История болезни диагноз хобл хронический бронхит
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè ïàöèåíòà: èçíóðÿþùåãî êàøëÿ ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèÿ îçíîáà. Àíàëèç êëèíè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ äèàãíîçà (õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà). Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ëåâêèíà Âàëåíòèíà Àëåêñàíäðîâíà
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 67 ëåò
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, Ïàðêîâàÿ 4-ÿ óëèöà ä. 8 êâ. 6
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 23.03.2014
Äàòà êóðàöèè: 26.03.2014
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, îòäûøêó, èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèå îçíîáà, ãîëîâîêðóæåíèå ïðè õîäüáå. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíèìàëàñü äî 39îÑ.
ANAMNESIS MORBI
Áîëåëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé, âûçâàëà «Ñêîðóþ ïîìîùü» ïî ïîâîäó âûñîêîé òåìïåðàòóðû è çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì «îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò è äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1-2 ñòåïåíè» Äî ãîñïèòàëèçàöèè ïðèíèìàëà àíòèáèîòèêè, îòõàðêèâàþùèå (áðîìãåêñèí) è æàðîïîíèæàþùèå (òåðàôëþ) ñðåäñòâà.
Áîëåå 15 ëåò áîëååò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé ñ ïîäúåìàìè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 250/80 ìì ðò.ñò., àäàïòèðîâàíà ê àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ 140/80 ìì ðò.ñò.  òå÷åíèå øåñòè ëåò ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé â ïîñòîÿííîé ôîðìå, à òàê æå èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II-III ñòåïåíè). Ïðèíèìàåò àìëîòîï, äèãîêñèí, ôóðîñåìèä.  àíàìíåçå ñàõàðíûõ äèàáåò II òèïà, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðèíèìàåò äèàáåòîí. Îòìå÷àþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå îòåêè íîã, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Òðè ãîäà íàçàä âûÿâëåí õðîíè÷åñêèõ áðîíõèò, îáîñòðåíèå êîòîðîãî ïðîèçîøëî 23.03.2014, êîãäà âîçíèêëè ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëàñü 1 ÿíâàðÿ 1946 ãîäà â Ìîñêâå. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû îêîí÷èëà ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå. 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Íå çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé, êîòîðûå æèâóò îòäåëüíî.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò îäíà â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå â Ìîñêâå. Äåòè ðåãóëÿðíî åå íàâåùàþò. Ìàòåðèàëüíîå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Ïðèäåðæèâàåòñÿ äèåòû èç-çà ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: â òå÷åíèè 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë. Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íà ïðîèçâîäñòâå — îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç, íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäèòåëè è äåòè ïðåäðàñïîëîæåíû ê ãíîéíî-êàòàðàëüíûì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå: êîðü, âåòðÿíêà, ñêàðëàòèíà.  ïîñëåäóþùåì ÷àñòî áîëåëà àíãèíîé, ãðèïïîì è äðóãèìè ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Èç îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ — ðîäû è ìíîæåñòâåííûå àáîðòû.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç: êîíòàêò ñ ëèõîðàäÿùèìè è èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè — îòðèöàåò.  ýíäåìè÷åñêèõ è ýïèçîîòè÷åñêèõ î÷àãàõ íå áûëà. Èíúåêöèé, îïåðàöèé, ñàíàöèé ïîëîñòè ðòà, äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ìàíèïóëÿöèé, íàðóøàþùèõ öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ â òå÷åíèå 6-12 ìåñÿöåâ íå âûïîëíÿëîñü.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ — íå îòìå÷àëîñü.
STATUS PRESENS
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Íàðóøåíèå îñàíêè: íå âûÿâëåíî. Ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò — 166 ñì., âåñ — 70 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: óìåðåííî áëåäíûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí.
Íîãòåâûå ïëàñòèíû: íîðìàëüíîé ïðîçðà÷íîñòè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ðîñò âîëîñ íàðóøåí.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà óìåðåííî. Èìåþòñÿ íåáîëüøèå îòåêè íîã.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû (çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî-ìûøå÷íûé àïïàðàò áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ñóñòàâû áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè èõ ïàëüïàöèè èçìåíåíèÿ îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Êîíòðàêòóð è î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ íå âûÿâëåíî. Îáúåì ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí â ïîëíîé ìåðå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó — 18. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Åñòü âûäåëåíèÿ èç íîñîâûõ õîäîâ. Ãîëîñ ñèïëûé. Ïðè îñìîòðå çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê, â ëàêóíàõ ìèíäàëèí ïðîáîê íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïîä è íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè íå âûáóõàþò, èìåþò ïðàâèëüíóþ ôîðìó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ðåáåð öåëîñòíîñòü èõ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ïðè ñäàâëåíèè ãðóäíàÿ êëåòêà óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå — íîðìàëüíîå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íåçíà÷èòåëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê
Ñïåðåäè ñïðàâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñïåðåäè ñëåâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñçàäè ñïðàâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñçàäè ñëåâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà -6ñì, ñëåâà — 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — æåñòêîå. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ õðèïîâ, â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ — âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû, èñ÷åçàþùèå ïîñëå êàøëÿ. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ: ïóëüñàöèè ïîâåðõíîñòíûõ àðòåðèé øåè è êîíå÷íîñòåé âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäêîæíûå âåíû øåè è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ëåâåå îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåñêîëüêî óñèëåí. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé, à òàêæå òàêèõ ïàëüïàòîðíûõ ôåíîìåíîâ êàê ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ïðè ïàëüïàöèè ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: — ïðàâàÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, â IV ìåæðåáåðüå; ëåâàÿ — íà 3 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî íà 1 ñì) â V ìåæðåðáåðüå; âåðõíÿÿ — íèæíèé êðàé III ðåáðà. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 18 ñì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: — ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû; ëåâàÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: ðèòì íåïðàâèëüíûé. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ èíòåíñèâíîñòè I òîíà. Âî 2 òî÷êå àóñêóëüòàöèè — II òîí çíà÷èòåëüíî ãðîì÷å I òîíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 78 óäàðîâ â ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà: Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 140/80, íà ëåâîé ðóêå 135/76. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïîëíåíèÿ, ÷èñëî ïóëüñîâûõ óäàðîâ 53 â ìèíóòó. Ïóëüñàöèÿ íà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íàä êëþ÷èöåé ó íàðóæíîãî êðàÿ êèâàòåëüíîé ìûøöû (à.à. subclavia) — ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêæå ñèììåòðè÷íà ïóëüñàöèÿ ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íà äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ âèñî÷íûõ (à.à. temporalis); áåäðåííûõ (à.à. femoralis); ïîäêîëåííûõ (à.à. poplitea); çàäíå-áîëüøåáåðöîâûõ (à.à. tibialis posterior); òûëà ñòîïû (à.à. dorsalis pedis) — íå îñëàáëåíà, ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà íîðìàëüíîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé. ßçûê íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, áëåäíî-ðîçîâûé, â ïðèêîðíåâîé è öåíòðàëüíîé ÷àñòè îáëîæåí óìåðåííî âûðàæåííûì áåëûì íàëåòîì. Ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè. Äåñíû íîðìàëüíîé îêðàñêè, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóòñòâóåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, æàëîáû íà áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè æèâîòà îòñóòñòâóþò. Òîøíîòû, îòðûæêè è èçæîãè íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ñâîáîäíîå è áåçáîëåçíåííîå. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûáóõàíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìîé íà ãëàç ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Æèâîò ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë íîðìàëüíûé, äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ, æàëîáû íà äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé (îðèåíòèðîâî÷íîé) ïàëüïàöèè — ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøö îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ — áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñëàáûõ ìåñò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) — ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ôëþêòóàöèè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:
Êèøå÷íèê
— Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíèõ òðåòåé l. spinoumbilicalis sinistra, íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè, ëåãêî ñìåùàþùåãîñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 4-5 ñì. Áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèðóåò âÿëî è ðåäêî.
— Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé l. spinoumbilicalis dextra, â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà, ñ çàêðóãëåííûì äíîì; áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíîãî. Óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè.
— Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
— Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äëèííîé 10-15 ñì äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå óð÷àíèå.
— Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè: ïàëüïèðóþòñÿ â ïðàâîé è ëåâîé áîêîâûõ îáëàñòÿõ (ôëàíêàõ) æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà â âèäå îáðàçîâàíèé öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 2 ñì, ïîäâèæíûõ, óìåðåííî-ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íå óð÷àùèõ.
— Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè, â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2,5-3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííîãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, áåçáîëåçíåííîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî ââåðõ è âíèç.
— Òîíêàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê
— Íèæíÿÿ ãðàíèöà: îïðåäåëåííàÿ àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì (àñêóëüòî-ôðèêöèè) ðàñïîëîæåíà íà 1,5 ñì âûøå ïóïêà. Øóì ïëåñêà (ìåòîäîì ñóêóññèè) íàä æåëóäêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî âàëèêà èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè.
— Ìàëàÿ êðèâèçíà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
— Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ïðàâåå ñåðåäèííîé ëèíèè â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà, äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö, èìåþùåãî êîñîå íàïðàâëåíèå ñëåâà è ñíèçó — íàïðàâî è ââåðõ. Îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå íàïîìèíàþùåå ìûøèíûé ïèñê.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Øóìû ñîñóäèñòîãî ãåíåçà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — X ðåáðî; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — êðàé ðåáåðíîé äóãè; ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïóïêîì.
Ëåâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè; ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü âíèç íå âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 11 ñì; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì; ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — 9ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó:
ïåðâûé ïðÿìîé ðàçìåð (l. media clavicularis) — 10 ñì.
âòîðîé ïðÿìîé ðàçìåð (l. mediana anterior) — 8 cì.
êîñîé ðàçìåð — 7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè
 ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî óäàåòñÿ ïðîïàëüïèðîâàòü òîíêèé, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé êðàé ïå÷åíè.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîìû: Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè — Ãåîðãèåâñêîãî — îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ïåðåäíèé êðàé äëèííèêà ñåëåçåíêè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, — ëèíèè, çàäíèé — çà ïðåäåëû ëåâîé ëîïàòî÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì Ðîãîçû — îòðèöàòåëüíûé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ IX ðåáðà, íèæíÿÿ — íà óðîâíå XI ðåáðà. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè — 11 ñì, ïîïåðå÷íèêà — 8 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîáû îòñóòñòâóþò. êàøåëü áðîíõèò îçíîá ëå÷åíèå
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ áîêîâûå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, áåçáîëåçíåííûå, ñèììåòðè÷íûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Æåëåçà íå ñïàÿíà ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ãëîòàíèè. Îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå ùèòîâèäíîé æåëåçû ñïåðåäè è îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñçàäè — 30 ñì. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà — îòðèöàòåëüíûå.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Êîíòàêòåí, ðå÷ü ñâÿçíàÿ, ïðàâèëüíàÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè è ðàññòðîéñòâà ñíà íåò. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíîé è ðåôëåêòîðíîé ñôåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ñïèðîãðàôèÿ
ÝÊÃ
Àíàëèç êðîâè íà âûÿâëåíèå ïîâåðõíîñòíîãî àíòèãåíà âèðóñà ãåïàòèòà «Â» è îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê HCV (ãåïàòèò «Ñ»)
Àíàëèç êðîâè èììóíîñåðîäèàãíîñòèêè ñèôèëèñà
Àíàëèç íà îïðåäåëåíèå àíòèòåë (ÈÔÀ) ê HIV (ÂÈ×)
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû (ïðîôèëü)
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Ïîñåâ ìîêðîòû ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Äàòà: 23.03.14
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò ñîñóäèñòîãî è èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòà â ïðèêîðíåâûõ è íèæíå-ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ, ñãóùåí, äåôîðìèðîâàí. Êîðíè ñòðóêòóðíûå. Êîíòóðû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ðåáåðíî-äèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñåðäöå øèðîêî ïðèëåæèò ê äèàôðàãìå, ðàñøèðåíî â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
Çàêëþ÷åíèå: ðåíòãåíîâñêàÿ êàðòèíà äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà
Ñïèðîãðàôèÿ
Äàòà: 23.03.14
Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèå âíåøíåé ôóíêöèè äûõàíèÿ ïî ðåñòðèêòèâíîìó òèïó óìåðåííîé ñòåïåíè
ÝÊÃ
Äàòà: 24.03.14
Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé, âûðàæåííàÿ áðàäèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ=52/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ìàêñèìàëüíûå ïàóçû — 1,6. Óìåðåííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Äàòà: 26.03.14
Ïðè ñðàâíåíèè ñ ÝÊà îò 24.03.14 ó÷àùåíèå ðèòìà äî 75 óä/ìèí. Íîðìîòàõèàðèòìè÷åñêàÿ ôîðìà ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé.  îñòàëüíîì áåç äèíàìèêè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, âûðàæåííóþ îòäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è ëèõîðàäêó, ÷òî ãîâîðèò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ÿâëåíèÿìè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èíòîêñèêàöèè.
 àíàìíåçå — õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ðåíòãåíîãðàôèè è ñïèðîãðàôèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûÿâëÿåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû — â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêàÿ àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà ñîîòâåòñòâóåò îñòðîìó áðîíõèòó.
Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà â êðîâè, à òàê æå âûðàæåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Èç âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî èìååò ìåñòî îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ
Îñëîæíåíèÿ: äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I-II ñòåïåíè
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïàëàòíûé, Ñòîë 9
Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ | Íàèìåíîâàíèå ïðåïàðàòà, äîçà, êðàòíîñòü, ñïîñîá ââåäåíèÿ. | Öåëü íàçíà÷åíèÿ | |
Àíòèáèîòèê ãðóïïû ïåíèöèëëèíîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñ èíãèáèòîðîì áåòà-ëàêòàìàç | Àìîêñèêëàâ 1,2 Âíóòðèâåííî íà ôèçðàñòâîðå òðè ðàçà â ñóòêè | Íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé | |
Ñðåäñòâà, èñïîëüçóåìûå äëÿ äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè | Ð-ð Ãëþêîçû 5% 500,0 Ð-ð Àêñîðáèíîâîé êèñëîòû 5% 5,0 âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü | Íàëè÷èå èíòîêñèêàöèè | |
Ïîëèâèòàìèíû | Âèòðóì ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü |  êà÷åñòâå îáùåóêðåïëÿþùåãî ñðåäñòâà | |
Ñðåäñòâà, ðåãóëèðóþùèå ðàâíîâåñèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. | Ëèíåêñ ïî 2 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü | Äëÿ ïðîôèëàêòèêè êèøå÷íîãî äèñáàêòåðèîçà íà ôîíå ìàññèâíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. | |
Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû | Ôëóòèêàçîí Ïî îäíîé èíãàëÿöèè êàæäûå òðè ÷àñà | Óìåíüøåíèå âîñïàëåíèÿ è îòåêà â ñòåíêå áðîíõîâ, óñòðàíåíèå ÿâëåíèé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè | |
Áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè | Ñàëüìåòåðîë Ïî îäíîé èíãàëÿöèè 2 ðàçà â ñóòêè | Óñòðàíåíèå áðîíõîñïàçìà, îáëåã÷åíèå äûõàíèÿ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Подробности
Клинический диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Паспортная часть
1. Больной Е
2. Пол мужской
3. Год рождения 1929, возраст 81 год
4. Постоянное место жительства г.Москва
5. Профессия главный инженер клиники
6. Дата поступления 18.10.2010
Жалобы на:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.
С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.
С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.
Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.
Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.
Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.
Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.
Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.
2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.
2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.
2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.
Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Наследственность
Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.
Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.
Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.
Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.
Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.
Status praesens. Данные объективного обследования
Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.
Температура тела: 36,7ºС.
Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.
Небольшие отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.
Эластичность грудной клетки отсутствует.
При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 6 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Средняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Задняя подмышечная линия | X ребро | X ребро |
Лопаточная линия | XI ребро | XI ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.
Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.
Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,
АД 90/60 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: частые запоры.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.
План обследования:
ФВД
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
КТ грудной клетки
ЭКГ
ревмопробы
КСР на сифилис
HBs Ag, HCV ab
PSA
УЗИ простаты
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
ФВД 201010
ЖЕЛ 56,1%
ОФВ1 53,7%
Индекс Тиффно 68,4%
Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.
ЭКГ 191010
Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.
Ревмопробы 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РФ (кач) | отр. | МЕ/мл | отр. |
СРБ | отр. | мг/дл | отр. |
Антистрептолизин-0 | МЕ/мл | 0-125 |
КСР на сифилис 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РПР | отр. | отр. | |
ИФА | отр. | отр. |
Hbs Ag, HCV ab 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
HBs Ag | отр. | отр. | |
HCV ab | отр. | отр. |
PSA 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
PSA общий | 16,16 > | нг/мл | 0-4 |
PSA свободный | 2,09 | нг/мл | |
Биохимический анализ крови 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Кальций | 2.22 | ммоль/л | 2.08-2,65 |
Железо | 47 | мкг/дл | 40-160 |
Трансферрин | 137 < | мг/мл | 220-440 |
% насыщ.железом | 24,3 | % | 20-55 |
Общий белок | 60,5 | г/л | 57-82 |
Альбумин | 38,9 | г/л | 32-48 |
Креатинин | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
Глюкоза | 4,5 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Азот мочевины | 5,7 | ммоль/л | 3,2-8,2 |
Мочевая кислота | 284 | мкмоль/л | 148,75-416,5 |
Общий билирубин | 7,6 | мкмоль/л | 5,0-21,0 |
Na+ | 145 | мэкв/л | 132-149 |
К+ | 4,7 | мэкв/л | 3,5-5,5 |
Р креат.крови | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
п E креат.мочи | 68,6 | мг/дл | |
р Б конц.индекс | 79,8 | ||
о Е сут.диурез | 1700 | мл | |
б Р мин.диурез | 1,18 | мл/мин | |
а Г фильтрация | 94 | мл/мин | 80-120 |
А реабсорбция | 98,7 | 98-99 | |
Экскр.мочевины | 19,3 | г/сут | 15,2-34,8 |
Экскр.натрия | 3,64 | г/сут | 03.06.10 |
Экскр.калия | 1,24 | г/сут | 01.03.10 |
Общ.холестерин | 4.07 | ммоль/л | 3,88-6,47 |
Триглицериды | 0.97 | ммоль/л | 0,57-2,28 |
ЛПОНП-хс | 0.19 | ммоль/л | 0,114-0,342 |
Общий анализ крови 21/10/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 8,02 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,745 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 14,5 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 43,48 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 91,6 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 278,1 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 33,35 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30,55 | 27.0-33.0 | пг |
Нейтрофилы | 41,0 | 48-78 | % |
Моноциты | 7,9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 45,4 | 19.0-37.0 | % |
Базофилы | 1,4 | % | |
СОЭ | 3 | 6 – 20 | мм/ч |
Цвет | 0,91 |
Общеклинический анализ мочи 211010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1,015 | 1,018-1,025 |
Лейкоциты | 1-2 в п/зр | — |
Анализ мочи по Нечипоренко 221010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Лейкоциты | 500 | |
Эритроциты | 250 | |
Цилиндры | 15 | |
КТ грудной клетки 011110
Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.
УЗИ 81110
Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.
Заключительный диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Обоснование диагноза
Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)
Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ход