Истории болезни писать только от руки

24 Апреля, 2019
Другие состояния
Серая мышка

Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.

Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.

Значение медицинской карты больного

Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.

Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.

Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».

Единого образца не существует

Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.

как заполнять историю болезни пример

Как оформить паспортную часть: образец

Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:

Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
Пол: мужской
Дата рождения: 01.01.1985.
Возраст: 33 года.
Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
Социальное положение: трудоустроен.
Кем направлен больной: 5 поликлиника.
Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.

В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.

история болезни заполненная образец

Постановка диагноза

Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.

В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.

При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.

как заполнять историю болезни

План действий при госпитализации

Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.

Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.

Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:

Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.

Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.

сестринскую историю болезни медсестра заполняет

В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.

Что еще нужно вписать в медкарту

К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.

Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.

При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).

сестринская история болезни заполненная

После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.

Оформление согласия на медицинское вмешательство

Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.

Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.

Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.

Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.

как правильно заполнять историю болезни

Дневники наблюдения за больным

Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.

Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.

Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.

Результаты анализов и диагностических процедур

Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:

биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.

Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

пример написания истории болезни

Листы назначений в медкарте

В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.

Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.

Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.

Выписной эпикриз

Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:

основание для госпитализации;
диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
результат лечения.

Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.

Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.

Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.

Источник

Каков самый простой и надежный для врача способ скрыть диагностические или лечебные ошибки? Переписать историю болезни. На какие только ухищрения не идут недобросовестные доктора, чтобы медицинская карта не попала в руки пациентов и их родственников: «отдали», «потеряли», «не нашли», «временно не можем выдать» и т. п. Сбор достоверной медицинской документации — первое, с чего начинают адвокаты, защищающие права пациентов.

Куда исчезают вещдоки?

СВЕДЕНИЯ о состоянии здоровья пациента представляют интерес, в первую очередь, для него самого. Причем получить их он может не только со слов лечащего врача, но и из медицинской документации. Право больного беспрепятственно знакомиться с историей собственной болезни, причем прямо с оригиналом, получать консультации по ней у других специалистов, делать для себя копии закреплено в ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Однако на практике эта статья совершенно не исполняется. История болезни — это главное доказательство, которым можно воспользоваться в суде. Кому удастся это сделать (врачу — чтобы доказать качество лечения и диагностики или пациенту — чтобы доказать упущения и ошибки в работе врача), зависит от содержания документа.

— Наши больницы, когда к ним поступают соответствующие запросы, не хотят давать истории болезни ни при каких обстоятельствах, — говорит адвокат городской коллегии адвокатов Орловской области Владимир СУЧКОВ. — Волокитят, а за это время узнают, в чем дело, начинают анализировать медицинскую карту, чтобы потом правильно ее переписать или вообще скрыть. Больной даже не предполагает, что врач в белом халате может переделать историю болезни, «забыть ее в ресторане», отдать тете Маше, которая по незнанию случайно уничтожит или потеряет документы и т. д. Вариантов для творчества много. В одном из своих первых дел я обжегся как раз на том, что не учел склонности медицинских работников укрывать вещественные доказательства и заметать следы. Мы с клиенткой написали заявление главному врачу больницы с просьбой выдать полную ксерокопию истории болезни в связи с тем, что собираемся обратиться в суд. Нам отказали по причине «отсутствия технических средств». И на все последующие обращения мы получали отписки: то заявление оформлено якобы не по закону, то документов у них уже нет — отправили в горздравотдел, потом в облздравотдел. Но мы все-таки выяснили, что историю болезни получил заместитель главного врача. Потому как этот господин разговаривать с нами и что-либо отдавать отказался, пришлось затребовать документы через суд, а заодно подать иск о компенсации морального вреда, причиненного нам неисполнением 31-й статьи. В суде, длившемся полгода, зам. главврача рассказал такую — не могу даже историей ее назвать — басню. Однажды он взял с собой историю болезни в портфеле на новогодний бал. А из портфеля, как ему показалось, ее вынул работник курской судебно-медицинской экспертизы. И он почему-то посчитал, что история болезни находится в курской судебно-медицинской экспертизе. Мы вызвали из Курска человека, который засвидетельствовал, что это ложь, что он никогда не был в Орле. А тот продолжал твердить: ему «показалось, что из портфеля у него вынули». В общем, история болезни пропала бесследно. Вот на какие ухищрения идут эти негодяи.

Не украл, а взял на время

МОРАЛЬ сей истории такова. Прежде чем обращаться в суд или прокуратуру за защитой своих прав, нужно каким-то образом заполучить историю болезни. Можно пойти официальным путем, написать заявление на имя главного врача больницы и истребовать копию истории болезни, заверенную гербовой печатью. Если в трехдневный срок документы вам не предоставлены, пишите аналогичное заявление в соответствующий вышестоящий орган здравоохранения. Не пытайтесь выражать свою просьбу устно. Необходимо именно письменное заявление, которое вручается секретарю под расписку. И не бойтесь своим обращением навлечь на себя гнев главного врача, ваше требование он обязан выполнить в соответствии с ч. 4 ст. 31 Основ. Но, как уже говорилось, такой способ иногда не срабатывает. Приходится искать обходные пути (шоколадку, коробку конфет медсестре, другие мелкие услуги). Конечно, это действия на грани закона, но, во всяком случае, в Гражданском кодексе предусмотрена самозащита прав гражданина. Когда от него скрывают информацию, пытаются переписать или умыкнуть важные документы, он должен защищать свои права. Если больной каким-то образом возьмет свою историю болезни и унесет домой, он не будет нести ответственности за кражу. Ведь он берет не с целью кражи, а для того, чтобы быстро откопировать, заверить и заверенную ксерокопию оставить у врачей. Суды принимают во внимание только подлинники медицинских документов. Даже копия, заверенная нотариально, судом может быть подвергнута сомнению. С медицинскими документами на руках у вас больше шансов выиграть и уголовное дело, и гражданское.

В историю болезни должны быть вклеены все справки, назначения, процедурные листы, внесены результаты обследований. Обязательна информация о том, какие лекарства выписывались больному, когда и в каких дозах вводились. Проходил рентгеновское обследование? Значит, должны быть снимки. Если чего-то не хватает (это сразу видят опытные адвокаты), пишется дополнительное заявление главврачу: просим дооформить историю болезни и внести туда все документы ведения больного.

Как не допустить фальсификацию

ЧЕМ БЫСТРЕЕ вы получите полную историю болезни, тем меньше вероятность, что врачи успеют ее переписать. А это явление очень частое. Особенно когда дело доходит до суда.

— У моей клиентки возникли сомнения, что многие из препаратов, записанных в истории болезни ее сына, на самом деле ему давались, — рассказывает адвокат городской коллегии адвокатов Орловской области Любовь САМОЙЛОВА. — Собственно, и уголовное дело было заведено по той причине, что мужчина не получил правильного и своевременного лечения и в результате погиб. Когда мать показала знакомому врачу ксерокопию истории болезни сына, та очень смеялась и говорила, что указанные там препараты по своей стоимости могли бы составить годовой бюджет всей больницы. А с легкой руки врачей выходило, что они все эти дорогостоящие лекарства влили больному внутривенно, внутримышечно и дали внутрь. А он все равно умер — такой неблагодарный был. Ну а чем подтверждено такое лечение? Нужно провести документальную ревизию, проверить процедурные листы, бухгалтерские документы. Существует процедурный порядок. Выписывает врач лекарства. На основании того, что он выписывает, сестринский пост этого отделения составляет заявку и несет начмеду. Начальник медицинской части, заместитель главного врача по распределению лекарственных средств, утверждает список лекарств на сутки, на неделю и отдает заявку в бухгалтерию. Выдаются деньги, и аптека отпускает эти лекарства. Закупленные препараты расписываются по процедурным листам — сколько, чего, в какой дозе, когда и кому дать. Правоохранительные органы должны изъять все процедурные листы по всем отделениям, где проходил лечение пациент, и вклеить в историю болезни. А возбуждать уголовные дела надо незамедлительно. Именно для того, чтобы не пропали медицинские документы.

Чем грозит небрежность

НА ОБЛОЖКЕ стандартной, отпечатанной в типографии истории болезни есть запись: «форма N 003/у». Это ссылка на приказ Минздрава СССР 1980 г., в соответствии с которым должна оформляться медицинская карта больного. Приказ действует до сих пор. На практике врачи зачастую нарушают утвержденную классическую схему, оставляют пропуски. А чтобы понять неразборчивые каракули врача, пациент должен обладать талантом разведчика-дешифратора. Бывают случаи, когда в истории болезни не могут разобраться даже специалисты. Неряшливо, с ошибками заполненные медкарты свидетельствуют об элементарном неуважении к пациенту. Например, в медицинской карте больного сделана такая запись: «получено несконко жополнительных опветов». Подобная небрежность впоследствии может сильно затруднить интерпретацию результатов обследования.

Следите за тем, чтобы врач заполнял медицинскую карту как можно полнее и понятнее, просите внести недостающие сведения. История болезни нужна пациенту не только затем, чтобы изобличить врача и указать на упущения в лечебном процессе (если таковые имеют место). Она может понадобиться просто для того, чтобы проконсультироваться с независимыми специалистами. Поэтому закон конкретизирует форму предоставляемой пациенту документации: «По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов…» (ст. 31, ч. 4 Основ). Именно копии, а не две-три строчки в выписной справке. Это особенно важно для людей, страдающих хроническими заболеваниями. Ведь если выписка содержит неполные данные, им либо придется повторно подвергаться аналогичным исследованиям, либо новый лечащий врач назначит неадекватное лечение только потому, что не знал результатов предыдущего. Поэтому после завершения обследования и лечения постарайтесь получить полную копию истории болезни, а не обычную выписку.

Смотрите также:

За диагноз — заплатишь… →
Эскулапы-коммерсанты →
Ошибочный диагноз →

Источник