Дифференциальный диагноз гипертонической болезни 3 стадии 4 риск

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На Эхо-ЭКГ выявлено утолщение задней стенки левого желудочка до 12-13 мм, утолщение МПЖ до 12-13 мм, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что имеется патология почек.

Данные обнаруженные на ЭКГ, в биохимическом анализе крови, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости подтверждают ГБ 3 стадии, риск 4.

Данные ЭКГ подтверждают нарушение ритма сердца по типу постоянной фибрилляции предсердий.

Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить основной клинический диагноз: гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, риск 4 (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия). Гипертонический криз от 02.04.14, 1 типа, неосложненный.

Сопутствующий: НРС по типу ПФФП. ХСН IIb ФК.

артериальный гипертония лечение

Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить, если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ.

1. Вазоренальная АГ — симптоматическая АГ, вызванная ишемией почек вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или после 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, определяются следующие симптомы:

· шум в проекции почечных артерий

· гипокалиемия

· ассиметрия почек при УЗИ.

2. Феохромоцитома — катехоламинпродуцирующая опухоль. В 50% постоянная, в 50% сочетается с кризами (пароксизмальная форма). При пароксизмальной форме возникновению гипертонических кризов способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Приступ возникает внезапно, сопровождается ознобом, чувством страха.

3. АГ при первичном альдостеронизме имеет следующие особенности:

· изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т

· мышечная слабость

· полиурия

· головная боль

· полидипсия

· парастезии

· судороги

· миалгии

· ведущий клинико-патогенетический признак — гипокалиемия.

4. АГ при гипотиреозе — высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса.

5. Характерные признаки гипертиреоза — увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с нормальным диастолическим давлением.

10. Этиология

Причины развития ГБ неясны. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют:

— наследственно-конституциональные особенности, связанные с патологией клеточных мембран;

— нервно-эмоциональное напряжение;

— профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания);

— особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит кальция);

— возрастную перестройку в период климакса;

— черепно-мозговые травмы;

— хронические интоксикации (алкоголь, курение);

— нарушение жирового обмена (избыточная масса тела, дислипопротеинемия).

В возникновении ГБ велика роль отягощенной наследственности. На ее фоне перечисленные факторы в различных сочетаниях или в отдельности могут играть этиологическую роль. Сердечный выброс и общее периферическое сопротивление — основные факторы, определяющие уровень АД. Увеличение одного из этих факторов ведет к увеличению АД и наоборот. В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные, так и внешние факторы. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Основные факторы риска:

— мужчины > 55 лет;

— женщины > 65 лет, менопауза у женщин;

— холестерин > 6.5 ммоль/л, ЛПВП <1 у мужчин, <1.2 у женщин;

— семейный анамнез ранних сердечно — сосудистых заболеваний у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет;

— сахарный диабет.

Дополнительные факторы риска:

— снижение холестерина ЛПВП <1 у мужчин, <1.2 у женщин;

— повышение холестерина ЛПНП;

— микроальбуминурия при диабете;

— нарушение толерантности к глюкозе;

— ожирение;

— малоподвижный образ жизни;

— повышение уровня фибриногена;

— социально-экономическая группа риска.

Патогенез

Патогенез АГ определяется нарушением физиологических механизмов формирования АД. К гемодинамическим изменениям относят:

— увеличение сердечного выброса или минутного объема сердца через изменение других гемодинамических величин (повышение объема циркулирующей плазмы).

— повышение объема периферического сопротивления сосудов

— снижение упругого напряжения стенок аорты и её крупных ветвей

— повышение вязкости крови.

Гемодинамические изменения возникают вследствие нарушений функционирования центральных и периферических нейрогуморальных систем регуляции АД. К нейрогуморальным системам кратковременного действия относят: барорецепторный рефлекс, включающий барорецепторы крупных артерий, центры головного мозга, симпатические нервы, резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце АД. Почечный эндокринный контур включающий почки (юкстагломерулярный аппарат, ренин), ангиотензин-1 и -2, резистивные сосуды, АД.

Интегральная нейрогуморальная система регуляции АД обеспечивает длительный контроль над его уровнем:

— почки — кора надпочечнков (альдостерон) — консервация ионов натрия — жидкая среда организма — ОЦК — АД;

— депрессорные механизмы, сосредоточенные главным образом в мозговом слое почки, а также в стенках резистивных сосудов.

Одно из последствий длительного повышения АД — поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят: сердце, головной мозг, почки, сосуды. Поражение сердца при АГ может проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга — тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и повреждения перфорирующих артерий; почек — микроальбуминурией, протеинурией, ХПН; сосудов — вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаза, сонных артерий, аорты (аневризма). У не леченных пациентов с АГ.

Поражение сердца при ГБ.

Выделяют 4 стадии гипертонической болезни сердца (по Е.Д. Фролиху):

1 — нет явных изменений сердца, по данным Эхо-КГ имеются признаки нарушения диастолической функции левого желудочка, которые развиваются раньше нарушения систолической;

2 — увеличение левого предсердия;

3 — наличие гипертрофии левого желудочка;

4 — развитие ХСН, возможно присоединение ИБС. ХСН — состояние, неизбежно возникающее при АГ и приводящее в итоге к летальному исходу. ИБС может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий, но и из-за микроваскулопатии.

Почки при артериальной гипертензии.

О состоянии почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации. При неосложненной артериальной гипертензии скорость клубочковой фильтрации обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной ГБ СКФ значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что СКФ при длительно существующей АГ зависит от уровня АД: чем выше АД, тем ниже СКФ. Кроме того, при сохранении повышенного уровня АД возникает констрикция почечных артерий, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев и нарушению их функций, а затем и к повреждению всего нефрона. Гипертонический нефросклероз — характерное осложнение АГ, которое проявляется снижением выделительной функции почек. Основные показатели вовлеченности почек в патологический процесс при АГ — содержание креатинина в крови и концентрация белка в моче.

Сосуды при артериальной гипертензии

Увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД. Вместе с тем сосуды одновременно служат и одним из органов-мишеней. Поражение мелких артерий головного мозга может привести к возникновению инсультов, артерий почек — к нарушению из функций. Наличие гипертонической ретинопатии, диагностируемой при исследовании глазного дна, имеет большое значение для прогноза заболевания. Выделяют 4 стадии гипертонической ретинопатии:

1 стадия — небольшое сужение артериол, ангиосклероз;

2 стадия — более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекресты, ретинопатии нет;

3 стадия — ангиоспастическая ретинопатия, кровоизлияния, отек сетчатки;

4 стадия — отек диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.

Источник

Гипертония дает намного больше осложнений, чем сифилис и туберкулез вместе взятые. Коварство болезни в том, что ее признаки напоминают переутомление, и она может продолжительное время оставаться незамеченной. Огромное количество пациентов узнает о проблеме слишком поздно. Гипертоническая болезнь 3 степени риск 4 является последним этапом, на котором остановить запущенные процессы разрушения организма невозможно.

Дифференциальный диагноз гипертонической болезни 3 стадии 4 риск

Что это такое и что значит?

Третья стадия гипертензии характеризуется повышением давления до 180 на 110 мм рт. ст. На данном этапе болезнь неизлечима. Риск ССО 4 говорит о том, что в организме повреждено уже более 30% сосудов. Такие изменения не остаются незамеченными. У больного нарушается мозговое кровообращение и может развиваться деменция и инсульт.

Повышение глазного давления приводит к ухудшению зрения.

Сердечная мышца не справляется с нагрузкой и повышается вероятность инфаркта миокарда, развития сердечной недостаточности и других патологий.

Почки снижают свою функциональность. Если болезнь возникла на фоне сахарного диабета, то пациенту не избежать нефропатии.

Из-за того что просвет в сосудах сужается все важные органы испытывают недостаток кровоснабжения. Постепенно они начинают функционировать неправильно. Это проявляется в виде разных симптомов, количество которых постоянно увеличивается.

Причины

Спровоцировать тяжелую форму гипертонической болезни может только отсутствие своевременного и грамотного лечения. Как правило, она развивается на фоне таких заболеваний как:

атеросклероз;
почечная недостаточность;
сахарный диабет;
ожирение и др.

В группу риска развития тяжелой формы гипертензии входят люди, страдающие алкоголизмом и наркоманией, злоупотребляющие солеными продуктами, ведущие малоподвижный образ жизни.

Огромную роль в прогрессировании гипертензии играют: наследственность, гормональный дисбаланс, возраст пациента, а также частые стрессы, переутомления и злоупотребление определенными видами медпрепаратов.

Симптомы

Что такое артериальная гипертензия человек на 3 стадии ее развития ощущает особенно ярко. У него отмечается стойкая клиническая картина, проявляющаяся постоянно, а не только во время гипертонического криза. Больной ощущает:

головную боль;
головокружение, порой доходящее до обморока;
шум в ушах;
пульсацию в висках;
мелькание черных точек перед глазами;
тошноту;
одышку в спокойном состоянии;
покраснение лица;
отек конечностей в утреннее время;
онемение и озноб пальцев;
нарушение координации движений;
боль в сердце;
снижение функции почек.

Гипертонические кризы развиваются очень часто и длятся по несколько дней. При каждом кризе очень высока вероятность развитии инсульта или инфаркта. Обойтись без помощи врачей и устранить скачок артериального давления на дому на этой стадии невозможно.

Состояние пациента стремительно ухудшается. Постоянно проявляются новые симптомы, указывающие на дальнейшее поражение внутренних органов.

Как проводится диагностика?

Чтобы поставить диагноз гипертонии 3 стадии с риском развития сердечно-сосудистых осложнений 4 недостаточно одного-двух измерений давления. Врачи обязательно направят больного на ультразвуковое исследование внутренних органов и ЭхоКГ и допплерографию сосудов.

Инструментальные методики диагностики позволят оценить степени повреждения внутренних органов и выбрать подходящую тактику лечения.

В качестве дополнения назначают ЭКГ, лабораторные анализы крови и мочи, рентгенографию, а также консультацию окулиста, эндокринолога, пульмонолога и хирурга.

Лечение

Главной целью медикаментозной терапии при тяжелой форме гипертензии является стабилизация состояния больного, так как вернуть показатели давления в норму уже невозможно. В терапии больных тяжелой формы гипертензии используют препараты таких групп:

Диуретики − помогают избавиться от избытка жидкости и натрия. Хороший эффект дают Гидрохлортиазид, Индапамид и Хлорталидон.
Ингибиторы АПФ – уменьшают выработку гормона, приводящего к сужению сосудов. Среди лекарств этой группы используют Фозиноприл, Каптоприл, Квинаприл, Периндоприл.
Альфа- и бета-блокаторы − стабилизируют работу сердца. Быстрый эффект отмечают после использования Бисопролола, Метопролола, Карведилола.
Антагонисты кальция – расслабляют сосуды и снижают артериальное давление. В схему терапии входят Амлодипин, Лацидипин, Фелодипин, Нифедипин.

Доктор назначает медикаменты индивидуально с учетом сопутствующих болезней, возраста и веса больного.

Если после употребления выбранных лекарств отмечается ухудшение самочувствия пациента или препараты не дают ожидаемого результата, схема терапии корректируется.

Запрещено использовать в лечении препараты, назначенные вашим знакомым с подобным диагнозом. Те средства, что помогли им могут быть вам противопоказаны.

Народные рецепты

С помощью нетрадиционных методик лечения можно снизить интенсивность проявление симптомов и укрепить иммунные силы организма. Хорошо отображаются на состоянии гипертоников различные настои и отвары:

средство на основе валерианы расширяет коронарные сосуды и обеспечивает нормализацию кровообращения;
конский каштан разжижает кровь, препятствует образованию тромбов, предупреждает инфаркты и инсульты;
отвар пустырника − лучшее успокоительное средство, позволяющее нормализовать давление, вызванное стрессовыми ситуациями;
настойка боярышника понижает возбудимость сердечной мышцы, борется с тахикардией, аритмией;
отвар из цветков пиона снимает головные боли, нормализует работу почек.

Лекарственные растения заваривают на протяжении 5 минут. Далее настой процеживают и оставляют в холодильнике на 2 дня. Употребляют по 50 мг два раза в сутки.

Народная медицина часто дает хороший результат, но использовать ее в качестве основного лечения гипертонии нельзя.

Диета

Гипертония напрямую связана с тем, что мы каждый день употребляем в пищу. Именно поэтому правильное питание одно из главных условий восстановления организма при частых повышениях кровяного давления.

Потребность в энергии для каждого человека индивидуальна, она зависит от размеров его тела и физической активности. Важно чтобы человек не получал больше энергии чем тратит. Следите за калорийностью продуктов и их качеством. Употребляйте натуральные растительные продукты, богатые пищевыми волокнами. Очень хорошо сказываются на состоянии сердца и сосудов:

шпинат;
брюссельская капуста;
брокколи;
стручковая фасоль;
тыква.

Среди фруктов пользу принесут цитрусовые, авокадо, кожура яблок и персики. Повысьте количество орехов, сухофруктов, бобовых, цельно зерновых каш в своем рационе. Исключите животные жиры, соленые и сладкие продукты. Откажитесь от фаст-фуда, газировок и полуфабрикатов. Дневную пищу старайтесь разбивать на 5-6 мелких порций. Не переедайте.

Физические упражнения

На 3 стадии гипертонии физическая активность должна быть минимальной. Для укрепления сердечно-сосудистой системы подходит только дыхательная гимнастика. Она не требует существенных усилий со стороны пациента, при этом очень хорошо сказывается на его самочувствии.

Два раза на день по 15 минут в положении сидя делайте большой вдох и задерживайте дыхание на 10 секунд на выдохе. Поначалу вы можете ощущать легкое головокружение, но оно пройдет спустя несколько занятий.

Снять нагрузку с сердечной мышцы и улучшить отток крови от головного мозга позволит лечебный массаж.

Воздействуя на определенные точки, вы способствуете расширению сосудов и тем самым устраняете застойные явления. Массаж делают перед сном, чтобы во время отдыха нервная система расслабилась и давление нормализовалось. Начинать желательно со стоп, постепенно поднимаясь вверх. Заканчивают массаж разминкой шеи и плеч.

Инвалидность

Гипертоникам 3 стадии и риском ССО 4 показана инвалидность 1 группы, поскольку на этом этапе диагностируются необратимые изменения в организме. Большинство пациентов теряет способность самообслуживания и нуждается в помощи.

Для получения инвалидности необходимо подать заявление на прохождение медико-социальной экспертизы.

Профилактика

3 стадия считается тяжелой формой гипертонии, поэтому говорить на данном этапе о профилактике бессмысленно. При этом человек не должен отчаиваться и обязан продолжать проходить назначенные врачом реабилитационные процедуры. Именно они повышают выносливость организма, продолжают жизнь пациента.

Старайтесь избегать стрессовых ситуаций, правильно питаться, больше времени отдыхать и своевременно употреблять гипотензивные препараты. Их действие направлено не на снижение текущих показателей давления, а на предупреждение дальнейшего их повышения и развития новых осложнений.

Дифференциальный диагноз гипертонической болезни 3 стадии 4 риск

Артериальная гипертензия 3 степени – это не приговор, но она относится к неизлечимым болезням. Если у вас имеется наследственная расположенность сердечно-сосудистым заболеваниям рекомендовано постоянно наблюдать за своим давлением и время от времени посещать терапевта в профилактических целях.

Источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»

(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)

Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики

Заведующий кафедрой: д.м.н.,

Дубиков А.И.

Преподаватель:

Жижикина О.С.

История болезни

Клинический диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Владивосток

2008

I. Жалобы больного:

1. Жалобы на момент поступления в клинику:

На колющие интенсивные периодические боли в области сердца без иррадиации, возникающие после нагрузки и в покое, продолжительностью более 15 минут, боль слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение.

2. Жалобы на момент курации:

На головную боль, одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.

II. История развития заболевания. (Anamnesismorbid)

Считает себя больным с 1988 года, когда впервые начал отмечать возникновение сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, соответствующая II функциональному классу. Боль продолжалась в течение 5-10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.

С 1999 года стал отмечать периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.

С 2005 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, периодически — в стационаре. Регулярно принимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. Состояние ухудшилось 10 го сентября, когда появилась боль за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предыдущий месяц участилось количество приступов, длительность боли и ее интенсивность, боль стала появляться не только при нагрузке, но и в покое. Больной обратился к участковому терапевту и был направлен в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для лечения.

III. История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.

Наследственность не отягощена.

Вредных привычек не имеет.

Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Профессиональные вредности — шум, вибрации, большая запыленность помещений.

Перенесенные заболевания: оперированная паховая грыжа слева в 2000 г., аппендэктомия в 2002 г., пневмония в июне 2008 г. гипертоническая болезнь — с 1999 г.

Аллергические реакции отрицает.

IV. Объективное обследование (Status presents)

1. Общее состояние

Сознание ясное. Общее состояние — относительно удовлетворительное. Положение активное. Рост — 170 см, вес — 87 кг, ИМТ = 30,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное, ожирение по мужскому типу.

Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.

Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система: болезненность в поясничном отделе, при пальпации и движениях, движения свободные. Имеется уплощение поясничного лордоза.

Лимфатическая система: Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны при пальпации, мягкой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2 см. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.

2. Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.

Дыхание везикулярное. ЧД — 19 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание не изменено.

При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis	V межреберье	IV межреберье
Linea medioclavicularis	VI ребро	VI межреберье
Linea axiIIaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axiIIaris media	VII ребро	VIII ребро
Linea axiIIaris posterior	IX ребро	IХ ребро
Linea scapularis	Х ребро	Х ребро
Linea paravertebralis	остистый отросток ХI	остистый отросток
грудного позвонка	ХI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди — выстоит на 3 см выше от середины ключицы;

высота стояния верхушек легких сзади — находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

ширина полей Кренига справа и слева — 6,5 см (поля Кренига — зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

3. Сердечнососудистая система

При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.

Пульс на лучевых артериях обеих рук — 100 ударов в мин, аритмичный, ЧСС — 110 уд. в мин, дефицит пульса -10 уд. в мин. АД — 150/90 мм. рт. ст.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по среднеключичной линии.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Шума нет.

4. Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.

Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см, на протяжении 12 см. Безболезненная, плотной, эластической консистенции не урчащая.

— слепая кишка — пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, гладкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром 3 см, на протяжении l0 см. При глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание.

— поперечно-ободочная кишка — пальпируется после определения нижней границы желудка методами суккуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции ниже ее на 2-3 см, пальпируется бимануально и билатерально, на уровне пупка в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна. Урчание не выявлено.

— восходящая ободочная кишка — пальпируется бимануально в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2-2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

— нисходящая ободочная кишка — пальпируется бимануально в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2-2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии — на уровне реберной дуги (вторая точка).

Верхняя граница по срединной линии — соответствует V межреберью (третья точка).

Нижняя граница печени — по срединной линии — в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге — на уровне VII и VIII ребер.

Размеры печени:

1. расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии — 10 см;

2. по передней срединной линии — 9 см;

3. по левой реберной дуге — 8 см.

Пальпируется нижний край правой доли печени, он тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации, безболезненный. Передняя поверхность мягкая, ровная, безболезненная, не пульсирует.

Пальпация селезенки в положении лежа на правом боку: не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Образцову:

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра — 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника — 4 см.

Пальпация поджелудочной железы:

В положении лежа на спине и на правом боку — не пальпируется.

5. Органы мочевыделения

Осмотр области почек:

Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.

Болезненности почек при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет

6. Нервно-психическая сфера

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.

7. Эндокринная система

Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.

V. Предварительный диагноз

Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

VI. План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Определение САСС

5. ЭКГ

6. ЭхоКГ

7. Рентгенологическое обследование

8. УЗИ брюшной полости

VII. Результаты обследования

Клинический анализ крови (16.09.08):

Нв — 156 г./л

Лейкоциты — 8,5 *109/л

СОЭ — 4 мм/ч

Эритроциты — 4,95 *1012/л

Эозинофилы — 1%

Тромбоциты — 250 *109/л

П/я — 2%

С/я — 65%

Лимфоциты — 31%

Моноциты — 1%

Заключение:

Общий анализ мочи (16.09.08):

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Среда: кислая

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Плотность — 1021

Эритроциты — 1-2 в поле зр.

Лейкоциты — 1-2 в поле зр.

Цилиндры, соли, бактерии — отрицат.

Заключение:

Биохимический анализ крови (16.08.09):

Билирубин — 17,5 мкм/л (8,2-20,5)

АЛТ — 42 (г/л)

АСТ — 39 (0,1-0,2 ммоль/л)

Общий белок — 76,4 г/л (0,1-0,5 ммоль/л)

Мочевина — 6,7 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л)

Креатинин — 80 мкм/л (0,044-0,101 ммоль/л)

Холестерин — 6,2 ммоль (2,99-6,24)

Триглицериды — 2,01 (0,45-1,86)

КФК — 141 (ж — до 165, м — до 195) ед.

КФК МВ — 12 (норма до 25) ед.

ЛДГ — 470 (240-460)

ЛДГ1 — 183 (72-182)

ЛПВП —

ЛПНП —

Заключение:

САСС (17.08.09):

Протромбиновое время — 17 с (12-17с)

Протромбиновый индекс — 88% (85-105%)

Фибриноген — 3,7 г/л (2-4г/л)

Этаноловый тест — отрицательно

b_нафтоноый тест — отрицательно

ЭКГ (17.08.09):

ЧСС — 120 уд. в мин, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

Имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ (17.09.08):

Заключение: умеренный атеросклероз аорты, дискинезия стенок левого желудочка, умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличенный, умеренное увеличение полостей обоих предсердий, регургитация под обоими атриовентрикулярными клапанами I степени, легочная гипертензия I степени.

УЗИ (17.09.08):

Заключение: имеются эхопризнаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек.

VIII. Обоснование клинического диагноза

Наличие прогрессирующей нестабильной стенокардии напряжения у больного подтверждается следующими признаками:

— жалобами (ухудшение состояния в последний месяц, учащение приступов, их интенсивности и продолжительности, появление боли в покое).

— снижение эффективности нитроглицерина.

У больного имеется как факторы риска:

— ожирение

— гипертоническая болезнь III степени (АД — 140/100)

Лабораторные данные:

— дислипидемия (высокий уровень холестерина — 6,2 ммоль и триглицеридов — 2,01)

Согласно жалобам на появление боли в покое можно выставить IIф.к.

Фибрилляция предсердий и тахикардия систолической формы — согласно заключению ЭКГ.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

IX. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между:

Критерии:	Инфаркт миокарда	Нестабильная стенокардия
Этиология	Тромбоз венечных артерий на фоне атеросклеротических изменений. Спазм венечной артерии. Эмболия. Рассслоение венечной артерии, аорты.	При разрыве капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии образуется тромб частично закрывающий просвет сосуда. Это препятствует адекватному кровоснабжению миокарда. Увеличенная агрегация тромбо-цитов. Снижение антитромботических свойств эпителия. Вазоконстрикция локальная.
Патогенез	Некроз миокарда из-за ишемии.	Ишемия миокарда.
Клиника	Жгучая боль за грудиной с иррадиацией левую руку и лопатку. Возникают после наг-рузки. Длительность более 15 мин. Одышка, резкое снижение АД, головокружение.	Интенсивные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией ле-вую руку и лопатку. Возникают после нагрузки и в покое. Длительность 10-15 мин.
Купирование боли	Нитроглицерином не купируется	Купирование нитроглицерином.
МВ КФК, миоглобин	Значительное увеличение.	Без значительного увеличения

X. Лечение больного

1. Режим общий.

2. Диета №10

3. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 — 200,0

D.S. В/в капельно

4. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% — 10,0

D.S. В/в капельно

5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5

D.S. В/в капельно

6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.

5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

8. Rp.: T. Acecardoli 100,0

D.S. Внутрь по 1 таблетке.

XI. Дневник курации

16.09.08 — Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.

АД — 150/80 мм. рт. ст., PS — 112, ЧД — 19 в минуту.

18.09.08 — Беспокоит слабость, головокружение. Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики.

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.

Лечение получает.

АД — 140/80 мм. рт. ст., PS — 100, ЧД — 19 в минуту

20.09.08 — Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.

АД — 130/80 мм. рт. ст., PS — 120, ЧД — 18 в минуту.

XII. Выписной эпикриз

Родин Владимир Александрович с 15 го по 25 ое сентября находилась на л?