История болезни язвенная болезнь антрального отдела желудка
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Ноющие боли в эпигастральной области постоянного Anamnesismorbi. Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые Anamnesisvitae. Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские Аллергию отрицает. Наследственность – не отягощена. Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический конституционный тип. Телосложение Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и Суставы обычной конфигурации, припухлости, Сердечно-сосудистая система. Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в верхняя на 3 ребра у левого края грудины Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Набухания шейных вен, видимой пульсации, Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Система органов дыхания. Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, При сравнительной перкуссии легких над поверхностью Топографическая перкуссия легких: Линия справа слева l.parasternalis 6межреберье — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 8 l.axillaris posterior 9 ребро 9 l. scapularis 10 ребро 10ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного Высота стояния верхушек легких: . слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного Подвижность легочных краев Справа 6 см Слева 6 см Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за Границы печени по Курлову 9-8-8 По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом Селезенка. Селезенка не пальпируется, Перкуторные границы селезенки: продольный по Х ребру- 7 см. поперечный- 5 см. Мочеполовая система. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. План обследования. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, Инструментальные Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 13.11.2001 гемоглобин 142 гл эритроциты 4.58 лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр лимфоциты 20.4 % моноциты 5.5 % гранулоциты 74.1 % СОЭ 20 мм/ч Анализ мочи общий 13.11.2001. цвет соломенно-желтый прозрачность мутная реакция щелочная удельный вес 1015 белок abs желчные кислоты abs сахар abs билирубин abs лейкоциты abs эритроциты abs эпителий переходный мало Биохимический анализ крови 30.10.2001 Общий белок 74 г/л Мочевина 5.1 ммоль/л Креатинин 84 ммоль/л Билирубин 7.0 ммоль/л АЛТ 21.0 АСТ 36.0 ЛДГ 454 ГГТП 50 Глюкоза 6.3 ммоль/л Данные инструментальных исследований. ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, R-скопия Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 . Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке Заключение: Язва верхней трети тела желудка, Биопсийное исследование от 26.10.01. Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из Контрольная ЭГДС от14.11.01. При контрольном исследовании в верхней трети тела Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный Окончательный диагноз и обоснование. Язвенная На Дифференциальный диагноз. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной Хронический холецистит, как правило, развивается на Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом Дневники22.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол — голод 2. Режим — постельный 3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм 5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 26.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол — 1 2. Режим — постельный 3. Противоязвенная терапия: Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 29.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, Назначения: 1. Стол — 1 2. Режим — палатный 3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день Эпикриз. Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около В настоящее время больной проводится консервативная Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Îáùèå ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû, âûÿâëåííûå âî âðåìÿ îñìîòðà. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà «ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà âïåðâûå âûÿâëåííàÿ». Äíåâíèê òåðàïèè, ïîêàçàíèÿ è ïðåïàðàòû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 40
Ïîë: ìóæ
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 13.11.13
Äàòà êóðàöèè: 20.11.13
Æàëîáû
Íà ñïàñòè÷åñêèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè âîçíèêàþùèå ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïðèåìà ïèùè,èçæîãó, îòñóòñâèå àïïåòèòà,ñëàáîñòü.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1.5 íåäåëü., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñïàñòè÷åñêèå áîëè â ýïèãàñòðèè.. òå÷åíèè òðåõ äíåé äî ïîñòóïëåíèÿ îòìå÷àë ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,2 *Ñ. Ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ìààëîêñ è îìåç îòìå÷àë êðàòêîâðåìåííîå óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ.Îòìå÷àåò óìåíüøåíèå áîëåé íà æèâîòå ñ ïîäêëàäêîé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.13.10.01 íà ÝÃÄÑ îáíàðóæåíà ÿçâà ñðåäíåé òðåòè æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå (1.0 õ 1.2ñì), áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ÔÊÓÇ «ÃÊà ÌÂÄ Ðîññèè».
Anamnesis vitae
Áîëüíîé ðîäèëñÿ è æèë ïîñòîÿííî â Ìîñêâå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ãèãèåíè÷åñêèé ðåæèì ñîáëþäàåò, ïèòàíèå íå ðåãóëÿðíîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12ï. êèøêè îò 1999ã., àïïåíäèöèò, ïàõîâàÿ ãðûæà 07.09.13., ãðèïï, ÎÐÇ, àíãèíà. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà.
2. Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Íîðìîñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîííûé òèï. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Ïèãìåíòàöèÿ è äåïèãìåíòàöèÿ îòñóòñòâóþò. Âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà íîðìàëüíîé âëàæíîñòè è ýëàñòè÷íîñòè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, íå èçìåíåíû.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îòñóòñòâóþò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà íîðìàëüíî, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò.
Äåôîðìàöèé êîñòåé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.
Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà âïåðâûå âûÿâëåííàÿ.
3. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ýëåêòðîëèòû êðîâè, RW, Hbs, ÂÈ×, ãð. êðîâè, Rh-ôàêòîð.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÝÃÄÑ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé çîíû ïîðàæåíèÿ è ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì âçÿòîãî ìàòåðèàëà, ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, èññëåäîâàíèå ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà
4. Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îò 15.11.13.
RW — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ðåàêöèÿ íà àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí — îòðèöàòåëüíàÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 15.11.13ã.
ÀÑÒ 39 ÌÅ/ë
ÀËÒ 30 ÌÅ/ë
Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë
Îáùèé áåëîê 57,5 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 10,8 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé áèëèðóáèí 3 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí 7,8 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,7 ìêìîëü/ë
Íàòðèé 137 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 15.11.13.
ãåìîãëîáèí 152 ãë
ýðèòðîöèòû 4.9õ1012 ã/ ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.86
ëåéêîöèòû 8.5õ109 /ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå 3
ñåãìåíòîÿäåðíûå 76
ëèìôîöèòû 17
ìîíîöèòû 4
ÑÎÝ 17 ìì÷
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 15.11.13ã.
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ — ph = 5(êèñëàÿ)
Óäåëüíûé âåñ — 1023
Ïðîçðà÷íîñòü — ñëåãêà ìóòíàÿ
Áåëîê, ñàõàð, àöåòîí, æåë÷íûå ïèãìåíòû — íåò
Ëåéêîöèòû — 2-3 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû — 2-3 â ï/çð
Çàêëþ÷åíèå: Îáùèé àíàëèç ìî÷è áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
ÝÊà îò 15.11.2013 : ñèíóñîâûé ðèòì, ïðàâèëüíûé, Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Èçìåíåíèå ìèîêàðäà íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ïàòîëîãîãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 15.11.13ã. äâóõ îòïå÷àòêîâ
ïîñëå ýíäîñêîïèè
 öèòîãðàììå èç æåëóäêà ïðåîáëàäàþò ñåã ìåíòî-ÿäåðíûå íåéòðîôèëû, ëèìôîöèòû, ïëàçìàòè÷åñêèå, ñêîïëåíèÿ ïîëèìîðôíûõ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê.
Àòèïè÷íûõ êëåòîê íå âûÿâëåíî.
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäêà îò 17.11.13ã.
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, íå èçìåíåí, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ. Æåëóäîê êîñî ðàñïîëîæåí, ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè.  ñðåäíåé òðåòè òåëà, íà çàäíåé ñòåíêå îïðåäåëÿåòñÿ äåïî áàðèÿ äèàìåòðîì 1,0 ñì. ñ êîíâåðãåíöèåé îòå÷íûõ ñêëàäîê. Êîíòóð ìàëîé êðèâèçíû â ýòîì îòäåëå íåñêîëüêî âûïðÿìëåí, «ðèãèäíûé», ýâàêóàöèÿ ñâîåâðåìåííàÿ. Ëóêîâèöà è ïåòëÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áåç îñîáåííîñòåé.
Çàêëþ÷åíèå. ßçâà ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà.
ÐÍ ìåòðèÿ îò 20.11.13ã.
Êèñëîòîîáðàçîâàíèå âûðàæåíî.
Êîíòðîëüíàÿ ÝÃÄÑ îò 22.11.13.
 ïèùåâîäå áåç îñîáåííîñòåé, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ.  ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå áëèæå ê çàäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò äèàìåòð äåôåêòà 1,0õ1,0 ñì., êðàÿ ïîäðûòû, íà äíå ôèáðèí.
Çàêëþ÷åíèå: Ðóáöóþùàÿñÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
5. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ
1. äàííûõ æàëîá áîëüíîãî: íà ñïàñòè÷åñêèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãó, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ñëàáîñòü.
2. ñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð áîëåé, èõ ñâÿçü ñ ïðèåìîì ïèùè («ãîëîäíûå» áîëè â ñîáñòâåííî ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè âîçíèêàþùèå ÷åðåç ÷àñ ïîñëå åäû.
3. äàííûå ÔÃÄÑ: â ñðåäíåé òðåòè æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå áëèæå ê çàäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò ñëèçèñòîé, äèàìåòð äåôåêòà 1õ1 ñì, ñëèçèñòàÿ âîêðóã ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà.
4. äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: â ñðåäíåé òðåòè òåëà, íà çàäíåé ñòåíêå îïðåäåëÿåòñÿ äåïî áàðèÿ äèàìåòðîì 1,0 ñì.
5.àíàìíåçà æèçíè ïàöèåíòà: ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12 ï. ê. â 2009 ãîäó, íåðåãóëÿðíîå ïèòàíèå.
