2 сестринский диагноз сестринская история болезни
Средний и младший медицинский персонал наряду с врачами участвует в лечении пациента. На эту категорию сотрудников возлагается большая ответственность за жизнь и здоровье больного, поскольку именно от них зависит, как быстро человек будет выздоравливать. Поэтому медицинские сестры в процессе ухода за больным пишут своеобразные истории болезни, где выставляют свои диагнозы.
Определение и история
Сестринский диагноз – это характеристика здоровья пациента, собранная в процессе сестринского обследования и требующая от среднего медицинского персонала активного вмешательства. Он представляет синдромный или симптомный диагноз, который основывается на предъявляемых пациентом жалобах.
Впервые это понятие появилось в Соединенных Штатах Америки в середине прошлого века. Официально его приняли и ввели на законодательном уровне только в 1973 году. Для медицинских сестер существуют справочники, в которых перечислены все возможные диагнозы. Сестра должна обосновать свою точку зрения по отношению к каждому конкретному пациенту.
Этапы сестринского процесса
Определение сестринского диагноза является частью большого процесса. Выполнение всех его этапов помогает больным быстрее восстанавливаться и избавляет врача от некоторых обременительных обязанностей.
- Первый этап – обследование. Медицинская сестра собирает и оформляет данные пациента. Для этого между медперсоналом и больным должен установиться доверительный контакт.
- Второй этап – диагноз. Сестра определяет имеющиеся проблемы у пациента для того, чтобы в силу своей компетенции их решать. Кроме того, выделяют еще потенциальные проблемы, которые могут возникнуть в ближайшем будущем.
- Третий этап – планирование. Это составление плана действий для облегчения состояния больного.
- Четвертый этап – реализация плана по уходу за конкретным пациентом. Выделяют три категории сестринского вмешательства (независимое, взаимозависимое и зависимое), и в каждом индивидуальном случае медсестра должна решить, какое ей выбрать, чтобы помочь человеку выздороветь.
- Пятый этап – оценка работы. Она включает реакции пациента на проделанную работу, достижение целей из п.3 и качество оказанной помощи.
Проблема пациента и сестринская проблема
Медсестра должна уметь формулировать сестринский диагноз. Это показатель ее состоятельности как медработника. Но кроме этого, согласно плану, приведенному выше, она должна выделять проблемы пациента и решать их.
Проблемы пациента – это субъективная реакция больного человека на свою болезнь. Она может никак не соотноситься с объемом урона, нанесенного здоровью. Все зависит от приоритетов пациента.
Сестринская проблема – это «сухой остаток», вывод из той информации, которую сестра получила от больного. Чем четче и проще сформулирована проблема, тем понятнее путь к ее разрешению.
Определение потребностей пациента
Медицинская сестра должна помнить, что в основе любой проблемы лежит неудовлетворение одной или нескольких потребностей. Сестринская проблема появляется в момент, когда пациент становится не в состоянии справляться с объемом повседневной работы, и это отражается на его здоровье.
Естественная реакция на такое положение вещей – гнев, обида и отчаянье. Пациент думает, что он теперь стал калекой, раз какое-то время и не по своей вине не способен сам о себе позаботиться. В этом случае медицинская сестра должна так организовать уход за больным, чтобы он не ощущал себя немощным. Тут важна психологическая сторона вопроса, так как давно известно, что эмоциональное состояние сильно влияет на скорость выздоровления и эффективность лечения.
Сестринский и врачебный диагноз
Эти понятия следует разделять. Сестринский диагноз – это описание внешней реакции пациента на патологический процесс, который развивается в его организме. В основе его лежит дисгармония в удовлетворении своих потребностей из-за болезни. Этот диагноз часто меняется в зависимости от физического и психического состояния больного. Кроме того, его формулировка должна находиться в пределах компетенции медсестры.
Врачебный диагноз – это наименование патологического процесса, которое отражает его локализацию, тяжесть и причину появления. В его основе лежит нарушение функции органа или системы в силу патофизиологических или патологоанатомических причин. Как правило, после постановки окончательного диагноза он уже не изменяется, и его формулировка всегда соответствует международной классификации болезней.
Классификация сестринских диагнозов
Эти группы не слишком обширны, но являются базовыми. Сестринский диагноз определяет реакцию пациента на свое заболевание. Исходя из этого, выделяют следующие категории сестринских проблем:
- физиологические;
- психологические (социальные).
К физическим проблемам относят нарушение питания, снижение иммунитета, чувство боли, отеки или, наоборот, обезвоживание, одышку, приступы удушья, кровохарканье. И это только малая толика того, что может происходить с больным. К физическим проблемам также относятся нарушения работы пищеварительного тракта и мочевыводящей системы, чесотка, нарушение гигиены и дефицит самоухода. Но все вышеперечисленные вопросы, так или иначе, возможно решить с применением ухода или медикаментов.
Психологические и духовные проблемы, к сожалению, не так легко устранить. К ним относят низкий уровень знаний о своем заболевании, страх и тревогу за свою жизнь, дефицит общения и поддержки, недоверие к медицинским работникам, отказ от лечения и другие. Иногда для того, чтобы решить данные проблемы, медицинской сестре приходится вживаться в роль психолога, сиделки или подруги для пациента. Это необходимо, чтобы он расслабился и почувствовал себя комфортно.
Приоритеты и критерии их выбора
Необходимо выделить основные приоритеты, прежде чем выставлять сестринский диагноз. Это первоочередные и самые важные для больного проблемы. Такое ранжирование необходимо для того, чтобы установить очередность сестринских манипуляций и составить план их реализации, а также целесообразность и степень вмешательства.
Критериями выбора приоритетов являются:
1. Любые неотложные состояния (риск развития кровотечения, инфаркта миокарда, остановки сердца).
2. Проявления, которые в данный момент являются самыми мучительными для больного.
3. Наличие проблем, которые в недалеком будущем могут привести к осложнениям.
4. Проблемы, решение которых поможет разрешить некоторые другие трудности.
Примеры сестринских диагнозов
Постановка сестринского диагноза обычно не занимает много времени. Опытная медсестра может после нескольких минут общения с пациентом расставить акценты на его проблемах и продумать план действий. Ей для этого нет необходимости формулировать и записывать диагноз. Но молодые медсестры должны делать записи о состоянии каждого больного в специальный журнал, отмечать, что из плана уже реализовалось, а какие моменты необходимо подкорректировать ввиду изменившегося состояния больного. В колонку «Диагноз» медсестра может записать следующее:
- повышенное артериальное давление;
- общая слабость;
- снижение эмоционального фона, стресс;
- страх;
- рвота;
- недержание мочи;
- необходимость моральной поддержки и др.
Таким образом, сестринский диагноз имеет немалое значение в благоприятном прогнозе на выздоровление.
Источник
СтуденткиУльяненко Натальи
Специальность Сестринское дело
Курс2Группа03051384
Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»
Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05
Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30
Отделение- терапевтическое палата- 4
Вид транспортировки: может идти
1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович
2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)
4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.
5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер
6. Кем направлен пациент: МСЧ
7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты
2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.
2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..
3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.
4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.
5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.
6. Факторы риска:
аллергоанамнез: не отягощен
наследственность: не отягощен
курение:ДА, НЕТ;
алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;
наркотики: ДА, НЕТ;
гиподинамия: ДА,НЕТ;
ожирение:ДА,НЕТ;
частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;
профессиональные вредности: отсутствуют.
7. Питание:
аппетит: повышен;
соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;
в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;
суточное потребление жидкости: 1,5 л
8. Способен самостоятельно:
питаться;
пользоваться туалетом;
умываться;
двигаться;
одеваться;
общаться.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
недооценивает тяжесть состояния;
отношение к религии:ДА, НЕТ;
поддержка семьи:ДА, НЕТ;
поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжёлое, крайней тяжести.
4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость
цвет:бледность;
дефекты: отсутствуют
отеки: отсутствуют.
5. Костно-мышечная система
функция суставов: сохранена.
6. Температура тела:36,8.
7. Рост:168.
8. Вес: 89.
9. Окружность грудной клетки:на вдохе ______, на выдохе ______,
экскурсия грудной клетки _______.
10. Дыхательная система:
ЧДД: 18 в минуту;
тип дыхания: брюшной;
глубина дыхания: поверхностное;
ритм дыхания: ритмичное;
характер одышки: смешанная.
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс: частота 68 уд./мин;
ритм: ритмичный;
напряжение: умеренное;
наполнение: полный;
величина: большой;
АД: 135/105 мм рт. ст.
12. Желудочно-кишечный тракт:
состояние зубов: кариес;
съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;
язык обложен: ДА, НЕТ;
запах изо рта: ДА, НЕТ;
характер рвотных масс: отсутствует;
наличие и характер стула: запоры;
вздутие живота: ДА, НЕТ;
непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: безболезненное;
цвет мочи: обычный;
прозрачность: прозрачная;
суточное количество мочи: норма.
14. Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.
15. Нервная система:
сон: беспокойный;
нарушение походки: ДА, НЕТ.
У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.
2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,
Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 32; Нарушение авторских прав
Источник
Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса.
Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.
В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Сестринская история болезни: содержание
Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:
- от больного или его родных;
- от сотрудников скорой помощи;
- из медицинской документации;
- по данным диагностических тестов и физических осмотров.
Сестринская история болезни
Скачать пример заполнения
Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.
Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.
На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.
Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.
Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.
Сроки хранения медицинских документов
Открыть таблицу сейчас
Общие сведения
К общим сведениям о пациенте относятся следующие:
- фамилия, имя и отчество;
- возраст и пол;
- должность и профессия;
- домашний адрес;
- дата поступления в медучреждение.
Жалобы при поступлении
При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.
Они делятся на 2 группы:
- Главные жалобы.
- Прочие жалобы.
История настоящего заболевания
К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) относят сведения, которые могут сообщить медсестре пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, при которых проявилась или возникла болезнь.
При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:
- состояние пациента до наступления или проявления;
- причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
- давность проявления первых признаков заболевания;
- последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
- лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.
Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.
Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.
Нарушения сестринской документации и способы предотвращения
Посмотреть презентацию
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
История жизни, семейный анамнез
Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:
1. Общие сведения о пациенте:
- место и время рождения;
- обстановка в семье и бытовые условия;
- особенности психического и физического развития;
- поведение в быту, на работе, в школе и т.д.
2. Привычки, условия жизни и уклад пациента:
- гигиенические условия дома и на работе;
- вредные привычки (спиртные напитки и курение);
- материальное обеспечение;
- занятие спортом, полезные увлечения.
3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.
4. Семейный анамнез и половое развитие.
5. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.
Состояние больного в настоящее время
Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).
Какие наблюдения следует включить в историю:
- цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
- телосложение пациента;
- положение, выражение лица пациента;
- сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
- состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
- состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
- состояние мышц и костей;
- величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.
Методика внесения данных в сестринскую историю болезни
Открыть документ сейчас
Состояние по органам и функциональным системам
Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.
Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.
Результаты исследований
В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.
Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.
История болезни: заполнение медсестрой
Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.
- Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
- Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
- Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
- С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
- Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
- В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
- Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
ДЫХАНИЕ
Одышка:
да нет
Кашель:
да нет
Мокрота:
да нет
Требуется ли
специальное положение в постели:
да
нет
Дополнения/замечания
сестры: _____________
____________________________________________________________
Окраска
кожных покровов и слизистых бледные
Частота
дыхания 16
в мин
Глубина
дыхания средней
глубины
Ритм
дыхания ритмичное
Одышка
(экспираторная, инспираторная,
смешанная)
Мокрота (гнойная,
кровянистая, серозная, пенистая)
Запах:
да нет
Пульс
92
в мин.; ритмичный
аритмичный
АД
180 / 100 мм
рт.ст.
Пульс твердый,
напряженный
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Тахикардия
Повышение
артериального давления (гипертензия)
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Жажда:
да нет
Аппетит
(сохранен повышен понижен
отсутствует)
Что
предпочитает жареную,
жирную пищу
Погрешности
в диете: да
нет
Диспепсия
(изжога, отрыжка, тошнота,
рвота)
Сухость
во рту: да
нет
Способность
самостоятельно питаться: да
нет
Дополнения/замечания
сестры: не
знает о диете при повышении АД
Диета
№ 10
Рост
179 см.
Вес 85
кг
Долженствующий
вес
79
кг
Суточное
потребление жидкости 1000
мл
Характер
рвотных масс съеденной
пищей
Зубные
протезы: да нет
Нарушение
жевания: да нет
Нарушение
глотания: да нет
Гастростома:
да нет
___________________________________________________________________________
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Снижение
аппетита
Дефицит
знаний о рациональном питании, о диете
ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность
стула 1
раз в сутки
Характер
стула (жидкий, оформленный)
Патологические
примеси нет
Недержание
кала: да нет
Мочеиспускание
(нормальное,
болезненное, затруднено, недержание,
неудержание)
Суточное
количество 700
мл
Встает
ночью: да нет
Способность
самостоятельно пользоваться туалетом:
да
нет
Дополнения/замечания
сестры: _____________
Колостома
(илеостома) нет
Вздутие
живота: да
нет
Характер
мочи (обычная
мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер
нет
_________________________
Цистостома:
да нет
_________________________
Отеки:
да нет
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
СОН
Сон
(не нарушен,
прерывистый, быстрое пробуждение,
засыпание под утро, бессоница)
Постельный
комфорт: да
нет ______________
Дополнения/замечания
сестры: _____________
Спит
ночью: да
нет
Днем:
да нет
_____________________________________________________________________________________________________________________________
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
ГИГИЕНА И СМЕНА
ОДЕЖДЫ
Зуд:
да нет
Локализация
________
Заботится
ли о своей внешности да
Способность
самостоятельно умываться и причесываться,
ухаживать за полостью рта, мыть все
тело, переодеваться да
Дополнения/замечания
сестры: _____________
Состояние
кожи и слизистых (нормальная,
сухая, влажная)
Цвет
(обычный, бледность,
цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор
сохранен
Пролежни
нет
Другие
дефекты (расчесы, опрелости) нет
Слизистые
оболочки чистые
Запах
изо рта: да
нет
Белье
(чистое,
грязное)
Санитарная
обработка (полная,
частичная)
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
ПОДДЕРЖАНИЕ
температуры
ТЕЛА
Озноб:
да нет
Чувство
жара: да нет
Дополнения/замечания
сестры: _____________
Температура
тела 36,6°С
____________________________________________________________________________________________________
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия
нет
Курение
не курит
Алкоголь
(избыточно) нет
Падения:
да нет
Частые
стрессовые ситуации: да нет
Другие
нет
Отношение
к болезни спокойное
Способность
самостоятельно принимать лекарства
есть
Потребность
в информации имеется
Боль
да,
головная боль в затылочной области
Что
дает облегчение прием
гипотензивных средств, положение
полулежа
Дополнения/замечания
сестры: не
считает это состояние заболеванием
Ориентация
во времени и пространстве, собственной
личности: да,
нет, бывают эпизоды дезориентации
нет
Резервы:
очки, линзы, слуховой аппарат, съемные
протезы, трость, др. нет
Способность
самостоятельно поддерживать свою
безопасность: да нет
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Головная
боль в затылочной области Дефицит
знаний о заболевании, его осложнениях
и их профилактике
ДВИЖЕНИЕ
Передвигается
самостоятельно: да,
нет
Передвигается
с помощью без
посторонней помощи
Ходит
до туалета: да
нет
Поворачивается
в постели: да
нет
Дополнения/замечания
сестры: отмечает
головокружение
Двигательный
режим (общий, палатный, постельный,
строгий постельный)
Положение
в постели (активное,
пассивное, вынужденное, специальное)
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Головокружение
ОБЩЕНИЕ
Семейное
положение женат
Поддержка
семьи: да
нет
Поддержка
вне семьи родственники
Трудности
при общении нет
Дополнения/замечания
сестры: _____________
Сознание
ясное
Речь
(нормальная,
нарушена, отсутствует)
Память
соответствует
возрасту
Зрение
(нормальное,
нарушено)
Слух
(нормальный,
снижен)
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
ОТДЫХ И ТРУД
Досуг
сельхозработы
в огороде
Трудоспособность:
да нет
Дополнения/замечания
сестры: не
может работать и отдыхать из-за
головной боли и головокружения
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Нарушение
работоспособности и возможности
отдыхать
Источник