Дипломная работа на тему осложнения язвенной болезни
Àáñîëþòíûå, óñëîâíî-àáñîëþòíûå (òðåáóþùèå îïðåäåëåííûõ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ) è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè íà æåëóäêå. Âèäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðåçåêöèè. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ — áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
2
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèè
Âîðîíåæñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
èìåíè Í.Í.Áóðäåíêî
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
Âîðîíåæ, 2001 ã
Îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è ÄÏÊ
Õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò, â îñíîâíîì, îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè: ïåðôîðàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, ïåíåòðàöèÿ, ïåðåðîæäåíèå â ðàê è ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ æåëóäêà, ÷àùå âñåãî â âèäå ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà. Îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 30% âñåõ áîëüíûõ ßÁ.
Ðàçëè÷àþò àáñîëþòíûå, óñëîâíî-àáñîëþòíûå (òðåáóþùèå îïðåäåëåííûõ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ) è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè.
Ê àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì îòíîñÿòñÿ ïåðôîðàöèÿ, ðàêîâîå ïåðåðîæäåíèå è ñòåíîç ïðèâðàòíèêà. Ê óñëîâíî-àáñîëþòíûì — êðîâîòå÷åíèå è ïåíåòðàöèÿ. Îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ áåçóñïåøíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ (2-õ ëåòíåãî, 2-õ êðàòíîãî ïðåáûâàíèå íà êóðîðòå, 3 ìåñÿöà áîëüíè÷íîãî ëèñòà â ãîä).
Ïðàêòè÷åñêè, ïî äàííûì ïðîôåññîðà Ãîðäîíà (èíñòèòóò ïèòàíèÿ) ãäå óñëîâèÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííûõ áîëüíûõ îïòèìàëüíûå, â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè íóæäàëèñü îêîëî 30% áîëüíûõ, à åñëè ó÷åñòü, ÷òî ÷àñòü áîëüíûõ áûëà âûïèñàíà ñ ìèíèìàëüíûì óëó÷øåíèåì, òî îí âîçðàñòàåò äî 40%. Êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò ëèøü íåîñëîæíåííûå ÿçâû. Ïî ÷àñòîòå èíâàëèäèçàöèè ßÁ çàíèìàåò 2-îå ìåñòî ïîñëå ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (Êóçèí).
Àíàòîìî — ôèçèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ
 æåëóäêå ðàçëè÷àþò 3 îòäåëà: I/ êàðäèàëüíûé, ïðèëåãàþùèé ê ïèùåâîäó ñ äíîì, 2/- òåëî — ñðåäíèé îòäåë, 3/ ïèëîðîàíòðàëüíûé îòäåë. Êðîâîñíàáæåíèå áîãàòîå — èç âñåõ 3-õ âåòâåé ÷ðåâíîé àðòåðèè: I/ ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ — îò ÷ðåâíîãî ñòâîëà â æåëóäî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé ñâÿçêå 2/ ïðàâàÿ æåëóäî÷íàÿ — îò ñîáñòâåííîé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè 3/ ëåâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ — îò ñåëåçåíî÷íîé, 4/ ïðàâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ — îò æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé, 5/ êîðîòêèå àðòåðèè — îò ñåëåçåíî÷íîé.
Èííåðâàöèÿ- áëóæäàþùèå íåðâû è ÷ðåâíîå ñïëåòåíèå. Ôèçèîëîãèÿ: I/ Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ — ïåðèñòàëüòèêà, ïðèâîäÿùàÿ ê ïîðöèîííîé ýâàêóàöèè â 12-òè ïåðñòíóþ êèøêó ïèùåâûõ ìàññ, çàâèñèò îò íåðâíîãî âîçäåéñòâèÿ áëóæäàþùèõ íåðâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî — îáúåìà è õàðàêòåðà ïèùè, ôèçè÷åñêîãî — âîçäåéñòâèå ñîëÿíîé êèñëîòû, ãîðìîíàëüíîãî — ýíòåðîãàñòðèí è äð.
II/ Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ (ïî Ïàâëîâó)- 2 ïåðèîäà:
1. âíåïèùåâîé- áàçàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïðè îòñóòñòâèè ðàçäðàæåíèÿ)
2. ïèùåâîé, ñòèìóëèðóåìûé: à/ íåâðîãåííàÿ ôàçà — óñëîâíî-ðåôëåêòîðíàÿ, äëèòñÿ ïåðâûå ïîë÷àñà, âûäåëÿåòñÿ æåëóäî÷íûé ñîê ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì ñîëÿíîé êèñëîòû è ñëèçè — âîçäåéñòâèå ÷åðåç áëóæäàþùèå íåðâû (âàãîòîìèÿ åå ñíèæàåò), á/ ãîðìîíàëüíàÿ — ïîä âîç äåéñòâèåì ãàñòðèíà, âûðàáàòûâàåìîãî ñëèçèñòîé îáîëî÷íîé àíòðàëüíîãî îòäåëà (ðåçåêöèÿ âûêëþ÷àåò 2-óþ ôàçó), â/ êèøå÷íàÿ ôàçà — äëèòñÿ îòíîñèòåëüíî íåäîëãî; ïðè ýòîì âûäåëÿåòñÿ îêîëî 10% æåëóäî÷íîãî ñîêà.
Âèäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ
I. Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç — ñîóñòüå ìåæäó æåëóäêîì è òîùåé êèøêîé, âïåðâûå âûïîëíåíà â 1881 ã. â êëèíèêå Áèëüðîòà à Âåíå. Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå: I/ íåéòðàëèçóåò êèñëîòíîñòü (ñíèìàåò ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð), 2/ óëó÷øàåò îïîðîæíåíèå (ñíèìàåò ñïàçì ïðèâðàòíèêà), 3/ ñîçäàåò ïîêîé ÿçâå (ñíèìàåò ìåõàíè÷åñêèé ôàêòîð).
Ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû — ïðîñòîòà âûïîëíåíèÿ, ëåãêî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû: 1/ ÿçâà îñòàåòñÿ, âîçìîæíû âñå âèäû îñëîæíåíèÿ ÿçâ, 2/ íå ñîçäàåòñÿ ïîêîÿ ïðè âûñîêèõ ÿçâàõ, 3/ ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ ïåïòè÷åñêèìè ÿçâàìè ãàñòðî — ýíòåðî-àíàñòîìîçà!!!
Ïî ñáîðíîé ñòàòèñòèêå íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ïðè ÃÝÀ õîðîøèå â 75 % ñëó÷àåâ, îòäàëåííûå — ïëîõèå â 50 è áîëåå ïðîöåíòàõ ñëó÷àåâ. Âèäû ÃÝÀ (ïåðåäíèé è çàäíèé, âïåðåäè- è ïîçàäèîáîäî÷íûé, íà äëèííîé ïåòëå (ñ Áðàóíîâñêèì àíàñòîìîçîì) è íà êîðîòêîé ïåòëå. ×àùå âñåãî ïðèìåíÿåòñÿ ïåðåäíèé âïåðåäè-îáîäî÷íûé íà äëèííîé ïåòëå èëè çàäíèé, ïîçàäè-îáîäî÷íîé íà êîðîòêîé ïåòëå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ÃÝ îãðàíè÷åíû.
Ï. ÐÅÇÅÊÖÈß ÆÅËÓÄÊÀ — óäàëåíèå ÷àñòè (1/2, 2/3) æåëóäêà ñ ÿçâîé ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà êóëüòè æåëóäêà ñ 12òè ïåðñòíîé èëè òîùåé êèøêîé. Âïåðâûå ïðîèçâåäåíà ôðàíöóçîì Ìåðåðîì íà ñîáàêàõ åùå â 1810 ãîäó, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî äðóã åãî áûë áîëåí ðàêîì æåëóäêà.  ïðåññå îïåðàöèÿ áûëà çàïðåùåíà, è íàçâàíà èðîíè÷åñêè «ãðåçàìè ìîëîäîãî Ìåðåðà» — ýòèì îíà áûëà îòñðî÷åíà íà 70 ëåò. Íà ëþäÿõ âïåðâûå ïðîèçâåäåíà â 1879 ãîäó Ïåàíîì ïðè ðàêå æåëóäêà, â ñâÿçè î ÷åì ôðàíöóçàìè ðåçåêöèÿ æåëóäêà ÷àñòî íàçûâàåòñÿ îïåðàöèåé Ïåàíà. Áîëüíàÿ ïîãèáëà. Ñ 1881 ãîäà ðåçåêöèÿ íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ â êëèíèêå Áèëüðîòà, ãäå â ïîñëåäóþùåì áûëè ðàçðàáîòàíû îáå å¸ ìîäèôèêàöèè — Áèëüðîò-1 è Áèëüðîò-II, íî ïðèìåíÿëàñü êðàéíå ðåäêî, ò.ê. äàâàëà áîëüøîé ïðîöåíò ëåòàëüíîñòè. Ïðè ßÁ ðåçåêöèÿ áûëà âïåðâûå ïðèìåíåíà â êîíöå 1881 ãîäà Ðèäèãåðîì, îïóáëèêîâàâøèì ðàáîòó «Ïåðâàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè»; â ñíîñêå îò ðåäàêöèè âåäóùèì õèðóðãîì Çàóýðáðóõîì — «íàäî íàäåÿòüñÿ, ÷òî è ïîñëåäíÿÿ».  Ðîññèè ïèîíåðîì è ýíòóçèàñòîì ðåçåêöèè æåëóäêà áûë Ñ.Ñ. Þäèí.
Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðåçåêöèè:
Ïîëîæèòåëüíûå ôàêòîðû: I/ óäàëÿåòñÿ àêòèâíàÿ ÷àñòü â ñìûñëå âûðàáîòêè æåëóäî÷íîãî ñîêà — ïèëîðè÷åñêèé îòäåë (ñíèìàåòñÿ ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð — 2-àÿ ôàçà ñåêðåöèè, 2/ óäàëÿåòñÿ ñàìà ÿçâà — èñòî÷íèê ïàòîëîãè÷åñêîé èìïóëüñàöèè è âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé ßÁ, 3/ ïåðåñåêàþòñÿ íåðâíûå âîëîêíà, ïðàêòè÷åñêè ïðîèçâîäèòñÿ âàãîòîìèÿ, ÷òî óëó÷øàåò òðîôèêó, ðàçðûâàåò «ïîðî÷íûé êðóã», 4/àíàñòîìîç, íàêëàäûâàåìûé â óñëîâèÿõ çäîðîâûõ òêàíåé ïðè ïîíèæåííîé êèñëîòíîñòè, íå äàåò ïåïòè÷åñêè ÿçâ.
Îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû — òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü, îñîáåííî ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ, òÿæåëåé ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè, áîëüøàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ÃÝÀ ëåòàëüíîñòü, â ñðåäíåì 2-3% è â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû õîðîøèå â 92-95% ñëó÷àÿõ.
Âèäû ðåçåêöèè: I/ Âèëüðîò-1, Áèëúðîò-2, Ñïàñîêóêîöêîãî, ìîäèôèêàöèÿ Ñåðæàíèíà. Ðåçåêöèÿ âûêëþ÷åíèÿ (íà âûêëþ÷åíèå) — ïðè íèçêèõ äóîäåíàëüíûõ, ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ.
III. Âàãîòîìèÿ — ïåðåñå÷åíèå áëóæäàþùèõ íåðâîâ ñ öåëüþ cíÿòü êèñëîòíîñòü, óìåíüøèòü ñåêðåöèþ (1-óþ ôàçó), íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ â 40-õ ãîäàõ, ó íàñ — ñ 1946 ãîäà, îñîáåííî â ïåðèîä óâëå÷åíèÿ íåðâèçìîì. Ñ.Ñ. Þäèí îòíîñèëñÿ ê íåé îòðèöàòåëüíî, íàçûâàë ýòó îïåðàöèþ øàëîñòü Áàëüçàêîâñêîãî âîçðàñòà».  1949 ãîäó íà êîíôåðåíöèè â Ëåíèíãðàäå ïðèìåíåíèå åå áûëî ïðèçíàíî íåöåëåñîîáðàçíûì, îäíàêî â ïîñëåäóþùåì çà ðóáåæîì, à çàòåì è ó íàñ åå âíîâü íà÷àëè ïðèìåíÿòü â âèäå ñåëåêòèâíîé, ñóïåðñåëåêòèâíîé, ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùèìè îïåðàöèÿìè — ïèëîðîïëàñòèêîé, àíòðóìýêòîìèåé èëè ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé. Ýíòóçèàñòàìè ýòîé îïåðàöèè áûëè àêàäåìèê Ì.Ì. Êóçèí, Â.Ñ. Ìàÿò, Þ.Ì. Ïàíöûðåâ è äð. Îäíàêî èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàëî ÷òî î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè äèàðåÿ, äèñôàãèÿ, ãàñòðîñòàç, äåìïèíã-ñèíäðîì, à çàòåì è ðåöèäèâû ÿçâ. Ïîëîæèòåëüíîé ñòîðîíîé âàãîòîìèè ÿâëÿåòñÿ åå îòíîñèòåëüíàÿ áåçîïàñíîñòü, ïðîöåíò ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ìåíåå 1.
Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà õèðóðãîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåçåêöèÿ ïðè ßÁ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå. Ïðè òåõíè÷åñêèõ ñëîæíîñòÿõ (ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ íàïð.) ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ðåçåêöèè íà âûêëþ÷åíèå. Ïðè âûñîêîé ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ïðè äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ ñ âûñîêîé êèñëîòíîñòüþ ìîæíî ïðèìåíÿòü âàãîòîìèþ (ñòâîëîâóþ èëè ÑÏÂ)- «êîãäà ðèñê ðåçåêöèè ïðåâûøàåò îæèäàåìûé îò íåå ýôôåêò» — Ï.Í. Íàïàëêîâ).
Íåîáõîäèìî îñòîðîæíî ñòàâèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó ìîëîäûõ ëèö (äî 25 ëåò), ïðè íåîñëîæíåííûõ ÿçâàõ ÄÏÊ, ßÁ ñ íåâûÿâëåííîé íèøåé «áåç ÿçâû», îñîáåííî ó íåâðàñòåíèêîâ — èìåííî ó íèõ ÷àùå âñåãî îòìå ÷àþòñÿ ïëîõèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïîñëå îïåðàöèè. Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè — íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ.
Âèä îáåçáîëèâàíèÿ-êîìáèíèðîâàííûé íàðêîç ñ ÈÂË.
Äîñòóïû — âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.
Êîðìëåíèå ïî Ñïàñîêóêîöêîìó — â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (â ò.÷ è âî âðåìÿ îïåðàöèè), ÷åðåç íàçî-ãàñòðàëüíûé çîíä.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå — íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
I. Ðàííèå 1) Êðîâîòå÷åíèÿ; à/ â ïðîñâåò ÆÊ òðàêòà — ïðè íåäîñòàòî÷íîì ãåìîñòàçå èç êðàåâ ñîóñòüÿ èëè ìàëîé êðèâèçíû — ïðîÿâëÿåòñÿ êðîâàâîé ðâîòîé, èñòå÷åíèåì êðîâè íà íàçîãàñòðàëüíîìó çîíäó, äåãòåîáðàçíûì êàëîì. Îáû÷íî ïîääàþòñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè — ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà àçîòíîêèñëûì ñåðåáðîì 1:3000, èëè àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé, ýíäîñêîïè÷åñêè — êîàãóëÿöèÿ, îáêàëûâàíèå, ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèè, á/ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü — ïðè ñîñêàëüçûâàíèè èëè ïëîõîé ïåðåâÿçêå ñîñóäîâ æåëóäî÷íî — îáîäî÷íîé ñâÿçêè, ìàëîãî è áîëüøîãî ñàëüíèêà ïðè ìîáèëèçàöèè æåëóäêà. Ïðîÿâëÿåòñÿ îáùèìè ïðèçíàêàìè êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðèòîíåàëüíûìè ñèìïòîìàìè, ïðèòóïëåíèåì â áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Íåîáõîäèìà ðåëàïàðîòîìèÿ.
2). Íåäîñòàòî÷íîñòü êóëüòè ÄÏÊ (ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ, ïîñëåîïåðàöèîííîì ïàíêðåàòèòå, ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ) èëè øâîâ àíàñòîìîçà — êàðòèíà ïåðôîðàöèè, èíîãäà ñòåðòàÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðèòîíèòîì è ñâèùàìè. Íåîáõîäèìà ðåëàïàðîòîìèÿ.
3). Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ÷àùå — ïðè ïåíåòðèðóþùèõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ, ÷àñòî ïðîòåêàåò ñî ñìàçàííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü íåñîñòîÿòåëüíîñòè êóëüòè ÄÏÊ.
4). Íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè àíàñòîìîçà (îòåê, èíâàãèíàöèÿ, ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü),
II. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ — áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà.
×àùå ðàçâèâàþòñÿ ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ áåç äîñòàòî÷íûõ ïîêàçàíèé èëè òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòÿõ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Íàáëþäàþòñÿ êàê ïîñëå ðåçåêöèè, òàê è ïîñëå âàãîòîìèè.
I) Àíàñòîìîçèò ñ ïîñëåäóþùåé íåäîñòàòî÷íîñòüþ àíàñòîìîçà (ðóáöîâîé), ÿçâåííûé äâåíàäöàòèïåðñòíûé îïåðàöèÿ æåëóäîê
2) Ðåöèäèâû ÿçâû è ïåïòè÷åñêèå ÿçâû àíàñòîìîçà: à/ ïðè ýêîíîìíûõ ðåçåêöèÿõ, á/ îñòàâëåíèè ñëèçèñòîé àíîðàëüíîãî îòäåëà (ïðè ðåçåêöèÿõ âûêëþ÷åíèÿ), â/ íåïîëíîé âàãîòîìèè, ã/ óëüöåðîãåííîé àäåíîìå (áîëåçíü Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà), ä/ ñíèæåíèè çàùèòíûõ ñâîéñòâ ñëèçèñòîé êèøêè (Ïåòðîâñêèé).
3) Ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè — ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â òåõíèêå, ñïàéêàõ, ÷àñòî — ïðè äóîäåíîñòàçàõ. Íàáëþäàåòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè, ðâîòà ñ æåë÷üþ, ïðè áåçóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ — ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ.
4) Ðàê êóëüòè æåëóäêà — â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ êèñëîòíîñòè ïîñëå ðåçåêöèè, ÷àñòîòà âîçðàñòàåò ÷åðåç 15 è áîëåå ëåò ïîñëå îïåðàöèè, íåîáõîäèìî äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
5) Àãàñòðàëüíàÿ àñòåíèÿ — ïîñëå î÷åíü âûñîêèõ ðåçåêöèé è ãàñòðýêòîìèé.
6) Äåìïèíã-ñèíäðîì — íå òîëüêî ïîñëå ðåçåêöèè, íî è ïîñëå âàãîòîìèè, îäèíàêîâî ÷àñòî ïîñëå ðåçåêöèè Á-1 è Á-2 — ðåàêöèÿ íà ïèùó, ñîäåðæàùóþ ëåãêîóñâîÿåìûå, âûñîêîìîëåêóëÿðíûå æèðû è óãëåâîäû, ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ, îòìå÷àåòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå, ÷óâñòâî æàðà, äðîæü, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òàõèêàðäèÿ, èíîãäà îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå. Ìîãóò áûòü áîëè â ýïèãàñòðèè, ïîíîñ. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà — áûñòðîå ïîñòóïëåíèå íåïåðåâàðåííîé ïèùè â íà÷àëüíûé îòäåë òîíêîé êèøêè — íåàäåêâàòíîå ðàçäðàæåíèå åå ðåöåïòîðîâ, ïåðåìåùåíèå âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â ïðîñâåò êèøêè, ïåðåðàñòÿæåíèå åå ñòåíîê, íàðóøåíèå ïåðåâàðèâàíèÿ è âñàñûâàíèÿ è ìíîãîîáðàçíûå âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó áîëüíûõ ñ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèìè è âåãåòàòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ó æåíùèí, ïî ìíåíèþ Þ.Ì. Ïîëîóñ (äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ), ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ âðîæäåííîãî ãåíåçà.
Ëå÷åíèå .  ëåãêèõ ñëó÷àÿõ — îãðàíè÷åíèå ñàõàðà, ñëàäîñòåé, âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ æèðîâ, á/ ïèùà áîãàòàÿ áåëêàìè, íèçêîìîëåêóëÿðíûìè æèðàìè, â/ èíîãäà ãðóáàÿ ïèùà, ìÿñî, ðûáà, îâîùè — ïîäáèðàòü èíäèâèäóàëüíî, ã/ ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè, â ñóõîìÿòêó, èíîãäà ëåæà, áèíòóÿ æèâîò, ä/ íîâîêàèí, àíåñòåçèí, àòðîïèí, ïèïîëüôåí, ðåçåðïèí, èíñóëèí, å/ ïåðåëèâàíèå êðîâè, åå êîìïîíåíòîâ, áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ, âèòàìèíû, æ/ ñîëÿíàÿ êèñëîòà, æåëóäî÷íûé ñîê; ôåðìåíòàòèâíûå ïðåïàðàòû, ç/ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — îïåðàöèÿ ãàñòðî-åíî-äóîäåíîïëàñòèêà — íå âñåãäà äàåò äîñòàòî÷íî õîðîøèé ýôôåêò.
7) Îñëîæíåíèÿ ïîñëå âàãîòîìèè — â 8-20% îòìå÷àåòñÿ äèàðåÿ, äèñôàãèÿ, ãàñòðîñòàç. Ïðè ÿçâàõ æåëóäêà — ó 25% áîëüíûõ â îòäàëåííûå ñðîêè — ðåöèäèâ ÿçâ. (Êóçèí, 1985 ã.). Ó ëèö äî 30 ëåò — ðåöèäèâû ÿçâ â òå÷åíèå 10 ëåò — ó 32,2% áîëüíûõ, Ç0-50 ëåò — ó 12,6%, áîëåå 50 ëåò — òîëüêî ó 1,7%. Ïîñëå ÑÏ — ðåöèäèâû ó 9,6% (Ïàíöûðåâ, 1988 ã.)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ДИПЛОМНАЯ
РАБОТА
НА
ТЕМУ:
Кровотечения
при язвенной болезни луковицы
двенадцатиперстной кишки
Выполнил:
врач–интерн
Попов
В.С.
Якутск
— 2004 г.
Введение
Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки является распространенным во
всем мире заболеванием, которым страдают
в основном люди молодого и среднего
возраста. Нередко язвенная болезнь
является причиной инвалидности, она
может давать тяжелые осложнения, в ряде
случаев обуславливающие смертельный
исход заболевания. Актуальность проблемы
лечения острых язвенных гастродуоденальных
кровотечений в первую очередь определяется
высоким уровнем общей летальности,
которая достигает 10-14%. Несмотря на
общепризнанную эффективность современных
«противоязвенных» средств, число больных
с язвенными гастродуоденальными
кровотечениями из года в год увеличивается
и составляет 90-103 на 100000 взрослого
населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт.,
2003).
Кровотечение
— одно из частых осложнений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, оно встречается у 10-15% больных.
Кровотечение язвенной природы составляет
от 45-55% от всех желудочно-кишечных
кровотечений, у мужчин возникает чаще,
чем у женщин, без особых различий в
зависимости от возраста. По данным Б.С.
Розанова (1950, 1960), среди различных
источников язвенное кровотечение
составляет не менее 75%, причем у мужчин
язва является причиной кровотечения в
92%, а у женщин — в 62% случаев. Однако в
последнее время отмечается тенденция
к возрастанию частоты неязвенных
кровотечений, возможно, в связи с
улучшением диагностики и дифференциальной
диагностики в результате широкого
внедрения фиброгастродуоденоскопии.
Чаще всего кровотечением осложняются
большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной
кишки и малой кривизны желудка (особенно
субкардиальные язвы) из-за особенностей
кровоснабжения этих отделов и возможности
аррозии крупного артериального сосуда.
При этом кровотечение из язв
двенадцатиперстной кишки встречается
в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если
кровотечения не язвенного происхождения
имеют тенденцию к самостоятельной
остановке, то язвенное кровотечение
часто бывает упорным или повторяется
через короткие промежутки времени,
причем с нарастающей интенсивностью,
что приводит к массивной кровопотере.
Это сопровождается неудовлетворительными
результатами как консервативного, так
и оперативного лечения, особенно при
запоздалых вмешательствах, — летальность
при тяжелой кровопотере может достигать
10-15%. К факторам, непосредственно влияющим
на исход лечения при кровоточащей язве,
относятся характер патологии, объем и
темп кровопотери, возраст больного, а
также наличие и характер сопутствующих
заболеваний.
Проблема
выбора вида и объема операции остается
весьма актуальной и обосновывает
необходимость продолжения поисков в
выборе оптимального метода оперативного
вмешательства у больных с кровоточащей
язвой луковицы двенадцатиперстной
кишки.
Цель
работы: изучение особенностей течения
и распространения кровоточащей язвы
луковицы двенадцатиперстной кишки на
территории Республики Саха (Якутия) по
материалам хирургического отделения
РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее
оптимальных методов оперативного
вмешательства у больных с кровоточащей
язвой луковицы двенадцатиперстной
кишки для улучшения результатов
хирургического лечения.
Задачи
исследования
1.
Изучить особенности течения и
распространения кровоточащей язвы
луковицы двенадцатиперстной кишки.
2.
Определить роль лабораторных и
инструментальных методов исследования
в диагностике кровоточащей язвы луковицы
двенадцатиперстной кишки.
3.
Определить показания к оперативному
вмешательству при кровоточащей язве
луковицы двенадцатиперстной кишки.
4.
Изучить эффективность использования
современных методов лечения при
кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной
кишки.
5.
Проанализировать результаты лечения
больных с кровоточащей язвой луковицы
двенадцатиперстной кишки за период с
1999 по 2003 гг.
1.
Литературный обзор
Язвенная
болезнь — это группа, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, характеризующихся
образованием участков деструкции
слизистой оболочки под действием соляной
кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается
в образовании язвы в той или иной области
желудка или двенадцатиперстной кишки.
У
мужчин язвенная болезнь встречается
заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то
язвенная болезнь — удел людей молодого
и среднего возраста (25 — 50 лет).
Язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки
представляет одну из основных проблем
гастроэнтерологии. В настоящее время
составляет важную социальную проблему,
из-за своей частоты, хронического
течения, наличия угрожающих осложнений,
а также из-за частой инвалидизации
больных и поражения людей в основном в
30 — 40-летнем возрасте.
В
наше время язвенная болезнь является
одним из распространенных заболеваний
во всех странах мира и возникает в
результате повышения нагрузки требований,
предъявляемых к человеку, его психике,
и частых стрессовых ситуаций.
Если
в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали
язвы желудка и соотношение язв
двенадцатиперстной кишки и желудка
было равно 1:20, то в конце ХХ-го века
соотношение их приблизительно равняется
5:1. А по некоторым данным, язва
двенадцатиперстной кишки развивается
в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров,
1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).
Женщины
болеют язвенной болезнью реже, чем
мужчины. Это связано с биологическими
свойствами половых гормонов. Что
подтверждается благоприятным течением
язвенной болезни во время беременности.
Соотношение
язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки у мужчин и женщин колеблется от
3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).
Язвенной
болезнью страдает до 5% взрослого
населения (при массовых профилактических
осмотрах язва и рубцовые изменения
стенки желудка и двенадцатиперстной
кишки обнаруживают у 10 — 20% обследованных).
В течение одного года около 80% страдающих
дуоденальными язвами отмечает обострение
заболевания, а у 33% больных с язвой
желудка позднее развиваются язвы
двенадцатиперстной кишки.
Локализация
язвы двенадцатиперстной кишки:
а).
Большая часть язв двенадцатиперстной
кишки расположена в начальной ее части
(в луковице); их частота одинакова как
на передней, так и на задней стенке.
б).
Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки
расположено постбульбарно.
в).
Язвы пилорического канала требует
лечить как дуоденальные, хотя анатомически
они располагаются в желудке. Нередко
эти язвы не поддаются медикаментозной
терапии и требуют оперативного лечения
(преимущественно по поводу развивающегося
стеноза выходного отдела желудка).
Классификация
степени активности кровотечения по
Г.П. Гидирину:
Степень | Клинико-эндоскопическая |
I | Постгеморрагическая |
IIА | Стабильный |
IIБ | То |
IIIА | Нестабильный |
IIIБ | То |
IVА | Активное |
IVБ | Активное |
Этиология
и патогенез
Причины
возникновения язвенной болезни
разнообразны и до конца не выяснены,
главное значение в этом процессе имеет
повреждение защитного барьера слизистой
оболочки желудка, а также нарушение
регуляции кислотопродуцирующей,
кислотонейтрализующей эвакуаторной
функции желудка и двенадцатиперстной
кишки, генетический, бактериальный и
другие факторы. В подавляющем большинстве
случаев причина возникновения язв
двенадцатиперстной кишки — повышенная
кислая желудочная секреция.
а).
Социальные факторы:
—
Курение — увеличивает риск развития
заболевания и снижает вероятность
заживления пептических язв. Возможно,
никотин подавляет секрецию бикарбоната
поджелудочной железой, что вызывает
снижение рН в двенадцатиперстной кишки,
ускорение опорожнения желудка,
гиперсекрецию пепсиногена, а также
рефлюкс в желудок вследствие снижения
тонуса сфинктера привратника.
—
Алкоголь — непосредственно раздражает
слизистую оболочку и стимулирует
желудочную секрецию.
б).
Физиологические факторы:
—
Желудочная кислотность имеет существенное
значение в патогенезе язвы; однако, у
большинства больных находят нормо- или
гипоацидность, связанные с увеличением
диффузии ионов водорода (Н+) в стенку
желудка. При язве двенадцатиперстной
кишки базальная или стимулированная
секреция, как правило, не отличается
повышенной кислотностью.
—
Гастрин. При дуоденальной язве уровень
гастрина крови натощак в пределах нормы
и возрастает после приема пищи. У больных
язвой желудка уровень гастрина повышен
как натощак, так и после еды.
—
Рефлюкс желчи в желудке имеет важное
значение в снижении защитного барьера
слизистой оболочки. Повреждение защитного
барьера позволяет кислому желудочному
содержимому вступать в контакт с
раздраженной слизистой оболочкой и
повреждать ее.
в).
Генетические факторы:
—
у ближайших родственников риск
возникновения заболевания выше 10 раз;
—
у лиц с группой крови 0(1) вероятность
развития язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки выше на 30 — 40%.
г).
Инфекция:
—
Обнаружена этиологическая роль
Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих
язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Грамотрицательный спиралевидный
микроорганизм выделяют у 90% больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки или антральным гастритом типа В
и у 60 — 70% страдающих язвенной болезнью
желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает
эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует
секреторный JgА сывороточные Jg, действует
как «разрушитель барьера», способствуя
обратной диффузии кислоты и развитию
язвенного дефекта стенки желудка.
д).
Сопутствующие заболевания:
—
Семейный полиэндокринный аденоматоз
I типа (СПЭА I) часто сопровождается
развитием гастрин-секретирующих
опухолей.
—
Антральный атрофический гастрит
сочетается с высокой частотой язв
желудка, может возникнуть в результате
заброса желчи через привратник.
—
Ревматоидный астрит повышает риск
возникновения симптоматических язв
желудка, что объясняют ульцерогенным
эффектом нестероидных противоспалительных
средств.
—
Хроническая обструктивная болезнь
легких часто диагностируется у больных
с; язвой желудка.
—
Цирроз печени и хроническая почечная
недостаточность нередко осложняются
язвами двенадцатиперстной кишки. е).
Психосоматические факторы —
постоянная внутренняя напряженность
и тип личности. Схема развития стрессовых
язв: стресс — дегрануляция тучных клеток
с освобождением вазоактивных веществ
— переполнение кровью сосудистой сети
слизистой к кислотно-пептическому
перевариванию изъязвление слизистой.
ж).
Некоторые препараты могут
нарушать целостность слизистой оболочки
желудка: этиловый спирт, индометацин и
салицилаты. Наиболее распространенной
причиной, приводящей к появлению язв
желудка, является курение в сочетании
с приемом салицилатов. Язвы развиваются
примерно у 30% больных артритами,
принимающих большие дозы аспирина.
Аналогичный эффект наблюдают и у других
антипрогтаглиндиновых нестероидных
противоспалительных средств.
Основными
факторами в развитии язвенной болезни
являются:
1.
расстройства регулируемых механизмов
— нервных и гормональных;
2.
местные нарушения пищеварения и изменения
структуры слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки;
3.
конституция и наследственность;
4.
условия внешней среды.
Таким
образом, язвенная болезнь — полиэтиологическое
заболевание, имеющее сложный генез,
существует ряд местных и общих
предрасполагающих и производящих
взаимосвязанных факторов. Среди них
наибольшее значение имеют расстройства
нервной регуляции и гормональных
механизмов, изменение трофики и
васкуляризации стенок желудка и
двенадцатиперстной кишки, погрешности
в диете (острые приправы, копчености,
алкоголь), курение, наследственная
предрасположенность, нарушение иммунного
статуса, прием лекарственных препаратов
и гормонов без надлежащего контроля.
Клиника
Характер
жалоб позволяет судить локализации
язвенного процесса в том или ином отделе
или двенадцатиперстной кишки. Основными
жалобами оных являются боли, изжога,
рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.
Боли
— это главная жалоба больных язвенной
болезни, и основным диагностическим
признаком наблюдается у 92% больных боли
бывают различной интенсивности (тупые,
режущие, жгучие) и локализуются в
эпигастральной области, в правом и левом
подреберье, при язве в двенадцатиперстной
кишки боли больше справа. Для язвенных
болезней характерно периодичность,
сезонность и ритмичность.
Различают:
ранние
боли — в течение 1 часа после еды, характерна
для язвы желудка;
поздние
спустя 1,5-4 часа после приема ночные
пищи, характерна для язвы голодные
двенадцатиперстной кишки.
Боли
обусловлены моторными нарушениями,
гиперсекрецией желудочного сока и
воспалительными изменениями слизистой
двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются
при приеме острой плохо обработанной
пищи. Иррадиация болей зависит от
локализации язвы и наличия осложнений
язвенного процесса.
Изжога
довольно частый и ранний признак язвенной
болезни, обусловлен нарушением секреторной
и моторной деятельности желудка,
наблюдается у 49,5% больных.
Рвота
часто возникает на высоте язвенных
болей и может быть ранней и поздней,
обусловлено раздражением воспаленной
слизистой оболочки желудка желудочным
соком и имеет рефлекторный характер.
Часто рвота приносит заметное облегчение,
хотя и временное. При осложнении язвенной
болезни кровотечением является рвота
«кофейной гущей».
Рвота
встречается у 64% больных.
Тогинота
встречается у 47,5% больных и обычно
предшествует рвоте.
Отрыжка
бывает кислой, пустой и пищей встречается
у 24% больных.
Стул
язва двенадцатиперстной кишки приводит
к запорам, испражнение нередко напоминают
овечий кал («горошками»), иногда
темно-черного цвета, что обусловлено
кровоточивостью язвы. При язве желудка
запоры отсутствуют.
Язвы
двенадцатиперстной кишки в 85% случаев
располагаются в луковице на расстоянии
2см от привратника, 10% — 5см, 5% — более 5см
от привратника. Внелуковичные язвы
встречаются в 5 — 20% случаев.
2.
Дифференциальная диагностика
№ | Признаки | ЯБ | Острые | Геморрагический | Синдром | Кровотечения |
1 | Характер | Резкая, | Слабые, | Слабые | Ноющие | Боль |
2 | Локализация | В | Локализованная | В | Гастроэзофагеальный | Боль |
3 | Иррадиация | Обычно | Иррадиирует | В | Обычно | В |
4 | Длительность | Боль | постоянные | Не | Не | Постоянные |
5 | Рвота | Может | Цвет | Изредко | Многократная, | Цвет |
6 | Изжога | + | +++ | ++ | + | |
7 | Кашель | отсутствует | отсутствует | отсутствует | Астматическое | Сухой |
8 | Тошнота | ++ | ++ | Обычно | + | + |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9 | Нарушение | Аппетит | Полная | Аппетит | Аппетит | Из-за |
10 | Запах | Обычно | Неприятный | + | Обычно | +++ |
11 | Сухость | ++ | — | + | Обычно | — |
12 | Потеря | ++ | + | Обычно | +++ | |
13 | Тенезмы | +++ | Кровь | + | ++ | + |
14 | АД | снижено | норма | норма | Повышено | |
15 | Шок | Характерен | Обычно | Не | характерен | Быстрое |
16 | Поза | На | На | На | Поза | На |
17 | Изменение | Уменьшение | Гипертромбоцитоз | Отсутствие | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
18 | Обзорная | Свободный | Дефект | Гиперемия, | Разрыв | Сужение |
2.1
Диагностика язвенной болезни луковицы
ДПК осложненная кровотечениями
При
поступлении больного:
1.
Анализы крови и мочи
2.
Уропепсин в моче
3.
ОЦК
4.
Гематокрит
5.
Протромбиновый индекс
6.
Резус-фактор
7.
ЭКГ
8.
ФГДС
9.
УЗИ
Объективные
методы исследования:
1.
Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, пищевода, желудка.
2.
Ангиография (по Сельдингеру) селективная,
суперселективная.
При
продолжающемся кровотечении:
Радионуклеидное
исследование, введение в кровь
сывороточного альбумина
Степень
тяжести кровотечения (Горбашко А.И.,
1982)
Показатели | Степень | ||
легкая | средняя | тяжелая | |
Количество | >3,5*10/л | 3,5*10/л-2,5*10/л | <2,5*10/л |
Гемоглобин | >100 | 83-100 | <83 |
Пульс, | До | 80-100 | Более |
АД | 110 | 100-90 | Менее |
Гематокрит | Более | 0,25-0,30 | Менее |
Гематокритное | >30 | 25-30 | <25 |
Дефицит | До | 20-30% | 30% |
Важное
значение для установки правильного
диагноза Я Б л ДПК являются методы
исследования: рентгенологическое,
эндоскопическое, а остальные методы
исследования имеют меньшее значение и
часто выполняются лишь по специальным
показаниям.
Источник