6. ÐÍ ìåòðèÿ îò 20.11.13ã.
Âûðàæåííîå êèñëîòîîáðàçîâàíèå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà,àíàìíåçà, äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà âïåðâûå âûÿâëåííàÿ
6. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå ñ íîðìàëüíîé èëè ïîâûøåííîé ñåêðåöèåé ñîëÿíîé êèñëîòû áîëè ìîãóò íîñèòü <ÿçâåííîïîäîáíûé> õàðàêòåð, âîçíèêàþò íàòîùàê (ãîëîäíûå áîëè): ñïóñòÿ 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ âûÿâëÿåòñÿ, ÷òî áîëè ïðè ýòîé ôîðìå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà áûâàþò ìåíåå âûðàæåííûìè, ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëÿìè ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îíè, êàê ïðàâèëî, íå íîñÿò ñåçîííûé õàðàêòåð, ñâÿçàíû ñ ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè äèåòû. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîäòâåðæäàåò íàëè÷èå ïîâåðõíîñòíîãî èëè àòðîôè÷åñêîãî ãàñòðèòà â àíòðàëüíîì îòäåëå, íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè ÿâëåíèé ïîâåðõíîñòíîãî ãàñòðèòà â ôóíäàëüíîì îòäåëå æåëóäêà.
Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, è õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëÿìè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé è îñòðîé ïèùè. Áîëè ñîïðîâîæäàþòñÿ òîøíîòîé, à èíîãäà ðâîòîé æåë÷üþ. Êðîìå òîãî, ïðè õðîíè÷åñêîì õîëåöèñòèòå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèìïòîìû Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà. Òàê êàê ó íàøåé áîëüíîé äàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îòñóòñòâóåò, òî ýòî ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü íàëè÷èå õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà.
Ëèìôîãðàíóëåìàòîç è ëèìôîëåéêîç ïåðâîíà÷àëüíî ïðèâîäÿò ê èíôèëüòðàöèè ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîÿâëåíèþ íà íèõ ïîëèïîïîäîáíûõ âîçâûøåíèé, â äàëüíåéøåì âîçíèêàþò áîëåå êðóïíûå êîíãëîìåðàòû è íåðåäêî ìåëêèå èçúÿçâëåíèÿ. Ñóæåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà ñ÷èòàåòñÿ òèïè÷íûì ïðèçíàêîì àìèëîèäîçà æåëóäêà.
Ðàê æåëóäêà
äèàãíîç ðàêà æåëóäêà ïîäòâåðæäàåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìàòåðèàë äëÿ êîòîðîãî áåðåòñÿ âî âðåìÿ ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè,à òàê æå çíà÷èòåëüíàÿ ïîòåðÿ âåñà è èçìåíåíèé âêóñîâûõ îùóùåíèé (íàïðèìåð, îòâðàùåíèå ê ìÿñó, æèðíîé ïèùå è ò.ï.).
Äëÿ áîëåçíè Êðîíà áîëåå õàðàêòåðíû ðàçðàñòàíèÿ ãðàíóëÿöèé íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, èíôèëüòðàöèÿ è îòåê ñêëàäîê, íàëè÷èå èçúÿçâëåíèé. Âîçíèêàþùèå â ïîñëåäóþùåì äåôîðìàöèè, ñòðèêòóðû è ñâèùè ïîìîãàþò óñòàíîâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç, îñîáåííî ïðè îäíîâðåìåííîì ïîðàæåíèè êèøå÷íèêà. Âñå ýòè ïðîÿâëåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Èñêëþ÷èòü ñî÷åòàííîå ïîðàæåíèå ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè è âûøåíàçâàííûõ ñîñòîÿíèÿõ ïîìîãóò äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ .
Äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ äèâåðòèêóëåçîì, èìåþùåãî ïÿòü âàðèàíòîâ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû: äèñïåïñè÷åñêóþ, ïñåâäîÿçâåííóþ, ïñåâäîêàðöèíîìàòîçíóþ, ñìåøàííóþ è áåññèìïòîìíóþ. Ñðåäè îñëîæíåíèé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ: âîñïàëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (äèâåðòèêóëèò), èçúÿçâëåíèå åå, êðîâîòå÷åíèå, ïåðôîðàöèÿ, ïåðåêðóò íîæêè äèâåðòèêóëà ñ óìåíüøåíèåì åå, ìàëèãíèçàöèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, îñîáåííî ïñåâäîÿçâåííîé ôîðìû, ìîæåò ñîîòâåòñòâîâàòü ïðîÿâëåíèÿì ÿçâåííîé áîëåçíè. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, çà íåêîòîðûì èñêëþ÷åíèåì òîëüêî ýíäîñêîïè÷åñêè.
7. Äíåâíèêè
23.11.13
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò-36.7 Ñ
Æàëîá íåò.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì.ðò.ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíûé.
Íàçíà÷åíèÿ:
1. Ñòîë — 1
2. Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
3. Ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ — Ðàíèòèäèí 100ìã õ 3ð
Âèêàëèí 1ò õ 3ð
Äå-íîë ïî 1 ò. 4 ð
Òåòðàöèêëèí 1ò õ 3ð
4. Ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ — Ïëàòèôèëèí 1.0 âì
5. Âèòàìèíîòåðàïèÿ — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 ÷åðåç äåíü
25.11.01
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò-36.7 Ñ
Æàëîá íåò.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì ðò ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíûé.
Íàçíà÷åíèÿ:
1. Ñòîë — 1
2. Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
3. Ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ:
Ðàíèòèäèí 100ìã õ 3ð
Äå-íîë ïî 1 ò. 4 ð
Âèêàëèí 1ò õ 3ð
Òåòðàöèêëèí 1ò õ 3ð
4. Âèòàìèíîòåðàïèÿ — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 ÷åðåç äåíü
29.11.13
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò-36.6 Ñ
Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì ðò ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíûé.
Íàçíà÷åíèÿ:
1. Ñòîë — 1
2. Ðåæèì — ïàëàòíûé
3. Ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ — Ðàíèòèäèí 100ìã õ 3ð
Âèêàëèí 1ò õ 3ð
Äå-íîë ïî 1 ò. 4 ð
Òåòðàöèêëèí 1ò õ 3ð
5. Âèòàìèíîòåðàïèÿ — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 ÷åðåç äåíü
ÿçâåííûé áîëåçíü æåëóäîê
8. Ýïèêðèç
ÔÈÎ, 40 ëåò, íàõîäèëñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 13.11.13 ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, âïåðâûå âûÿâëåííàÿ.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ÝÊà îò 15.11.2013: ñèíóñîâûé ðèòì, ïðàâèëüíûé, Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Èçìåíåíèå ìèîêàðäà íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ïàòîëîãîãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 15.11.13ã. äâóõ îòïå÷àòêîâ ïîñëå ýíäîñêîïèè
 öèòîãðàììå èç æåëóäêà ïðåîáëàäàþò ñåãìåíòî-ÿäåðíûå íåéòðîôèëû, ëèìôîöèòû, ïëàçìàòè÷åñêèå, ñêîïëåíèÿ ïîëèìîðôíûõ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê.
Àòèïè÷íûõ êëåòîê íå âûÿâëåíî.
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäêà îò 17.11.13ã.
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, íå èçìåíåí, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ. Æåëóäîê êîñî ðàñïîëîæåí, ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè.  ñðåäíåé òðåòè òåëà, íà çàäíåé ñòåíêå îïðåäåëÿåòñÿ äåïî áàðèÿ äèàìåòðîì 1,0 ñì. ñ êîíâåðãåíöèåé îòå÷íûõ ñêëàäîê. Êîíòóð ìàëîé êðèâèçíû â ýòîì îòäåëå íåñêîëüêî âûïðÿìëåí, «ðèãèäíûé», ýâàêóàöèÿ ñâîåâðåìåííàÿ. Ëóêîâèöà è ïåòëÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áåç îñîáåííîñòåé.
Çàêëþ÷åíèå. ßçâà ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà.
ÐÍ ìåòðèÿ îò 20.11.13ã.
Êèñëîòîîáðàçîâàíèå âûðàæåíî.
Êîíòðîëüíàÿ ÝÃÄÑ îò 22.11.13.
 ïèùåâîäå áåç îñîáåííîñòåé, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ.  ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå áëèæå ê çàäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò äèàìåòð äåôåêòà 1,0õ1,0 ñì., êðàÿ ïîäðûòû, íà äíå ôèáðèí.
Çàêëþ÷åíèå: Ðóáöóþùàÿñÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
Áîëüíîìó ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ — ïðîòèâîÿçâåííàÿ, ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ è âèòàìèíîòåðàïèÿ. Ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, áîëè ñòèõëè, ïðè êîíòðîëüíîé ÝÃÄÑ îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Äèåòà (èñêëþ÷èòü îñòðóþ, ñîëåíóþ, æàðåííóþ, æèðíóþ ïèùó, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü)
2) Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ: ðåãóëÿðíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñîí íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè, ïîêîé.
3) Ïîêàçàíî èçáåãàòü ñòðåññîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåíàïðÿæåíèé.
4) Ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîô. êóðñû ðàíèòèäèíà (ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ â âåñåííå-îñåííèé ïåðèîä)
5) Ðàç â 6 ìåñÿöåâ êîíñóëüòàöèÿ ó ãàñòðîýíòåðîëîãà (ÔÃÄÑ, ÓÇÈ)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник