История болезни диагноз ибс гипертоническая болезнь
История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
Перенесенные заболевания
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного —
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;
S — площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 105.6 ед/л > | 40 ед/л |
АЛТ | 72.1 ед/л > | 7-53 ед/л |
ЩФ | 296 ед/л > | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 22 мкмоль/л > | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 10,4 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | — |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного | |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
221110 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
231110 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
241110 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
251110 чт
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:
1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.
Источник
Скачать историю болезни [15,4 Кб] Информация о работе ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Преподаватель: к.м.н., асс. ФИО больного: ____ Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень Куратор: Студент 4 курса 2 группы Лечебного факультета Воронеж 2011 Паспортные данные 1. ________ 2. 75 лет (1936г.р.) 3. мужской 4. Воронежская область, г. 5. Пенсионер 6. 28.08.2011 г. 7. ИБС: стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Жалобы больного при поступлении Основные жалобы: Дополнительные жалобы:Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение — полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп. История развития настоящего заболевания Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 28.08.11 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО. В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО. История жизни больного Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса. Вредные привычки отсутствуют. Детей нет. Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха. Перенесенные операции: аппендэктомия. Наследственный анамнез: у матери и отца – гипертоническая болезнь. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире. Питание регулярное. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Настоящее состояние больного Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение: вынужденное, полусидя. Телосложение: астеническое. Рост 175 см. Вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки. Слизистые чистые, влажные, розового цвета. Подкожная клетчатка нормально развита. Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен. Температура тела 36,7оС Система органов дыхания Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см. Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Система органов кровообращения Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы. Границы относительной тупости сердца: Правая – на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье Верхняя – в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии Левая – В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек. Живот мягкий, безболезненный. Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей , нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции , не урчит. Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме. Система мочеотделения Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий. Эндокринная система При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу. Нервная система Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная. Парезы и параличи отсутствуют. Предварительный диагноз ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный. Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы. План лабораторно-инструментальных обследований 1. – Электрокардиографическое исследование 2. – Общий анализ крови 3. – Биохимический анализ крови 4. – Общий анализ мочи 5. – Эхокардиографическое исследование 6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ОАК (28.08.11г.) Эритроциты — 4,0*1012/л Гемоглобин — 122 г/л Цв. Показатель — 0,9% Тромбоциты — 275*109/л Лейкоциты — 8,4*109/л Палочкоядерные — 3% Сегментоядерные — 35% Лимфоциты — 51% Эозинофилы — 4% Моноциты — 7% СОЭ — 6 мм/час ОАМ (28.08.11 г.) Цвет — с/ж Прозрачность — слегка мутная Уд.вес — 1014 Реакция — кислая Белок — не обнаружен Эпителий переходный — мало Лейкоциты — 3-4 в п/з Слизь — мало Б/х исследование крови (28.08.11 г.) Глюкоза — 3,7 ммоль/л Мочевина — 6,8 ммоль/л АсАТ — 78 ед/л АлАТ — 102 ед/л Креатинин — 0,074 ммоль/л Амилаза — 7,7 ммоль/л Холестерин общий — 6,4 ммоль/л Нейтральные жиры и ТГ — 1,93 ммоль/л α-липопротеиды — 0,99 ммоль/л β-липопротеиды — 4,5 ммоль/л Коэффициент атерогенности — 5,5 Эхокардиографическое исследование Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II Дата исследования 30.08.2011 Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ — подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры) На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры. Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить: 1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин) 2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца 3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ 4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких. Обоснование клинического диагноза Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз. Гипертоническая болезнь у данного больного II Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке. Формулировка клинического диагноза Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень. План лечения и его обоснование Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются: Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия. 1. Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. 2. Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце 3. Бета-адреноблокаторы — уменьшают потребность миокарда в кислороде. 4. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg |