñ÷åçàþùàÿ ïðè ðâîòå. Â òî âðåìÿ êàê ó êóðèðóåìîãî ïàöèåíòà ïðèñòóïû áîëåé ëèøåíû ñóòî÷íîãî ðèòìà, âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè èëè ïîñëå íåðâíîãî ñòðåññà è ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.

Ó êóðèðóåìîãî áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû (ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî), ÷òî îòñóòñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé 12-ïåðñòíîé êèøêè. È îáíàðóæåíèå ïðè ÓÇÈ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå è õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ïðè ãàñòðîñêîïèè ïîçâîëÿåò â êîíå÷íîì èòîãå èñêëþ÷èòü ÿçâåííóþ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.

Áîëè â ýïèãàñòðèè ïîçâîëÿþò äóìàòü è îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íî ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íå âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ïðè ÓÇÈ, óðîâåíü àìèëàçû êðîâè íå ïîâûøåí äèàãíîç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü îòâåðãíóò.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ñóáñòðàòîì âîçíèêíîâåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå ñîñòîÿò èç áèëèðóáèíà, õîëåñòåðèíà, êàëüöèÿ. Èõ îáðàçîâàíèå ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ñòåíîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ è çàñòîÿ æåë÷è. Â ñëó÷àå íàøåãî ïàöèåíòà îñíîâíîé ïðè÷èíîé, ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îáìåíà âåùåñòâ, à èìåííî ïðåîáëàäàíèå â ïèùå æèðîâ è õîëåñòåðèíà, ÷òî ïðèâåëî ê îáðàçîâàíèþ ëèòîãåííîé æåë÷è.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè è ïðîâåäåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé ôåíåñòðàöèè êèñòû ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà.

Íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (àíàëüãèí, áàðàëãèí) ïðè áîëÿõ.

Ñïàçìîëèòèêè (ïëàòèôèëëèí, íî-øïà).

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2 ë/ñóòêè (ãåìîäåç, 0,9% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû).

Àçèòðîìèöèí.

Ìåñòíî íà îáëàñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïóçûðü ñî ëüäîì.

Îãðàíè÷èòü ïðèåì ïèùè, ùåëî÷íîå ïèòüå.

Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç

Ó áîëüíîé Ïîïîâîé Í. Í., 61 ãîä, óñòàíîâëåí äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíèòü — ÂËÕÝ ñ òîòàëüíîé âíóòðèâåííîé àíåñòåçèåé íà ôîíå ÈÂË è ìèîïëåãèè. Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé êîîïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó íåò. Ñ îáúåìîì âìåøàòåëüñòâà, âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè áûëà îçíàêîìëåíà. Ñîãëàñèå áîëüíîé íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ÒÝËÀ áîëüíîé áûëî ïðîèçâåäåíî ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè

æåë÷íîêàìåííàÿ æàëîáà õîëåöèñòèò õîëåöèñòýêòîìèÿ

Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷¸íî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. 27.10.11 ãîä.

Îïåðàöèîííîå ïîëå äâàæäû îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì éîäîíàòà. Ïîä íàðêîçîì ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, â òèïè÷íûõ òî÷êàõ áûëè ââåäåíû èíñòðóìåíòû. Ðåâèçèÿ: Â áðþøíîé ïîëîñòè óìåðåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ñïàéêè ÷àñòè÷íî ðàçäåëåíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå áîëüøèõ ðàçìåðîâ, íå íàïðÿæåí, ñòåíêè íå óòîëùåíû, â ïðîñâåòå ðàçíîêàëèáåðíûå êîíêðåìåíòû. Ïîñëå èçîëèðîâàííîãî âûäåëåíèÿ, êëèïèðîâàíèÿ è ïåðåñå÷åíèå ïóçûðíîé àðòåðèè è ïðîòîêà, âûïîëíåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ. Ãåìîñòàç — ñóõî. Äðåíàæè 5 ìì â ïîäïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Øâû íà êîæó. Éîä. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè

Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé ôåíåñòðàöèÿ êèñòû ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. 27.10.11 ãîä.

Îïåðàöèîííîå ïîëå äâàæäû îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì éîäîíàòà. Ïîä íàðêîçîì ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, â òèïè÷íûõ òî÷êàõ áûëè ââåäåíû èíñòðóìåíòû. Ðåâèçèÿ: æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí, â ïðîåêöèè VI ñåãìåíòà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, íàõîäÿùååñÿ â ëîæå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êèñòà âñêðûòà, âûäåëèëîñü îêîëî 10 ìë ñâåòëîãî îòäåëÿåìîãî. Âûïîëíåíà ôåíåñòðàöèÿ êèñòû ïå÷åíè, ïîëîñòü îáðàáîòàíà êîàãóëÿòîðîì. Ãåìîñòàç — ñóõî. Äðåíàæè 5 ìì â ïîäïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Øâû íà êîæó. Éîä. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.

Äíåâíèê êóðàöèè

27.10.2011 ãîä

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàö