История болезни инфильтративный туберкулез стадия распада
ÊÓÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ: Ôòèçèàòðèè
ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
:
ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: Ëåáåäåâ Þ.È
ÊÓÐÀÒÎÐ:
ñòóäåíòêà 4 ãðóïïû IV êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
×óõðàåâà Åëåíà Àëåêñàíäðîâíà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. Íîñîâ Åâãåíèé Àíàòîëüåâè÷
Âîçðàñò 29 ëåò
Ìåñòî
æèòåëüñòâà Ýëåâàòîðíûé ïðîåçä 5, êâ.55
Ìåñòî ðàáîòû,
äîëæíîñòü Êóðñêðîñãàçñòðîé, ãàçîýëåêòðîñâàðùèê
Äàòà
ïîñòóïëåíèÿ 18.06.1997
êóðàöèè 10.02.1998-18.02.1998
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç Ñ6 ïðàâîãî ëåãêîãî, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ. ÁÊ+
ÆÀËÎÁÛ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé
æàëîá íå ïðåäúÿâëÿë. Ïðè äåòàëüíîì îïðîñå äîïîëíèòåëüíûõ æàëîá íå âûÿâëåíî.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ìîìåíòà, êîãäà âïåðâûå â ìàå 1997 ãîäà íà ïðîôîñìîòðå áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ íà ôëîðîãðàììå. Æàëîá íà òîò ìîìåíò íå ïðåäúÿâëÿë, ê âðà÷ó çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ.
 ïðîøëîì òóáåðêóëåçîì íå áîëåë.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ è ïðîæèâàåò äî íàñòîÿùåãî ìîìåíòà â ã.Êóðñêå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ñëóæèë â ðÿäàõ ÑÀ, óâîëåí â ñðîê. Íåæåíàò, äåòåé íåò, ïðîæèâàåò ñ ðîäèòåëÿìè. Ðàáîòà ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà íåðåãóëÿðíàÿ, ñâÿçàíà ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè òðóäà, ïåðåîõëàæäåíèÿìè, íàðóøåíèåì ðåæèìà è õàðàêòåðà ïèòàíèÿ. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ïíåâìîíèþ, ãðèïï. Áîëåçíüþ Áîòêèíà íå áîëåë. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, áîëåçíè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, âåíåðè÷åñêèå, êîæíûå, ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ðîäñòâåííèêè ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè íå îáñëåäîâàëèñü. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òðàâì è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå ïðèíèìàåò.
Ãîðìîíàìè íå ëå÷èëñÿ.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Êîíòàêòû ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì îòðèöàåò.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6
°
Ñ
. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, íå ëîìêèå. Âîëîñû íå ëîìêèå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò.
Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è îêðàñêè.
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí, òîíóñ íîðìàëüíûé, ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóäîðîã è ìûøå÷íîãî äðîæàíèÿ íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, íîðìàëüíà.
Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïîñòóêèâàíèè. Ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëüöåâ» îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïðèïóõëîñòè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ñãèáàíèè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé, ïîâîðîòàõ è ñãèáàíèè òóëîâèùà íåò. Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Ïîçâîíî÷íèê íå èìååò ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ. Áîëåçíåííîñòü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí îòñóòñòâóåò. Ïîäâèæíîñòü â íîðìå, ïîõîäêà åñòåñòâåííàÿ. ×åðåï íîðìàëüíîé ôîðìû è ðàçìåðîâ.
Ãëàçà áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî áëåñêà, ñêëåðû áåëûå, ðîãîâèöû íîðìàëüíû, ãëàçíûå ñèíäðîìû îòñóòñòâóþò.
Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò.
Ãóáû íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, ðóáöîâ, òðåùèí.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà è íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ãîðòàíü íåäåôîðìèðîâàíà, ïðèïóõëîñòåé â îáëàñòè ãîðòàíè íåò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.
Äûõàíèå ñìåøàííîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå. ×ÄÄ — 18 â ìèíóòó. Ïðèçíàêîâ îäûøêè íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëåíà óìåðåííàÿ ðåçèñòåíòíîñòü. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííî ðèãèäíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîå, íå èçìåíåíî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âûÿâëåíî:
Ãðàíèöû ëåãêèõ
| Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | Ñëåâà | Ñïðàâà |
| Linea parasternalis | V ìåæðåáåðüå | — |
| Linea mammilaris | VI ðåáðî | — |
| Linea axilaris anterior | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
| Linea axilaris media | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
| Linea axilaris post. | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
| Linea scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
| Linea paravertebralis | XI ðåáðî | XI ðåáðî |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ
| Ñëåâà | Ñïðàâà | |
| Ñïåðåäè | 3,5 ñì | 3,5 ñì |
| Ñçàäè | íà óðîâíå VII | øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ïî 6 ñì
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
| Ñëåâà | Ñïðàâà | |
| Linea mammilaris | 4 ñì | — |
| Linea axilaris media | 6,5 ñì | 6,5 ñì |
| Linea scapularis | 4 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàòèâíî: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíà. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñèëà óìåðåííàÿ, ðåçèñòåíòíûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îòìå÷àþòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëåíî, çîí ãèïåðñòåçèè è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà, âûÿâëåííûå ïåðêóòîðíî
| ñïðàâà | íà 1 ñì âïðàâî îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå |
| ñëåâà | íà 1 ñì êíóòðè îò linea mammilaris â V ìåæðåáåðüå |
| ââåðõó | III ðåáðî ïî linea parasternalis sinistra |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, âûÿâëåííûå ïåðêóòîðíî.
| ñïðàâà | ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
| ñëåâà | íà 2 ñì êíóòðè îò linea mammilaris |
| ââåðõó | IV ðåáðî |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5,5 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óä.â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå àðòåðèé ïóëüñàöèè èõ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, 76 â ìèíóòó. Ïóëüñ íà àðòåðèÿõ ñòîï ñèíõðîíåí ñ òàêîâûì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. ÀÄ íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ — 120/80 ìì.ðò.ñò. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ÿðåìíûõ âåí èõ ðàñøèðåíèÿ è íàáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ñîñóäèñòûå ñèìïòîìû íå íàáëþäàþòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
ßçûê, äåñíû è çåâ îáû÷íîé îêðàñêè, íàëåòà íåò, ñóõîé. Èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà íåò.
Âûïÿ÷èâàíèé æèâîòà íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòàêè æåëóäêà íåò. Ïóïîê íå âûáóõàåò.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, îãðàíè÷åíèÿ ó÷àñòèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû æèâîòà â äûõàíèè íå âûÿâëåíî.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11:10:9.
Ïàëüïàòîðíî ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèíäðîìû îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíàÿ ñèñòåìà
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ïî ìóæñêîìó òèïó. Óïèòàííîñòü áîëüíîãî íîðìàëüíàÿ. Óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé, íîñà, ÿçûêà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí íåò. Ëèöî îêðóãëîå, íîðìàëüíîå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåíà ïðè ïàëüïàöèè. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò. Ãëàçíûå ñèíäðîìû îòñóòñòâóþò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Çîíà ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû
Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì îòñóòñòâóåò. Ïàðåñòåçèé íåò. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà è Òðóññî îòðèöàòåëüíûå.
Íàäïî÷å÷íèêè
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàâíîìåðíî. ÀÄ = 120/80 ìì ðò. ñò.
Ïîëîâûå æåëåçû
Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû íîðìàëüíî. Ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñèòóàöèè íå íàðóøåíà. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ, íå îñëàáëåí. Ó÷àñòêîâ ãèïî-, ãèïåð- è ïàðåñòåçèé íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ðåôëåêñû æèâûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.
Çðåíèå, ñëóõ, âêóñ, îñÿçàíèå â íîðìå.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1.
Îáùèé àíàëèç êðîâè
2.
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW
5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
6. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ
7. Ïîñåâ íà ÁÊ
8. ÝÊÃ
9. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
17.06.97 26.12.97
ýðèòðîöèòû — 3,3õ1012
/ë 4,0õ1012
/ë
ãåìîãëîáèí — 120 ã/ë 127 ã/ë
ÖÏ — 0,9 0,95
ëåéêîöèòû — 6,4õ109
/ë 5,8õ109
/ë
ý — 1
%
2
%
ï — 3
%
2
%
ñ — 61
%
49
%
ë — 29
%
44
%
ì — 6
%
3
%
ÑÎÝ — 11 ìì/÷ 3 ìì/÷
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
17.06.97 13.01.98
ÑÐÁ — 2 ãë 3 ãë
îáùèé áåëîê — 15 ãë 15 ãë
êðåàòèíèí — 86 ììîëüë 83 ììîëüë
áèëèðóáèí (î,ï,í) — 15 ììîëüë 15 ììîëüë
4 ììîëüë 4 ììîëüë
11 ììîëüë 11 ììîëüë
îáùèé áåëîê — 75.5 ììîëü/ë 73.5 ììîëü/ë
àëüáóìèíû — 64.4
%
63.7
%
ãëîáóëèíû — 35.6
%
36,3
%
a
1
— 2,2
%
2,1
%
a
2
— 5,6
%
5,8
%
b
— 6,7
%
7,2
%
g
— 21,1
%
21,2
%
À/Ã — 1,8 1,8
À/
a
1
+
a
2
-8,3 8,1
ñèàëîâûå êèñëîòû — 210 åä. 200 åä.
3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð
ãëþêîçà — 5,3 ììîëü/ë
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
ýðèòðîöèòû — 4 â ïç
ëåéêîöèòû — 2 â ïç
ýïèòåëèé — ñëåäû
áåëîê — ñëåäû
5. Àíàëèç êðîâè íà
— ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé
— RW — îòðèöàòåëüíûé
6. ÝÊÃ
Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. ÝÎÑ íå ñìåùåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Èçìåíåíèÿ â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
7. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ 18.06.97
Áîëüíîé óñòàíîâëåí íåïðàâèëüíî. Ñíèìîê ðåçêèé, N æåñòêîñòè è êîíòðàñòíîñòè. Ìÿãêèå òêàíè è êîñòíûå ñòðóêòóðû ñîîòâåòñâóþò àíàòîìè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì.
Ñïðàâà â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 3,5õ3,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ ñ ðàñïàäîì 1,0õ1,0 è 0,5õ0,5ñì ïî íàðóæíîìó êîíòóðó è î÷àãàìè çàñåâà âîêðóã. Ôèáðîçà â î÷àãå ïîðàæåíèÿ è ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãêîãî íåò. Èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî îöåíèòü êîðåíü ëåãêîãî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
Ñëåâà ëåãêèå áåç èçìåíåíèé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.
Êóïîëà äèàôðàãìû ãëàäêèå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, óãëû ñèíóñîâ îñòðûå. Áðîíõîëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí.
Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ âåðõíåé äîëè ñïðàâà, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ.
Òîìîãðàôèÿ 18.07.97
Áîëüíîé óñòàíîâëåí íåïðàâèëüíî. Ñíèìîê ðåçêèé, N æåñòêîñòè è êîíòðàñòíîñòè. Ìÿãêèå òêàíè è êîñòíûå ñòðóêòóðû ñîîòâåòñâóþò àíàòîìè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì.
Ñïðàâà â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,5õ3,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ ñ ìèêðîðàñïàäîì ïî íàðóæíîìó êîíòóðó è î÷àãàìè çàñåâà âîêðóã. Ôèáðîçà â î÷àãå ïîðàæåíèÿ è ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãêîãî íåò. Èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî îöåíèòü êîðåíü ëåãêîãî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
Ñëåâà ëåãêèå áåç èçìåíåíèé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.
Êóïîëà äèàôðàãìû ãëàäêèå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, óãëû ñèíóñîâ îñòðûå. Áðîíõîëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà íåçíà÷èòåëüíà.
Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ âåðõíåé äîëè ñïðàâà, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ 3.01.98
Áîëüíîé óñòàíîâëåí íåïðàâèëüíî. Ñíèìîê ðåçêèé, N æåñòêîñòè è êîíòðàñòíîñòè. Ìÿãêèå òêàíè è êîñòíûå ñòðóêòóðû ñîîòâåòñâóþò àíàòîìè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì.
Ñïðàâà â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,0õ1,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ íà ôîíå ôèáðîçíûõ èçìåíåíèé. Ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãêîãî íåò. Èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî îöåíèòü êîðåíü ëåãêîãî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
Ñëåâà ëåãêèå áåç èçìåíåíèé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.
Êóïîëà äèàôðàãìû ãëàäêèå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, óãëû ñèíóñîâ îñòðûå. Áðîíõîëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà íåçíà÷èòåëüíà.
Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ëåãêèõ âåðõíåé äîëè ñïðàâà, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ.
8. Ïîñåâ íà ÁÊ (+) — 14.10.97 âûñåÿíà òóá. êóëüòóðà.
9. Ðåçóëüòàòîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì íà äàííûé ìîìåíò íåò.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç Ñ6 ïðàâîãî ëåãêîãî, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ. ÁÊ+.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
îòñóòñòâèÿ æàëîá;
àíàìíåçà áîëåçíè, ñâèäåòåëüñòâóþùåãî î áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè;
àíàìíåçà æèçíè, óêàçûâàþùåãî íà ïðèíàäëåæíîñòü ê ìóæñêîìó ïîëó, ? ñåìüÿ, ïðîôåññèþ, íåáëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ òðóäà, ïíåâìîíèþ è ÷àñòûå ÎÐÇ â äåòñòâå; îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, òàêæå ñâèäåòåëüñòâóþùåãî î áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè
äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
â àíàëèçàõ êðîâè ïîÿâëåíèå ÑÐÁ, ïîâûøåíèå ñèàëîâûõ êèñëîò,
g
-ôðàêöèè ãëîáóëèíîâ, êîýôôèöèåíòà À/
a
1
+
a
2,
íà RG è TG â ïðîåêöèè Ñ6 âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî åäèíè÷íàÿ òåíü íåïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 3,5õ3,0ñì, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ ñ ðàñïàäîì 1,0õ1,0 è 0,5õ0,5ñì ïî íàðóæíîìó êîíòóðó è î÷àãàìè çàñåâà âîêðóã.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
1. Ðåæèì îáùèé.
2. Äèåòà ¹11.
3. Òðóäîòåðàïèÿ III ñòåïåíè.
4. Ñåöèôè÷åñêàÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ:
ãðóïïà À — Isoniasidi, Rifampicini,
ãðóïïà Á — Pirasinamidi, Etambutolum.
5. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
ñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ (òóáåðêóëèí),
íåñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ (äåêàðèñ),
êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí),
àíòèîêñèäàíòû (vit E),
äåñåíñèáèëèçèðóþùèå (ãëþêîíàò Ñà, vit C),
áèîñòèìóëÿòîðû (àëîý).
6. Ñðåäñòâà, ñíèæàþùèå òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïà ðàòîâ:
èçîíèàçèäà — vit B6
,
ðèôàìïèöèíà — vit B6
+ýññåíöèàëå,
ýòàìáóòîëà — vit A.
7. Ïðîãíîçèðóåìûå ñðîêè ëå÷åíèÿ: ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæàòü äàííóþ òåðàïèþ åùå íå ìåíåå 3 ìåñ.
8. Âîïðîñ î íàçíà÷åíèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ áóäåò ðåøåí ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
10.02.1997
Æàëîá íåò
.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óäìèí, ÀÄ 12080 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåíåí. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî.
16.02.1998
Æàëîá íåò
.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 74 óäìèí, ÀÄ 13080 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåíåí. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Íîñîâ Åâãåíèé Àíàòîëüåâè÷, 29 ëåò, ïîñòóïèâøèé â ñòàöèîíàð ÎÒÄ 18.06.97, ïîñëå ñëó÷àéíîãî îáíàðóæåíèÿ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íà ïðîôîñìîòðå ïðè ïîñòóïëåíèè íà ðàáîòó.  ðåçóëüòàòå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîìó ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç Ñ6 ïðàâîãî ëåãêîãî, ôàçà ðàñïàäà è îáñåìåíåíèÿ. ÁÊ+. Ïðîâîäèâøååñÿ äî ìîìåíòà êóðàöèè ëå÷åíèå â òå÷åíèå 7,5 ìåñ. èçîíèàçèäîì, ðèôàìïèöèíîì, ýòàìáóòîëîì (ñ îêòÿáðÿ ïî äåêàáðü) è ïèðàçèíàìèäîì, ïåðåíîñèâøååñÿ õîðîøî, à òàêæå ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ â âèäå òóáåðêóëèíà,
vit A
,Â6
, ýññåíöèàëå, àëîý â òå÷åíèå âñåãî êóðñà áûëî ýôôåêòèâíî ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ïðîãíîç äëÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé â âèäó ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè. Íà äàííûé ìîìåíò íåîáõîäèìîñòè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè íåò, æåëàòåëüíî ñàíàòîðíîå ëå÷åíèå, íåîáõîäèìî ïðîäîëæåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ÎÒÄ.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäà íåáëàãîïðèÿòåí, íóæäàåòñÿ â ïðîäîëæåíèè ëå÷åíèÿ.
1.
ñîäåðæàíèå ..
299
300
301 ..
Источник
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА: Фтизиатрии
ЗАВ.КАФЕДРОЙ:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Лебедев Ю.И
КУРАТОР:студентка 4 группы IV курса лечебного факультета
Чухраева Елена Александровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич
Возраст 29 лет
Место
жительства Элеваторный проезд 5, кв.55
Место работы,
должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик
Дата
поступления 18.06.1997
курации 10.02.1998-18.02.1998
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.
ANAMNESIS VITAE
Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.
Гормонами не лечился.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Контакты с больными туберкулезом отрицает.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 °С. Выражение лица обычное.
Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
При топографической перкуссии выявлено:
Границы легких
Высота стояния верхушек легких
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
Ширина сосудистого пучка — 5,5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.
Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.
Печень и желчный пузырь
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Границы печени по Курлову 11:10:9.
Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.
Селезенка
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.
Половые железы
Источник