Инфильтративный туберкулез фаза обсеменения история болезни
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА: Фтизиатрии
ЗАВ.КАФЕДРОЙ:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Лебедев Ю.И
КУРАТОР:студентка 4 группы IV курса лечебного факультета
Чухраева Елена Александровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич
Возраст 29 лет
Место
жительства Элеваторный проезд 5, кв.55
Место работы,
должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик
Дата
поступления 18.06.1997
курации 10.02.1998-18.02.1998
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.
ANAMNESIS VITAE
Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.
Гормонами не лечился.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Контакты с больными туберкулезом отрицает.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 °С. Выражение лица обычное.
Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
При топографической перкуссии выявлено:
Границы легких
Высота стояния верхушек легких
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
Ширина сосудистого пучка — 5,5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.
Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.
Печень и желчный пузырь
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Границы печени по Курлову 11:10:9.
Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.
Селезенка
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.
Половые железы
Источник
Скачать историю болезни [10,1 Кб] Информация о работе Кафедра фтизиатрии. Зав. Кафедрой Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ x Клинический диагноз: Основной: инфильтративный Осложнения: Сопутствующие заболевания: Лечебный дневной факультет 4 курс 8 группа дата курации 12,15.12.03 Паспортные данные: ФИО: x Возраст: 9.11.1946 года Место жительства: г. Образование, место работы: Клинический диагноз: Дата поступления: Дата курации: 12,15. Жалобы: Больной жалоб не Anamnesismorbi: Считает себя больным с Anamnesisvitae: Ребенок от первой Statuspraesens: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Осанка: сутулая. Походка: нормальная. Рост 170см Вес 91кг T- 37,1 град С. Осмотр лица: выражение спокойное, патологической Осмотр головы и шеи: голова обычных размеров и формы, Кожный покров: бледно-розового цвета, нормальной Подкожно-жировая Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, Костно-мышечная Система органов Границы легких: Нижняя граница слева справа l. parasternalis 5 l. mediasternalis 6 l. axillaries l. axillaries l. axillaries l. scapularis 10 l. paravertebralis 11 ребро 11 высота стояния верхушек: слева справа спереди 3,5см 3,5см сзади на ширина полей Кренига подвижность нижнего края: слева справа l. mediasternalis 4см — l. axillaries l. scapularis 4см 4см Аускультативно: дыхание везикулярное, Система органов Границы относительной Справа — на 1см вправо от Слева — на 1см кнутри от l. Mediasternalis в 5 межреберье Сверху — 3 ребро по l. Границы абсолютной Справа — левый край Слева — на 1,5см кнутри Сверху — 4 ребро Ширина сосудистого пучка Конфигурация сердца – COR тоны ясные ритмичные, дополнительных Система органов Эндокринная система: гипоталамо-гипофизарная: Щитовидная железа: не Поджелудочная железа: Паращитовидные железы: Надпочечники: без Половые железы: вторичные Нервная система и Назначено: 1. общий анализ крови 2. общий анализ мочи 3. биохимический анализ крови 4. ЭКГ 5. обзорная рентгенография грудной клетки 6. посев на БК, чувствительность 7. УЗИ 8. бронхоскопия ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: Hb-151, эритроциты-5,18, ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: цвет- БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭКГ: ритм правильный РЕНТГЕН: 26.09.2003 27.11.2003 обзорная ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ: от Стрептомицин-10-уст Изониазид-1-уст Рифампицин-40-чувст Этамбутол-8-уст Канамицин-45-чувст Пиразинамид-200-уст Таривид-4-чувст Максаквин-10-чувст Этионамид-30-чувст Рафабутин-4-чувст Циклосерин-30-уст. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ Признаки жировой БРОНХОСКОПИЯ: в трахее и КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Впервые изменения в ЛЕЧЕНИЕ: 1. режим общий 2. диета N11 3. трудотерапия 111степени 4. специфическая противотуберкулезная терапия: группа А: пиразинамид группа Б: рифампицин 0,45 5. патогенетическая терапия: специфическая неспецифическая кортикостероиды – антиоксиданты – вит Е десенсибилизирующие – биостимуляторы – алоэ 6. средства, снижающие токсическое воздействие изониазида – вит В6 рифампицина – вит В6 + этамбутола – вит А 7. трентал 5,0 в/в 8. прогнозируемые сроки лечения: до февраля 2004 года, ПРОГНОЗ: Прогноз для дальнейшего Прогноз для труда Скачать историю болезни [10,1 Кб] Информация о работе |
Источник