История болезни инфильтративный туберкулез обоих легкого

ÊÓÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ: Ôòèçèàòðèè

ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
:

ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: Ëåáåäåâ Þ.È

ÊÓÐÀÒÎÐ:

ñòóäåíòêà 4 ãðóïïû IV êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

×óõðàåâà Åëåíà Àëåêñàíäðîâíà

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ô.È.Î. Íîñîâ Åâãåíèé Àíàòîëüåâè÷

Âîçðàñò 29 ëåò

Ìåñòî

æèòåëüñòâà Ýëåâàòîðíûé ïðîåçä 5, êâ.55

Ìåñòî ðàáîòû,

äîëæíîñòü Êóðñêðîñãàçñòðîé, ãàçîýëåêòðîñâàðùèê

Äàòà

ïîñòóïëåíèÿ 18.06.1997

êóðàöèè 10.02.1998-18.02.1998

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç Ñ6 ïðàâîãî ëåãêîãî, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ. ÁÊ+

ÆÀËÎÁÛ

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé
æàëîá íå ïðåäúÿâëÿë. Ïðè äåòàëüíîì îïðîñå äîïîëíèòåëüíûõ æàëîá íå âûÿâëåíî.

ANAMNESIS MORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ìîìåíòà, êîãäà âïåðâûå â ìàå 1997 ãîäà íà ïðîôîñìîòðå áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ íà ôëîðîãðàììå. Æàëîá íà òîò ìîìåíò íå ïðåäúÿâëÿë, ê âðà÷ó çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ.
 ïðîøëîì òóáåðêóëåçîì íå áîëåë.

ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ è ïðîæèâàåò äî íàñòîÿùåãî ìîìåíòà â ã.Êóðñêå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ñëóæèë â ðÿäàõ ÑÀ, óâîëåí â ñðîê. Íåæåíàò, äåòåé íåò, ïðîæèâàåò ñ ðîäèòåëÿìè. Ðàáîòà ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà íåðåãóëÿðíàÿ, ñâÿçàíà ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè òðóäà, ïåðåîõëàæäåíèÿìè, íàðóøåíèåì ðåæèìà è õàðàêòåðà ïèòàíèÿ. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ïíåâìîíèþ, ãðèïï. Áîëåçíüþ Áîòêèíà íå áîëåë. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, áîëåçíè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, âåíåðè÷åñêèå, êîæíûå, ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ðîäñòâåííèêè ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè íå îáñëåäîâàëèñü. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òðàâì è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå ïðèíèìàåò.

Ãîðìîíàìè íå ëå÷èëñÿ.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.

Êîíòàêòû ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì îòðèöàåò.

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6
°
Ñ
. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå.

Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, íå ëîìêèå. Âîëîñû íå ëîìêèå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò.

Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è îêðàñêè.

Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí, òîíóñ íîðìàëüíûé, ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóäîðîã è ìûøå÷íîãî äðîæàíèÿ íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, íîðìàëüíà.

Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïîñòóêèâàíèè. Ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëüöåâ» îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïðèïóõëîñòè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ñãèáàíèè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé, ïîâîðîòàõ è ñãèáàíèè òóëîâèùà íåò. Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Ïîçâîíî÷íèê íå èìååò ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ. Áîëåçíåííîñòü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí îòñóòñòâóåò. Ïîäâèæíîñòü â íîðìå, ïîõîäêà åñòåñòâåííàÿ. ×åðåï íîðìàëüíîé ôîðìû è ðàçìåðîâ.

Ãëàçà áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî áëåñêà, ñêëåðû áåëûå, ðîãîâèöû íîðìàëüíû, ãëàçíûå ñèíäðîìû îòñóòñòâóþò.

Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò.

Ãóáû íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, ðóáöîâ, òðåùèí.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà è íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ãîðòàíü íåäåôîðìèðîâàíà, ïðèïóõëîñòåé â îáëàñòè ãîðòàíè íåò.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.

Äûõàíèå ñìåøàííîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå. ×ÄÄ — 18 â ìèíóòó. Ïðèçíàêîâ îäûøêè íå âûÿâëåíî.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëåíà óìåðåííàÿ ðåçèñòåíòíîñòü. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííî ðèãèäíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîå, íå èçìåíåíî.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé.

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âûÿâëåíî:

Ãðàíèöû ëåãêèõ

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ïî 6 ñì

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ

Àóñêóëüòàòèâíî: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.

Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíà. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñèëà óìåðåííàÿ, ðåçèñòåíòíûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îòìå÷àþòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëåíî, çîí ãèïåðñòåçèè è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà, âûÿâëåííûå ïåðêóòîðíî

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, âûÿâëåííûå ïåðêóòîðíî.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5,5 ñì

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ

Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óä.â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå àðòåðèé ïóëüñàöèè èõ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, 76 â ìèíóòó. Ïóëüñ íà àðòåðèÿõ ñòîï ñèíõðîíåí ñ òàêîâûì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. ÀÄ íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ — 120/80 ìì.ðò.ñò. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ÿðåìíûõ âåí èõ ðàñøèðåíèÿ è íàáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ñîñóäèñòûå ñèìïòîìû íå íàáëþäàþòñÿ.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

ßçûê, äåñíû è çåâ îáû÷íîé îêðàñêè, íàëåòà íåò, ñóõîé. Èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà íåò.

Âûïÿ÷èâàíèé æèâîòà íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòàêè æåëóäêà íåò. Ïóïîê íå âûáóõàåò.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, îãðàíè÷åíèÿ ó÷àñòèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû æèâîòà â äûõàíèè íå âûÿâëåíî.

Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11:10:9.

Ïàëüïàòîðíî ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèíäðîìû îòðèöàòåëüíû.

Ñåëåçåíêà

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíàÿ ñèñòåìà

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ïî ìóæñêîìó òèïó. Óïèòàííîñòü áîëüíîãî íîðìàëüíàÿ. Óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé, íîñà, ÿçûêà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí íåò. Ëèöî îêðóãëîå, íîðìàëüíîå.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåíà ïðè ïàëüïàöèè. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò. Ãëàçíûå ñèíäðîìû îòñóòñòâóþò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

Çîíà ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.

Ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû

Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì îòñóòñòâóåò. Ïàðåñòåçèé íåò. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà è Òðóññî îòðèöàòåëüíûå.

Íàäïî÷å÷íèêè

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàâíîìåðíî. ÀÄ = 120/80 ìì ðò. ñò.

Ïîëîâûå æåëåçû

Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû íîðìàëüíî. Ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñèòóàöèè íå íàðóøåíà. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ, íå îñëàáëåí. Ó÷àñòêîâ ãèïî-, ãèïåð- è ïàðåñòåçèé íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ðåôëåêñû æèâûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.

Çðåíèå, ñëóõ, âêóñ, îñÿçàíèå â íîðìå.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1.
Îáùèé àíàëèç êðîâè

2.
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW

5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

6. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ

7. Ïîñåâ íà ÁÊ

8. ÝÊÃ

9. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

17.06.97 26.12.97

ýðèòðîöèòû — 3,3õ1012
/ë 4,0õ1012
/ë

ãåìîãëîáèí — 120 ã/ë 127 ã/ë

ÖÏ — 0,9 0,95

ëåéêîöèòû — 6,4õ109
/ë 5,8õ109
/ë

ý — 1
%
2
%
ï — 3
%
2
%

ñ — 61
%
49
%

ë — 29
%
44
%

ì — 6
%
3
%

ÑÎÝ — 11 ìì/÷ 3 ìì/÷

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

17.06.97 13.01.98

ÑÐÁ — 2 ãë 3 ãë

îáùèé áåëîê — 15 ãë 15 ãë

êðåàòèíèí — 86 ììîëüë 83 ììîëüë

áèëèðóáèí (î,ï,í) — 15 ììîëüë 15 ììîëüë

4 ììîëüë 4 ììîëüë

11 ììîëüë 11 ììîëüë

îáùèé áåëîê — 75.5 ììîëü/ë 73.5 ììîëü/ë

àëüáóìèíû — 64.4
%
63.7
%

ãëîáóëèíû — 35.6
%
36,3
%

a
1
— 2,2
%
2,1
%

a
2
— 5,6
%
5,8
%

b
— 6,7
%
7,2
%

g
— 21,1
%
21,2
%

À/Ã — 1,8 1,8

À/
a
1
+
a
2
-8,3 8,1

ñèàëîâûå êèñëîòû — 210 åä. 200 åä.

3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

ãëþêîçà — 5,3 ììîëü/ë

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

ýðèòðîöèòû — 4 â ïç

ëåéêîöèòû — 2 â ïç

ýïèòåëèé — ñëåäû

áåëîê — ñëåäû

5. Àíàëèç êðîâè íà

— ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé

— RW — îòðèöàòåëüíûé

6. ÝÊÃ

Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. ÝÎÑ íå ñìåùåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Èçìåíåíèÿ â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.

7. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ 18.06.97

Áîëüíîé óñòàíîâëåí íåïðàâèëüíî. Ñíèìîê ðåçêèé, N æåñòêîñòè è êîíòðàñòíîñòè. Ìÿãêèå òêàíè è êîñòíûå ñòðóêòóðû ñîîòâåòñâóþò àíàòîìè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì.

Ñïðàâà â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 3,5õ3,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ ñ ðàñïàäîì 1,0õ1,0 è 0,5õ0,5ñì ïî íàðóæíîìó êîíòóðó è î÷àãàìè çàñåâà âîêðóã. Ôèáðîçà â î÷àãå ïîðàæåíèÿ è ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãêîãî íåò. Èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî îöåíèòü êîðåíü ëåãêîãî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.

Ñëåâà ëåãêèå áåç èçìåíåíèé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.

Êóïîëà äèàôðàãìû ãëàäêèå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, óãëû ñèíóñîâ îñòðûå. Áðîíõîëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí.

Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ âåðõíåé äîëè ñïðàâà, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ.

Òîìîãðàôèÿ 18.07.97

Áîëüíîé óñòàíîâëåí íåïðàâèëüíî. Ñíèìîê ðåçêèé, N æåñòêîñòè è êîíòðàñòíîñòè. Ìÿãêèå òêàíè è êîñòíûå ñòðóêòóðû ñîîòâåòñâóþò àíàòîìè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì.

Ñïðàâà â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,5õ3,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ ñ ìèêðîðàñïàäîì ïî íàðóæíîìó êîíòóðó è î÷àãàìè çàñåâà âîêðóã. Ôèáðîçà â î÷àãå ïîðàæåíèÿ è ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãêîãî íåò. Èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî îöåíèòü êîðåíü ëåãêîãî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.

Ñëåâà ëåãêèå áåç èçìåíåíèé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.

Êóïîëà äèàôðàãìû ãëàäêèå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, óãëû ñèíóñîâ îñòðûå. Áðîíõîëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà íåçíà÷èòåëüíà.

Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ âåðõíåé äîëè ñïðàâà, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ 3.01.98

Áîëüíîé óñòàíîâëåí íåïðàâèëüíî. Ñíèìîê ðåçêèé, N æåñòêîñòè è êîíòðàñòíîñòè. Ìÿãêèå òêàíè è êîñòíûå ñòðóêòóðû ñîîòâåòñâóþò àíàòîìè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì.

Ñïðàâà â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,0õ1,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ íà ôîíå ôèáðîçíûõ èçìåíåíèé. Ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãêîãî íåò. Èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî îöåíèòü êîðåíü ëåãêîãî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.

Ñëåâà ëåãêèå áåç èçìåíåíèé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.

Êóïîëà äèàôðàãìû ãëàäêèå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, óãëû ñèíóñîâ îñòðûå. Áðîíõîëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà íåçíà÷èòåëüíà.

Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ âåðõíåé äîëè ñïðàâà, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ.

8. Ïîñåâ íà ÁÊ (+) — 14.10.97 âûñåÿíà òóá. êóëüòóðà.

9. Ðåçóëüòàòîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì íà äàííûé ìîìåíò íåò.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç Ñ6 ïðàâîãî ëåãêîãî, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ. ÁÊ+.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

îòñóòñòâèÿ æàëîá;

àíàìíåçà áîëåçíè, ñâèäåòåëüñòâóþùåãî î áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè;

àíàìíåçà æèçíè, óêàçûâàþùåãî íà ïðèíàäëåæíîñòü ê ìóæñêîìó ïîëó, ? ñåìüÿ, ïðîôåññèþ, íåáëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ òðóäà, ïíåâìîíèþ è ÷àñòûå ÎÐÇ â äåòñòâå; îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, òàêæå ñâèäåòåëüñòâóþùåãî î áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè

äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

â àíàëèçàõ êðîâè ïîÿâëåíèå ÑÐÁ, ïîâûøåíèå ñèàëîâûõ êèñëîò,
g
-ôðàêöèè ãëîáóëèíîâ, êîýôôèöèåíòà À/
a
1
+
a
2,

íà RG è TG â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 3,5õ3,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ ñ ðàñïàäîì 1,0õ1,0 è 0,5õ0,5ñì ïî íàðóæíîìó êîíòóðó è î÷àãàìè çàñåâà âîêðóã.

ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß

1. Ðåæèì îáùèé.

2. Äèåòà ¹11.

3. Òðóäîòåðàïèÿ III ñòåïåíè.

4. Ñåöèôè÷åñêàÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ:

ãðóïïà À — Isoniasidi, Rifampicini,

ãðóïïà Á — Pirasinamidi, Etambutolum.

5. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:

ñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ (òóáåðêóëèí),

íåñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ (äåêàðèñ),

êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí),

àíòèîêñèäàíòû (vit E),

äåñåíñèáèëèçèðóþùèå (ãëþêîíàò Ñà, vit C),

áèîñòèìóëÿòîðû (àëîý).

6. Ñðåäñòâà, ñíèæàþùèå òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïà ðàòîâ:

èçîíèàçèäà — vit B6
,

ðèôàìïèöèíà — vit B6
+ýññåíöèàëå,

ýòàìáóòîëà — vit A.

7. Ïðîãíîçèðóåìûå ñðîêè ëå÷åíèÿ: ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæàòü äàííóþ òåðàïèþ åùå íå ìåíåå 3 ìåñ.

8. Âîïðîñ î íàçíà÷åíèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ áóäåò ðåøåí ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

10.02.1997

Æàëîá íåò
.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óäìèí, ÀÄ 12080 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåíåí. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.

Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî.

16.02.1998

Æàëîá íåò
.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 74 óäìèí, ÀÄ 13080 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåíåí. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.

Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî.

ÝÏÈÊÐÈÇ

Íîñîâ Åâãåíèé Àíàòîëüåâè÷, 29 ëåò, ïîñòóïèâøèé â ñòàöèîíàð ÎÒÄ 18.06.97, ïîñëå ñëó÷àéíîãî îáíàðóæåíèÿ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íà ïðîôîñìîòðå ïðè ïîñòóïëåíèè íà ðàáîòó.  ðåçóëüòàòå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîìó ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç Ñ6 ïðàâîãî ëåãêîãî, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ. ÁÊ+. Ïðîâîäèâøååñÿ äî ìîìåíòà êóðàöèè ëå÷åíèå â òå÷åíèå 7,5 ìåñ. èçîíèàçèäîì, ðèôàìïèöèíîì, ýòàìáóòîëîì (ñ îêòÿáðÿ ïî äåêàáðü) è ïèðàçèíàìèäîì, ïåðåíîñèâøååñÿ õîðîøî, à òàêæå ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ â âèäå òóáåðêóëèíà,
vit A
,Â6
, ýññåíöèàëå, àëîý â òå÷åíèå âñåãî êóðñà áûëî ýôôåêòèâíî ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ïðîãíîç äëÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé â âèäó ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè. Íà äàííûé ìîìåíò íåîáõîäèìîñòè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè íåò, æåëàòåëüíî ñàíàòîðíîå ëå÷åíèå, íåîáõîäèìî ïðîäîëæåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ÎÒÄ.

Ïðîãíîç äëÿ òðóäà íåáëàãîïðèÿòåí, íóæäàåòñÿ â ïðîäîëæåíèè ëå÷åíèÿ.

1.

ñîäåðæàíèå   .. 
299 
300 
301   ..