История болезни генерализованного пародонтита средней степени тяжести

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.È.Ðàçóìîâñêîãî Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè

Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò òÿæ¸ëîé ñòåïåíè â ñòàäèè ðåìèññèè

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà, 7 ãðóïïû,

ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

Äðîíîâà È.Ì.

Ðóêîâîäèòåëü: Ðîçàëèåâà Þ.Þ.

Ñàðàòîâ 2011

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. ______________________

Ãîä ðîæäåíèÿ: 1955

Îáðàçîâàíèå: âûñøåå

Ïðîôåññèÿ: ñòðîèòåëü

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: _________________________

Äàòà îáðàùåíèÿ íà êàôåäðó: 11.04.11

Äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò òÿæ¸ëîé ñòåïåíè â ñòàäèè ðåìèññèè, âòîðè÷íàÿ ÷àñòè÷íàÿ àäåíòèÿ íà âåðõíåé ÷åëþñòè III êëàññ ïî Êåííåäè, íà íèæíåé ÷åëþñòè I êëàññ ïî Êåííåäè, ïîòåðÿ æåâàòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ïî Í. È. Àãàïîâó 98%, íàðóøåíèå ðå÷è, ýñòåòèêè.

Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: ýðîçèâíûé ãàñòðèò.

Äàííûå ðàññïðîñà áîëüíîãî

Æàëîáû:

Çàòðóäíåíèå ïðè ïðèåìå ïèùè, íàðóøåíèå ðå÷è, ýñòåòè÷åñêèé íåäîñòàòîê, ïîäâèæíîñòü è ñìåùåíèå çóáîâ, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí ïðè ÷èñòêå çóáîâ, ïðèåìå æåñòêîé ïèùè, íîþùèå áîëè â äåñíàõ, íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà. Óõóäøåíèå ôèêñàöèè ÷àñòè÷íûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ.

Àíàìíåç æèçíè:

Ðîäèëñÿ â 1955 ãîäó â ãîðîäå Ñàðàòîâå, â ïîëíîé ñåìüå, âòîðûì ðåáåíêîì. Ñ ðàííåãî äåòñòâà ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Ïî óìñòâåííîìó è ôèçè÷åñêîìó ðàçâèòèþ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: â òå÷åíèå 20 ëåò, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàáîòîé ñòðîèòåëåì.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåë: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü. Êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ýðîçèâíûé ãàñòðèò.

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèò ñ 25 äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïî ïîëîâèíå ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ïî ñëîâàì áîëüíîãî, ãèãèåíó ïîëîñòè ðòà îí îñóùåñòâëÿåò íå ðåãóëÿðíî, ïðè ïîìîùè çóáíîé ùåòêè ñî ñðåäíåé æåñòêîñòüþ ùåòèíû è çóáíîé ïàñòû «Colgate Total». Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå. Óñëîâèÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, ïåðâûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü îêîëî 20 ëåò íàçàä: êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí ïðè ÷èñòêå çóáîâ. Ñ ýòîãî ìîìåíòà îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ, ïîÿâëåíèå íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â äåñíàõ ïîäâèæíîñòè çóáîâ.  òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 15 ëåò â ñâÿçè ñ ïîäâèæíîñòüþ çóáîâ III ñòåïåíè áûëè óäàëåíû çóáû 43, 42, 41, 31, 34, 23. Âñëåäñòâèå îñëîæíåííîãî êàðèåñà è íåêà÷åñòâåííîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áûëè óäàëåíû çóáû 18, 17, 16, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 44, 45, 46, 47. Ðàíåå çà îðòîïåäè÷åñêèì ëå÷åíèåì îáðàùàëñÿ 5 ëåò íàçàä, áûëè óñòàíîâëåíû ìîñòîâèäíûé ïðîòåç ñ îïîðîé íà çóáû 13 è 15, ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèå êîðîíêè íà çóáû 12, 11, 33, øòàìïîâàííàÿ êîðîíêà íà 28, èçãîòîâëåíû ÷àñòè÷íûå ñúåìíûå ïðîòåçû èç íåéëîíà íà âåðõíþþ è íèæíþþ ÷åëþñòü.

Îáúåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ

Âíåøíèé îñìîòð ëèöà:

Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà íå èçìåíåíà. Êîæíûå ïîêðîâû ëèöà è âèäèìîé ÷àñòè øåè -÷èñòûå, óìåðåííî óâëàæíåíû, òóðãîð ñîõðàíåí.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû (çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäïîäáîðîäî÷íûå, ëèöåâûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êðàñíàÿ êàéìà ãóá ðîçîâîãî öâåòà,óìåðåííî óâëàæíåíà,áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ.

Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, â ïîëíîì îáúåìå, äâèæåíèÿ â ïðàâîì è ëåâîì âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâàõ ñèíõðîííûå.

Îñìîòð ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà:

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ.

Ãëóáèíà ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà — ñðåäíÿÿ (7ìì).

Ñîñòîÿíèå è óðîâåíü ïðèêðåïëåíèÿ óçäå÷åê ãóá â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû, òÿæè ïðåääâåðèÿ îòñóòñòâóþò, ïîáëåäíåíèÿ è îòõîæäåíèÿ äåñíû îò øååê çóáîâ ïðè îòâåäåíèè íèæíåé è âåðõíåé ãóá, ùåê, ÿçûêà íåò.

Òðàâìàòè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîáñòâåííî ïîëîñòè ðòà:

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà òâåðäîãî íåáà óìåðåííî óâëàæíåíà, ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò. Óðîâåíü ïðèêðåïëåíèÿ è äëèíà óçäå÷êè ÿçûêà â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû.

ïàðîäîíòèò äèàãíîç ìîòîâèäíûé ïðîòåç

Ôîðìà çóáíûõ äóã, ôîðìà è âåëè÷èíà çóáîâ ñîîòâåòñòâóþò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå: ïîëîæåíèå çóáîâ â çóáíîì ðÿäó íå èçìåíåíî. Çóá 21 — êàðèîçíàÿ ïîëîñòü â ïðåäåëàõ äåíòèíà, çàïîëíåí ìÿãêèì ïèãìåíòèðîâàííûì äåíòèíîì, III êëàññ ïî Áëåêó, çóá 22 êàðèîçíàÿ ïîëîñòü íà îêêëþçèîííî-àïðîêñèìàëüíîé ïîâåðõíîñòè, IV êëàññ ïî Áëåêó. Çóá 35 ïîëíîå ðàçðóøåíèå êîðîíêîâîé ÷àñòè. Îòìå÷àåòñÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ: 11, 21, 22 1 ñòåïåíè, 12 — 2 ñòåïåíè, 35, 32 — 3 ñòåïåíè. Íà çóáàõ 13, 15 ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèé ìîñòîâèäíûé ïðîòåç, 12,11, 33 ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèå êîðîíêè, 28 øòàìïîâàííàÿ êîðîíêà. Íà çóáàõ 21, 22, 23 íàääåñíåâîé è ïîääåñíåâîé çóáíîé êàìåíü.

Ïàïïèëÿðíàÿ, ìàðãèíàëüíàÿ è àëüâåîëÿðíàÿ äåñíà ãèïåðåìèðîâàííû, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì. Ïðè çîíäèðîâàíèè äåñíû îòìå÷àåòñÿ êðîâîòî÷èâîñòü 1 ñòåïåíè. Ìàðãèíàëüíàÿ äåñíà øåéêó çóáà îõâàòûâàåò íåïëîòíî. Íàëè÷èå ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ ãëóáèíîé áîëåå 5 ìì ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè ìåæçóáíîãî ïðîìåæóòêà. Ïàëüïàöèÿ äåñíåâîãî êðàÿ áåçáîëåçíåííà.

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ:

1) Ïðîáà Øèëëåðà-Ïèñàðåâà: ïîëîæèòåëüíàÿ.

2)Èíäåêñ ÏÌÀ = 0,8 õ 100 % = 80%.

Âûâîä: òÿæåëûé ãèíãèâèò.

3) Ïàðîäîíòàëüíûé èíäåêñ ÏÈ =6

Âûâîä: òÿæåëûé ïàðîäîíòèò

4)Óíèâåðñàëüíûé ãèãèåíè÷åñêèé èíäåêñ OHI-s:

OHI-s = (2+2+3+1+2+3):6 = 2

Ðåçóëüòàò: ïëîõîå ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà.

5) Îðòîïàíòîìîãðàôèÿ:

Íà îðòîïàíòîìàãðàììå âåðòèêàëüíûé, íåðàâíîìåðíûé òèïà äåñòðóêöèè êîñòíîé òêàíè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ óìåíüøåíèåì âûñîòû ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê íà 1/4â îáëàñòè çóáîâ 15, 13; íà 1/3â îáëàñòè 11, 21, 22, 33; íà 3/4â îáëàñòè 32, 35; ½ äëèíû êîðíÿ â îáëàñòè 12, íàëè÷èå êîñòíûõ êàðìàíîâ.  òåëå ÷åëþñòè î÷àãè îñòåîïîðîçà.  ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíÿõ 35 î÷àã ðàçðÿæåíèÿ êîñíîé òêàíè, áåç ÷åòêèõ ãðàíèö, äèàìåòðîì 5 ìì.

6) Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×: îòðèöàòåëüíûé.

7) Çàêëþ÷åíèå ãàñòðîýíòåðîëîãà: ýðîçèâíûé ãàñòðèò.

8) Îáùèé àíàëèç êðîâè: îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíî.

9) Îïðåäåëåíèå æåâàòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ïî Í. È. Àãàïîâó — ïîòåðÿ æåâàòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè íà 98%.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò òÿæ¸ëîé ñòåïåíè â ñòàäèè ðåìèññèè, âòîðè÷íàÿ ÷àñòè÷íàÿ àäåíòèÿ íà âåðõíåé ÷åëþñòè III êëàññ ïî Êåííåäè, íà íèæíåé ÷åëþñòè I êëàññ ïî Êåííåäè, ïîòåðÿ æåâàòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ïî Í. È. Àãàïîâó íà 98%, íàðóøåíèå ðå÷è, ýñòåòèêè.

Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: ýðîçèâíûé ãàñòðèò.

Ïëàí îáñëåäîâàíèå:

Íàïðàâëåíèå íà îðòîïàíòîìîãðàììó, àíàëèç íà ÂÈ× è îáùèé àíàëèç êðîâè. Êîíñóëüòàöèÿ è îáñëåäîâàíèå ó âðà÷à-ãàñòðîýíòåðîëîãà, ïðè âûÿâëåíèè ãàñòðîýíòåðîïàòîëîãèè — ëå÷åíèå. Ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó ñðåäñòâ ãèãèåíû.

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1) Òåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå — ëå÷åíèå êàðèåñà â çóáàõ 21, 22.

2) Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå — óäàëåíèå çóáîâ 12, 28, 35, 32.

3) Îðòîïåäè÷åñêîå ëå÷åíèå — øèíèðîâàíèå ìîñòîâèäíûì ïðîòåçîì çóáîâ 15-11, ïðîòåçèðîâàíèå — èçãîòîâëåíèå ÷àñòè÷íîãî ñúåìíîãî ïëàñòèí÷àòîãî ïðîòåçà íà íèæíþþ è âåðõíþþ ÷åëþñòü.

Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ýòàïû èçãîòîâëåíèÿ ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà

1) Âûáîð êîíñòðóêöèè

2) Ñíÿòèå ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà ñ 15, 13, êîðîíêè ñ 11.

3) Ñíÿòèå ðàáî÷åãî îòòèñêà.

4) Îòëèâêà ãèïñîâîé ìîäåëè ÷åëþñòè.

5) Èçãîòîâëåíèå îïîðíûõ êîðîíîê.

6) Ïðèïàñîâêà îïîðíûõ êîðîíîê â ïîëîñòè ðòà ïàöèåíòà.

7) Ñíÿòèå îòòèñêà âìåñòå ñ îïîðíûìè êîðîíêàìè.

8) Èçãîòîâëåíèå ïðîìåæóòî÷íîé ÷àñòè, ñïàéêà åå ñ îïîðíûìè êîðîíêàìè, îáðàáîòêà ïðîòåçà.

9) Íàëîæåíèå è ôèêñàöèÿ ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà.

Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ýòàïû èçãîòîâëåíèÿ ÷àñòè÷íîãî ñúåìíîãî ïëàñòèí÷àòîãî ïðîòåçà:

1. Âûáîð êîíñòðóêöèè.

2. Ñíÿòèå àíàòîìè÷åñêèõ îòòèñêîâ äëÿ èçãîòîâëåíèÿ èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè.

3. Îòëèâêà ãèïñîâîé ìîäåëè ïî àíàòîìè÷åñêîìó îòòèñêó.

4. Èçãîòîâëåíèå èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè èç ñàìîòâåðäåþùåé ïëàñòìàññû.

5. Ïðèïàñîâêà èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè ïðè ïîìîùè ïðîá Ãåðáñòà.

6. Ñíÿòèå ôóíêöèîíàëüíîãî îòòèñêà.

7. Îòëèâêà ìîäåëåé.

8. Èçãîòîâëåíèå ïðèêóñíûõ âàëèêîâ.

9. Îïðåäåëåíèå öåíòðàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé.

10. Ïîäáîð öâåòà, ôîðìû, ðàçìåðà çóáîâ.

11. Çàãèïñîâêà ìîäåëåé â àðòèêóëÿòîð â ïîëîæåíèè öåíòðàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé.

12. Ïîñòàíîâêà èñêóññòâåííûõ çóáîâ ïî ìåòîäó Ì.Ñ.Âàñèëüåâà (ñ ó÷åòîì ôîðìû åå ëèöà, âûáðàíû ïëàñòìàññîâûå çóáû, òðåòüåãî òèïà).

13. Ïðèìåðêà ïîñòàíîâêè èñêóññòâåííûõ çóáîâ íà âîñêîâûõ áàçèñàõ â ïîëîñòè ðòà.

14. Îêîí÷àòåëüíîå ìîäåëèðîâàíèå.

15. Çàãèïñîâêà ìîäåëè â êþâåòó.

16. Çàìåíà âîñêà íà ïëàñòìàññó.

17. Îáðàáîòêà ïðîòåçà.

18. Ïðèïàñîâêà ïðîòåçà â ïîëîñòè ðòà.

19. Øëèôîâêà, ïîëèðîâêà ïðîòåçà.

20. Íàëîæåíèå ïðîòåçà â ïîëîñòè ðòà.

21. Êîððåêöèÿ, îáó÷åíèå ïðàâèëàì ïîëüçîâàíèÿ, óõîäà çà ïðîòåçîì.

Äíåâíèê

11.04.11

Ïðîâåäåíèå îñìîòðà, ðàññïðîñ ïàöèåíòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà. Âûáîð êîíñòðóêöèè. Íàïðàâëåíèå íà îðòîïàíòîìîãðàììó, àíàëèç íà ÂÈ× è îáùèé àíàëèç êðîâè, íà êîíñóëüòàöèþ è ó âðà÷à-ãàñòðîýíòåðîëîãà, íàïðàâëåíèå ê ñòîìàòîëîãó-òåðàïåâòó, õèðóðãó. Ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó ñðåäñòâ ãèãèåíû — çóáíàÿ ùåòêà ñðåäíåé æåñòêîñòè, çóáíàÿ ïàñòà ROCS.

ßâêà 21.04.11

21.04.11

Ñíÿòèå ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà ñ 15, 13, êîðîíêè ñ 11.

Ñëåäóþùàÿ ÿâêà 23.04.11

23.04.11

Ñíÿòèå ðàáî÷åãî îòòèñêîâ ñ îáåèõ ÷åëþñòåé ñ ïðèìåíåíèåì ñèëèêîíîâîé îòòèñêíîé ìàññû «SPEEDEX» è ïåðôîðèðîâàííûõ ëîæåê. Îòòèñêè áûëè ïåðåäàíû â ëàáîðàòîðèþ äëÿ îòëèâêè ãèïñîâîé ìîäåëè è èçãîòîâëåíèÿ ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà.

Áûëà ïðîâåäåíà ïðèïàñîâêà ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà â ïîëîñòè ðòà ïàöèåíòà, ôèêñàöèÿ íà ñòåêëîèîíîìåðíûé öåìåíò «Fuji 1». Ñíÿòèå àíàòîìè÷åñêèõ îòòèñêîâ ñ îáåèõ ÷åëþñòåé ñ ïðèìåíåíèåì ñèëèêîíîâîé îòòèñêíîé ìàññû è ïåðôîðèðîâàííûõ ëîæåê. Îòòèñêè áûëè ïåðåäàíû â ëàáîðàòîðèþ.

Ñëåäóþùàÿ ÿâêà 25.04.11

25.04.11

Áûëà ïðîâåäåíà ïðèïàñîâêà èíäèâèäóàëüíûõ ëîæåê ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîá Ãåðáñòà, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðûõ áûëè îòêîððåêòèðîâàíû è óòî÷íåíû ãðàíèöû áàçèñà, óñòðàíåíî åãî ñáðàñûâàíèå. Ñíÿò ðàçãðóæàþùèé îòòèñê ñ ïðèìåíåíèåì ñèëèêîíîâîãî ñëåïî÷íîãî ìàòåðèàëà äëÿ îòëèâêè ãèïñîâîé ðàáî÷åé ìîäåëè.

Ñëåäóþùàÿ ÿâêà 26.04.11

26.04.11

Áûëî ïðîâåäåíî îïðåäåëåíèå öåíòðàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé. Ñîâìåñòíî ñ ïàöèåíòîì áûë ïðîèçâåäåí ïîäáîð öâåòà èñêóññòâåííûõ çóáîâ.

Ñëåäóþùàÿ ÿâêà 27.04.11

27.04.11

Áûë ïðîâåäåí òùàòåëüíûé îñìîòð ïðîòåçîâ, âñå íåðîâíîñòè, øåðîõîâàòîñòè, âûñòóïû áûëè ñîøëèôîâàíû. Ïðîòåçû áûë ââåäåí â ïîëîñòü ðòà. Óñòîé÷èâîñòü ïðîòåçîâ áûëà ïðîâåðåíà íàäàâëèâàíèåì ïàëüöàìè ïîî÷åðåäíî íà ïåðåäíèå è áîêîâûå çóáû, óäåðæèâàþùèé êëàïàí â îáëàñòè ìÿãêîãî íåáà áûë ïðîâåðåí íàêëîíîì ïåðåäíèõ çóáîâ â âåñòèáóëÿðíîì íàïðàâëåíèè. Òàêæå ïàöèåíò ñîâåðøàë æåâàòåëüíûå, ìèìè÷åñêèå, ôîíåòè÷åñêèå äâèæåíèÿ, ïðîâåðÿÿ ôèêñàöèþ è ñòàáèëèçàöèþ ïðîòåçîâ. Ïðåæäåâðåìåííûå êîíòàêòû îòñóòñòâóþò. Ïàöèåíòó áûëè äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî èñïîëüçîâàíèþ è óõîäó çà ïðîòåçàìè, à òàêæå ðàçúÿñíåíû âñå âîçìîæíûå ïðîÿâëåíèÿ àäàïòàöèè.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ áûëè âîññòàíîâëåíû ôóíêöèè ýñòåòèêè, æåâàíèÿ, ðå÷è.

Ñëåäóþùàÿ ÿâêà 27.10.11.

Ýïèêðèç

________________1955 ãîäà ðîæäåíèÿ 11.04.11 îáðàòèëñÿ íà êàôåäðó îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè íà áàçå 3-é êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, ñ æàëîáàìè íà çàòðóäíåíèå ïðè ïðèåìå ïèùè, íàðóøåíèå ðå÷è, ýñòåòè÷åñêèé íåäîñòàòîê, ïîäâèæíîñòü è ñìåùåíèå çóáîâ, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí ïðè ÷èñòêå çóáîâ, ïðèåìå æåñòêîé ïèùè, íîþùèå áîëè â äåñíàõ, íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà, óõóäøåíèå ôèêñàöèè ÷àñòè÷íûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ åìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò òÿæ¸ëîé ñòåïåíè â ñòàäèè ðåìèññèè, âòîðè÷íàÿ ÷àñòè÷íàÿ àäåíòèÿ íà âåðõíåé ÷åëþñòè III êëàññ ïî Êåííåäè, íà íèæíåé ÷åëþñòè I êëàññ ïî Êåííåäè, ïîòåðÿ æåâàòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ïî Í. È. Àãàïîâó 98%, íàðóøåíèå ðå÷è, ýñòåòèêè. Áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: øèíèðîâàíèå ìîñòîâèäíûì ïðîòåçîì çóáîâ 15-11, ïðîòåçèðîâàíèå — èçãîòîâëåíèå ÷àñòè÷íîãî ñúåìíîãî ïëàñòèí÷àòîãî ïðîòåçà íà íèæíþþ è âåðõíþþ ÷åëþñòü.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ áûëè âîññòàíîâëåíû ôóíêöèè ýñòåòèêè, æåâàíèÿ, ðå÷è.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Скачать историю болезни [25,0 Кб]   Информация о работе

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Кафедра терапевтической стоматологии

Заведующий кафедрой: д. м. н., доц.

История болезни

Диагноз: Хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести.

Выполнила: студентка 4407

Руководитель: к. м. н., асс.

г. Казань, 2013

Ι. Паспортная часть

1)

2) 10.12.1963 г. р., 49 лет;

3) Мужской;

4) КГМУ, охранник;

5) г. Казань;

6) Контактный телефон:;

7) Дата обращения в лечебное учреждение 13.01.2013;

8) Номер страхового медицинского полиса;

9) Информированное согласие пациента на проведение диагностических и лечебных мероприятий: приложение к карте №.

ΙΙ. Жалобы пациента.

· Основные жалобы пациента на:

1. боль в десне при откусывании пищи;

2. кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов;

3. изменение цвета десны;

4. увеличение объема десны;

5. зубной камень;

6. Дополнительные жалобы на:

7. сухость во рту;

8. повышенную утомляемость.

ΙΙΙ. Анамнез настоящего заболевания

Два года назад обратился в стоматологическую клинику по месту жительства с жалобами на ноющие боли от горячего, не прекращающиеся после устранения раздражителя. Было проведено лечение 46 зуба по поводу хронического гангренозного пульпита, поставлена пломба. Через полгода начал замечать кровоточивость при чистке зубов, застревание пищи в области зубов 46, 47. К стоматологу не обращался. Лечился самостоятельно — полоскал полость рта отваром коры дуба. За последний месяц подвижность 46 зуба увеличилась, что и явилось главной причиной обращения в стоматологическую поликлинику КГМУ 13 января 2013 года.

IV. Анамнез жизни больного

1. Родился в г. Казань.

2. Детство провел в доме в пос. *****, г. Казань с коммунальными удобствами, сейчас живет в 2-х-комнатной квартире с женой.

3. 8-часовой рабочий день, психологический микроклимат без особенностей.

4. Питание регулярное, предпочтение отдает соленой пище.

5. Вредные привычки — употребление алкоголя. Курит в течение 10 лет.

6. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, гемотрансфузии отрицает.

7. Наследственный анамнез не отягощен. У ближайших родственников заболевания пародонта отсутствуют.

8. Непереносимости лекарственных средств, парфюмерных изделий, продуктов питания нет.

V. Данные объективного исследования

Внешний осмотр. При внешнем осмотре изменений не выявлено. Телосложение нормостеническое. Общее состояние удовлетворительное. Выражение лица, не представляющее болезненных процессов. Лицо симметричное. Кожные покровы лица и шеи чистые. При пальпации регионарные лимфатические узлы слегка болезненны, незначительно увеличены, подвижны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Открывание рта свободное. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, изъязвлений нет.

Осмотр полости рта. Прикус нейтральный. Десна в области 46, 47 зубов гиперемирована, отечна. При пальпации десна слабо болезненна. При зондировании десневой борозды определяется кровоточивость. Отмечается мягкий зубной налет в области всех зубов верхней и нижней челюсти, локализованный в пришеечной области. Зубодесневое соединение в области 46, 47 зубов нарушено.

Осмотр преддверия полости рта. Преддверие средней глубины (8 мм). Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Уздечки верхней и нижней губы имеют срединное положение. На верхней челюсти прикрепляется на 5 мм выше от межзубного сосочка. На нижней челюсти на 5 мм ниже от межзубного сосочка. Боковые тяжи отсутствуют.

Зубная формула (по стандартной квадратно-цифровой системе Зигмунди-Палмера)

Пародонтограмма:

Результаты обследования тканей пародонта:

Межзубные сосочки в области зубов 46, 47 шаровидной формы, гиперемированны (цианотичны).

При зондировании десневой борозды пуговчатым градуированным зондом в области данных зубов обнаружено наличие пародонтального кармана глубиной 4 мм.

Обследование поверхности корней эксплорером показало наличие шероховатости, которая обусловлена отложениями наддесневого и поддесневого камня, грануляций. Соотношение М: А — 1: 4.

VI. Предварительный диагноз

Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести. К05.3 (?)

VII. Дополнительные методы исследования

1. Гигиенические индексы: Грина — Вермильона (OH-s)

Определяем DI-s (критерий зубного налета)

DI-s=S/6

Где S — сумма показателей каждого зуба

DI-s = (1+1+1+1+1+1): 6=6: 6=1 балл

Определяем CI-s (критерий зубного камня)

СI-s=S/6

Где

S — сумма показателей каждого зуба

СI-s = (0+0+0+1+0+3): 6=4: 6=0,7 балл, OHI-s=1+0,7=1,7 балла

Интерпретация — гигиена полости рта неудовлетворительная.

2. Индекс гигиены (ИГ) по Федорову-Володкиной

ИГ = сумма баллов/6

ИГ = (3+2+2+1+2+3) /6=13/6=2,3

Интерпретация — гигиена полости рта неудовлетворительная.

3. Пародонтальный индекс (PI) по Расселу.

PI = S/n

Где S — сумма баллов возле каждого зуба

n — число обследованных зубов

PI= (0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0+0 +0+0+0+0+0+0+0+ 0+0+0+0+6+6+0): 2=12: 2=6 баллов

Интерпретация — пародонтит.

4. Оценка кровоточивости десны.

Определяется II степень кровоточивости — появление кровоточивости при чистке зубов.

5. Проба Шиллера-Писарева— основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет кератинизации эпителия. Проба Шиллера-Писарева— положительная.

Интерпретация — воспаление тканей пародонта.

6. Общий анализ крови.

Показатели пациента:

Норма:

Эритроциты

4*109

3,7-4,7*109

Гемоглобин

138 г/л

115-144 г/л

Тромбоциты

190 10

180-320 10

Лейкоциты

9*109 л

4-9*109 л

Базофилы

1%

0-1%

Эозинофилы

2%

0,5-5%

Нейтрофилы:

пал. — 5, сегм. — 66

Палочкоядерные

4%

1-6%

Сегментоядерные

65%

45-75%

Лимфоциты

24%

19-35%

Моноциты

4%

3-11%

СОЭ

20 мм/ч

2-15 мм/ч

Интерпретация: воспалительная реакция.

6. Общий анализ крови на свертываемость: 4 минуты 30 секунд.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

7. Общий анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

8. Анализ крови на ВИЧ,RW, HBs Ag— отрицательный.

9. Рентгенологическое исследование.

На радиовизиографической ортопантомограмме от 13.01.2013 г. выявляется воспалительная резорбция костной ткани II степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок 46, 47 зубов до Ѕ длины корней.

VIII. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с катаральным и гипертрофическим гингивитами, пародонтозом, обострением хронического периодонтита и пародонтитами легкой и тяжелой степеней тяжести.

При гингивитахнет потери кортикальной пластинки на вершине межальвеолярной перегородки. И нет патологического кармана, но имеется ложный карман.

При пародонтозенет признаков воспаления, равномерно снижена высота межальвеолярных перегородок, обнажаются корни зубов.

При обострении хронического периодонтитанет патологических карманов и потери кортикальной пластинки на вершине межальвеолярной перегородки.

При пародонтите легкой степени тяжести пародонтальные карманы не более 4 мм. Патологической подвижности зубов не наблюдается. На рентгенограмме снижение вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты.

При пародонтите тяжелой степенитяжести значительные над — и поддесневые зубные отложения. Пародонтальные карманы более 5 мм. Патологическая подвижность II-III степени. На рентгенограмме определяется деструкция костной ткани более Ѕ корня.

IХ. Этиопатогенез заболевания

Факторы, приведшие к данному заболеванию:

1. курение, из-за которого происходит изменение биохимических свойств слюны, повышается вязкость, снижаются защитные свойства слюны;

2. травмирование тканей пародонта нависающим краем пломбы зуба 46;

3. неудовлетворительной гигиены полости рта.

Х. Клинический диагноз

Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести. К05.3

ХI. План лечения

1. Коррекция и контроль за гигиеной полости рта.

2. Проведение профессиональной гигиены полости рта с последующим полированием поверхностей всех зубов.

3. Санация полости рта.

4. Устранение нависающих краев пломбы 46 зуба.

5. Подбор средств гигиены полости рта (зубная паста Paradontax, зубная нить, зубные «ершики»).

6. Противовоспалительная терапия (ротовые ванночки с 0,05% раствором элюдрила, пародонтальная повязка на десну геля «Метрогил Дента»).

7. Консультация гастроэнтеролога, иммунолога.

8. Консультация у ортопеда (оценить качество искусственной коронки 11 зуба).

9. Проведение открытого кюретажа у 46,47 зубов.

ХII. Дневник наблюдения

13.01.2013

Жалобы наболь в десне при откусывании пищи; кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов; изменение цвета десны; увеличение объема десны; подвижность и смещение зуба; неприятный запах изо рта; зубной камень; затруднение жевания; застревание пищи в зубах.

Объективно: десна в области 46, 47 зубов гиперемирована, отечна. При пальпации десна болезненна. При зондировании десневой борозды в той же области определяется кровоточивость. Отмечается мягкий зубной налет в области всех зубов верхней и нижней челюсти, локализованный в пришеечной области. Зубодесневое соединение 46, 47 зубов нарушено.

Лечение. Коррекция гигиены полости рта. Проведение антисептической обработки десен 0,05% раствором элюдрила. Проведение профессиональной гигиены полости рта с последующим полированием поверхностей всех зубов. Обучение пациента правилам гигиены полости рта, подбор зубной щетки и зубной пасты, рекомендации по пользованию флоссами. В домашних условиях пациенту даны рекомендации по проведению ротовых ванночек с раствором фурацилина (1: 5000), 3-4 раза в день по 20 минут после еды.

В это же посещение снята пломба с 46 зуба, удаление некротизированных тканей и закрытие временной пломбой.

Заканчиваем первое посещение наложением пародонтальной повязки на десну и введением в пародонтальные карманы геля «Метрогил Дента».

Местно показан «Грамицидин С»: защечные таблетки с грамицидином С по 1500ЕД, рассасывать 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Явка: 16.01.2013

16.01.2013

Жалобы на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен, однако пациент отмечает ее уменьшение при чистке зубов. Состояние удовлетворительное.

Объективно: лицо симметричное, кожные покровы чистые, физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Безболезненны при пальпации.

Лечение. Проведен контроль гигиены полости рта с использованием индикаторов микробного налета (раствор Шиллера-Писарева).

Затем проведение открытого кюретажа патологических карманов. Техника проведения:

а. диагностика состояния десен;

б. местная анестезия;

в. десна рассекается в области межзубных сосочков (46, 47 зубов) с целью сделать доступ к основанию пародонтальных карманов более легким (лоскутная операция);

г. с помощью специальных инструментов очищаются патологические карманы;

д. на поврежденную часть наносятся остеогенные препараты, способствующие стимуляции новой костной ткани;

е. производится ушивание десны.

После чего накладываем пародонтальную (КЛ-3-клеевая композиция на основе полиуретана) повязку в области 46 зуба на сутки.

Рекомендации на дом: на область послеоперационной раны — холод, антисептические ротовые ванночки (0,05% раствор элюдрила), тщательный гигиенический уход за полостью рта, ограничение употребления грубой, острой и раздражающей пищи.

Назначено физиотерапевтическое лечение (5-10 процедур на курс): катод-гальванизация или электрофорез с катода никотиновой кислоты, экстракта алоэ, гепарина и т.д., дарсонвализация десен, ИГНЛ, ЭП УВЧ в олиготермической дозе. Допустимо также инъекционное введение витаминов, стимулирующих и других лекарственных препаратов по переходной складке (на курс 10-12 инъекций).

Ранее назначенное лечение продолжить.

Явка: 19.01.2013

19.01.2013

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.

Объективно: лицо симметричное, кожные покровы чистые, физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Безболезненны при пальпации.

Проверка гигиенических и пародонтальных индексов. Индекс зубного налета по Федорову-Володкиной Кср=2, ПИ=2.

Интерпритация: гигиена полости рта улучшилась.

Даны рекомендации:

1. Коррекция и контроль гигиены полости рта.

2. Использование зубной щетки средней степени жесткости. Зубных паст: «Lacalut aktiv», «Paradontax», «President» в течение месяца.

3. Контрольное посещение пародонтолога через 3 месяца.

ХIII. Эпикриз

ФИО, 1973 г. р., 13 января 2013 года обратился в стоматологическую поликлинику КГМУ с жалобами на боль в десне при откусывании пищи; кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов; изменение цвета десны; увеличение объема десны; подвижность и смещение зуба; неприятный запах изо рта; зубной камень; затруднение жевания; застревание пищи в зубах.

Диагнозхронический локализованный пародонтит, средней степени тяжести, К05.3 был поставлен на основании:

1. Сбора анамнеза:

Два года назад обратился в стоматологическую клинику по месту жительства с жалобами на ноющие боли от горячего, не прекращающиеся после устранения раздражителя. Было проведено лечение 46 зуба по поводу хронического гангренозного пульпита, поставлена пломба. Через полгода начал замечать кровоточивость при чистке зубов, застревание пищи в области зубов 46, 47. К стоматологу не обращался. Лечился самостоятельно — полоскал полость рта отваром коры дуба. За последний месяц подвижность 46 зуба увеличилась, что и явилось главной причиной обращения в стоматологическую поликлинику КГМУ 13 января 2013 года.

2. Объективных данных:

Определение гигиенических и пародонтологических индексов:

1. Гигиенические индексы:

Ø Грина-Вермиллиона. OHI-s = 1,7 балла

Интерпретация-гигиена полости рта неудовлетворительная.

2. Пародонтальные индексы:

Ø Пародонтальный индекс Рассела = 6 баллов

3. Ортопантомограмм:

На радиовизиографической ортопантомограмме от 13.01.2013 г. выявляется воспалительная резорбция костной ткани II степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок 46, 47 зубов до Ѕ длины корней.

4. Данных дополнительных исследований:

Общий анализ крови: воспалительная реакция.

Общий анализ крови на свертываемость: 4 минуты 30 секунд.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

Общий анализ на сахар: 4.5 ммоль/л.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

Анализ крови на ВИЧ,RW, HBs Ag — отрицательные.

Было проведено комплексноелечение.

Местное лечение:

Проведение антисептической обработки десен 0,05% раствором элюдрила. Проведение профессиональной гигиены полости рта с последующим полированием поверхностей всех зубов.

Проведение открытого кюретажа патологических карманов:

а. диагностика состояния десен;

б. местная анестезия;

в. десна рассекается в области межзубных сосочков (46, 47 зубов) с целью сделать доступ к основанию пародонтальных карманов более легким (лоскутная операция);

г. с помощью специальных инструментов очищаются патологические карманы;

д. на поврежденную часть наносятся остеогенные препараты, способствующие стимуляции новой костной ткани;

е. производится ушивание десны.

Наложение пародонтальной (КЛ-3-клеевая композиция на основе полиуретана) повязки на область 46 зуба на сутки.

Назначено физиотерапевтическое лечение (5-10 процедур на курс): катод-гальванизация или электрофорез с катода никотиновой кислоты, экстракта алоэ, гепарина и т.д., дарсонвализация десен, ИГНЛ, ЭП УВЧ в олиготермической дозе.

Общее лечение:

Защечные таблетки с грамицидином С по 1500ЕД, рассасывать 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Даны рекомендации:

1. Отказ от курения.

2. Коррекция и контроль гигиены полости рта.

3. Использование зубных щеток — средней степени жесткости.

4. Зубных паст «Paradontax», «Lacalut aktiv», «President» в течение месяца.

5. Контрольное посещение пародонтолога через 3 месяца.

План реабилитационных мероприятий:

1. Контрольные осмотры не реже 4 раз в год.

2. Профессиональная гигиена не реже 4 раз в год.

3. Контроль гигиены полости рта.

Скачать историю болезни [25,0 Кб]   Информация о работе