История болезни на 5 по терапии

Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È. Ì. Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹ 4

Èñòîðèÿ áîëåçíè ïî òåðàïèè

Èñïîëíèòåëü: ñòóäåíò 4 êóðñà ë/ô

40 ãðóïïû

Áðèöêî Ä. Á.

Ïðåïîäàâàòåëü: Þðàæ Â. ß.

Ìîñêâà 2001 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ñîëîâüåâ Ìèõàèë Íèêîëàåâè÷

Âîçðàñò: 74 ãîäà

Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð, èíâàëèä II ãðóïïû (ðàíüøå ðàáîòàë ãðóç÷èêîì)

Ìåñòîæèòåëüñòâî: Ìîñêâà, óë. Áíåõñêàÿ 5 — 179

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08 íîÿáðÿ 2001 ãîäà â 15.50

Äàòà êóðàöèè: 29.11 01.

Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêè, ëåæà ïðè íèçêîé ïîäóøêè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íî÷àì. Êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Óâåëè÷èâàþùèåñÿ îòåêè ãîëåíåé, óâåëè÷åíèå æèâîòà èç-çà ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè. Ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè, âîçíèêàþùèå áåç ñâÿçè ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, íå ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà íèòðîãëèöåðèíà. ×àñòûå ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 200/100 ìì. ðò. ñò.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
Áîëüíîé â âîçðàñòå 17 ëåò â 1947 ãîäó ïåðåíåñ ðåâìàòèçì ïî ïîâîäó ÷åãî íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå. ×åðåç 3 ãîäà áûë äèàãíîñòèðîâàí ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïîñëå ýòîãî áîëüíîãî æàëîáû íå áåñïîêîèëè, îí âåë îáû÷íûé îáðàç æèçíè, ðàáîòàë ãðóç÷èêîì. Ñ âîçðàñòà 55 ëåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàëî óõóäøàòüñÿ: ïîÿâèëèñü ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (áûëà âûñòàâëåíà ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü), ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêà, îòåêè, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Áîëüíîé ñòàë íàáëþäàòüñÿ â ðàéîííîé ïîëèêëèíèêå, ïðîõîäèòü ëå÷åíèå 2 ðàçà â ãîä â ñòàöèîíàðå. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ôåâðàëå 2001 ãîäà â ÃÊÁ ¹ 63. Âûøåèçëîæåííûå æàëîáû ïðè ãîñïèòàëèçàöèè ðàçâèëèñü â òå÷åíèå 3 íåäåëü.

Anamnesis
vitae:
Ðîäèëñÿ â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, â äåðåâíå Êóðñêîé îáëàñòè. Æèë â ÷àñòíîì äîìå. Óñëîâèÿ ñóùåñòâîâàíèÿ áûëè ïëîõèìè, ïèòàíèå ïîëó÷àë íåðåãóëÿðíîå (íàõîäèëñÿ íà îêêóïèðîâàííîé òåððèòîðèè âî âðåìÿ âîéíû). Èç îáðàçîâàíèÿ çàêîí÷èë òîëüêî 4 êëàññà â îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëå. Ñ 1946 ãîäà ïðîæèâàåò â Ìîñêâå. Íà äàííûé ìîìåíò æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå, æèâåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå, â ñåìüå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  äåòñòâå ïåðåíåñ êîðü, êðàñíóõó, ïàðîòèò (áåç îñëîæíåíèé). ×àñòî áîëåë ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè, àíãèíàìè.  âîçðàñòå 41 ãîäà íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êîíêðåìåíò âûøåë ñàìîñòîÿòåëüíî, â äàëüíåéøåì æàëîá íà ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü íå áûëî.  56 ëåò áûëî ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ — ãðûæåñå÷åíèå ïî ïîâîäó ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà.

Íàñëåäñòâåííûé è ñåìåéíûé àíàìíåç: Íàëè÷èå çàáîëåâàíèé ïåðåäàâàåìûõ ïî íàñëåäñòâó îòðèöàåò. Îòåö óìåð â âîçðàñòå 50 ëåò îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü ïîãèáëà òðàãè÷åñêè.

Àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ðàñòåíèÿ è æèâîòíûõ îòñóòñòâóþò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèò ñ 12 ëåò, â íàñòîÿùèé ìîìåíò âûêóðèâàåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.

Ïðîèçâîäñòâåííûå âðåäíîñòè: Ðàáîòàë ãðóç÷èêîì íà êèðïè÷íîì çàâîäå, çàíèìàëñÿ ïîãðóçêîé óãëÿ.

Status
praesens:

Ñîñòîÿíèå
: ñðåäíåé òÿæåñòè.

Ïîëîæåíèå
: íà ìîìåíò êóðàöèè àêòèâíîå, ïðè ïîñòóïëåíèè âûíóæäåííîå îðòîïíîå.

Âûðàæåíèå ëèöà:
íîðìàëüíîå.

Òåëîñëîæåíèå
: íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Òåìïåðàòóðà:
36.70
Ñ

Êîæíûå ïîêðîâû
: ÷èñòûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, àêðîöèàíîç, îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ öèàíîòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííîãî ðàçâèòèÿ, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Âûðàæåíà ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé, ïðè ïîñòóïëåíèè âûðàæåííûå ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè íà ãîëåíÿõ, ñòîïàõ. Êîæà íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ áëåäíàÿ, ãëàäêàÿ, íàïðÿæåííàÿ.

Ñî ñòîðîíû ñóñòàâîâ, êîñòíîé è ìûøå÷íîé ñèñòåìû
ïàòîëîãèè íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
: â íîðìå, ïðè îñìîòðå íå âèäíû.

Îðãàíû äûõàíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ 22, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíà ñèììåòðè÷íûå, ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðàíèöû ëåãêèõ ðàñøèðåíû. Îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ëåãî÷íîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå.  íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîêàëèáåðíûå íåçâó÷íûå õðèïû. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñëóøèâàëèñü âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà (÷òî òàêæå ïîäòâåðæäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêè). Áðîíõîôîíèÿ: ãîëîñîâîå äðîæàíèå ëîêàëüíî îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 6 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïî õàðàêòåðèñòèêàì: ðàçëèòîé, âûñîêèé, óñèëåííûé. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è îáëàñòè ïå÷åíè íåò.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

âåðõíÿÿ: íà 1 ñì ëåâåå ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå II ðåáðà.

Òîíû ñåðäöà:

I è II òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. III è IV òîíû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïàíñèñòîëè÷åñêèé øóì, äóþùåãî, ìÿãêîãî, òåìáðà, âûñîêîé ÷àñòîòû, ïðîâîäÿùèéñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü. Òàêæå íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, çàòóõàþùèé øóì, äóþùåãî òåìáðà. Ïðè àóñêóëüòàöèè â òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì, ìÿãêîãî, äóþùåãî òåìáðà. Ðèòì ñåðäöà íåïðàâèëüíûé, ×ÑÑ – 64 â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà – 62 â ìèíóòó, äåôèöèò ïóëüñà 2. Âûðàæåíî íàðóøåíèÿ ðèòìà â âèäå ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 160/90 ìì. ðò., íà ëåâîé ðóêå 155/90 ìì. ðò. ñò., ïðè ðàáî÷åì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè 140/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ. Õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà: àðèòìè÷íûé, âûñîêèé è ñêîðûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Èññëåäîâàíèå âåí: ïîäêîæíûå âåíû ãîëîâû, øåè, ãðóäíîé êëåòêè, æèâîòà, áåäåð íå ðàñøèðåíû, íå èçâèòû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Æàëîáû íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè.

Ïðè îñìîòðå â íàñòîÿùåå âðåìÿ æèâîò ñèììåòðè÷íûé â äûõàíèè ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî.  ïîëîæåíèè ñòîÿ ó ìåäèàëüíîé ÷àñòè ïàõîâîé ñêëàäêè, ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì 10 õ 8 ñì. Áîëåçíåííîå ïðè ïàëüïàöèè â ìîøîíêó íå îïóñêàåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.  ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ãðûæà âïðàâëÿåòñÿ, ïðè èññëåäîâàíèè ïîâåðõíîñòíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà ðàñøèðåíî, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïðè ïåðêóññèè òèìïàíèò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ñòóë ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æèâîò áûë óâåëè÷åí â ðàçìåðå çà ñ÷åò ñêîïèâøåéñÿ æèäêîñòè, ôîðìà æèâîòà âûïóêëàÿ. Ïðè ïåðêóññèè òóïîé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèå âîçíèêàþùèå ÷óâñòâî òÿæåñòè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñâÿçü ñ ïðèíèìàåìîé ïèùåé îòñóòñòâóåò.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèÿ ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò. Êîæíûå âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì, íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñòóïàëà íà 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ãëàäêàÿ, ìÿãêàÿ, ñ îêðóãëûì êðàåì, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü:
Æàëîá íåò, ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
: æàëîá íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
ïàòîëîãèè íåò, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:

Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü ñíèæåíà. Èíòåëëåêò ñðåäíèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íåðâíàÿ ñèñòåìà: äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé íåò, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ìåíèíãèàëüíûõ è î÷àãîâûõ çíàêîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Àîðòàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðåâìàòèçìà (ê êîòîðîìó ïðåäðàñïîëîæèëè ÷àñòûå àíãèíû è ãîëîäàíèå) ó áîëüíîãî èìåþòñÿ äàííûå çà ìèòðàëüíûé ïîðîê ñåðäöà. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî è ââåðõ (ãèïåðòðîôèÿ è äèëÿòàöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðåäñåðäèÿ), îñëàáëåíèå I òîíà, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ìÿãêèé, ïðîâîäèìûé â àêñèëëÿðíóþ îáëàñòü. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Çà ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ðàñøèðåíèå ïðàâîé ãðàíèöû ñåðäöà, äåêîìïåíñàöèÿ ïî áîëüøîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ. Òàêæå èìåþòñÿ äàííûå çà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà: ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, âûñîêèé è ñêîðûé ïóëüñ, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì â V òî÷êå àóñêóëüòàöèè, õîòÿ è èìåþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå: íåò ñíèæåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIá ñòàäèè ãîâîðÿò âûðàæåííûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, àñöèò, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè) è â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ). Çà õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè: êóðåíèå ñ 12 ëåò, æåñòêîå äûõàíèå, îòñóòñòâèå ñóõèõ ñâèñòÿùèõ õðèïîâ, âûäåëåíèé ìîêðîòû ãíîéíîãî õàðàêòåðà. Çà ýìôèçåìó ëåãêèõ ðàñøèðåíèå ãðàíèö ëåãêèõ, îñëàáëåííîå äûõàíèå, ñíèæåíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Çà ïðàâîñòîðîííþþ âåðõíåäîëåâóþ î÷àãîâóþ ïíåâìîíèþ: ïðåäïîëàãàþùèé ôàêòîð çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà. Çà ïðàâîñòîðîííþþ, âïðàâèìóþ, ïðÿìóþ ïàõîâóþ ãðûæó äàííûå îñìîòðà æèâîòà.

Áîëüíîìó áûëè ïðîèçâåäåíû èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 20. 11. 01
. áåç ïàòîëîãèè.

Äàííûå áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ:
áåç ïàòîëîãèè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
áåç ïàòîëîãèè.

Ðåçóëüòàòû íà RW, ÂÈ×, HbsAg – îòðèöàòåëüíûå.

Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 12.11.01.

Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ S3
ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, óìåðåííûå çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 19.11.01.

Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íåò.

Äàííûå ÝÊÃ:
×ÑÑ 43-73 â ìèíóòó. Âîëíû ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ.

Äàííûå ÝÕÎ-ÊÃ:
Ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà IV ñòåïåíè, àîðòàëüíîãî êëàïàíà I ñòåïåíè, ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, êàëüöèíîç êëàïàííûõ ñòðóêòóð. Äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óâåëè÷åíèå ñòåíêè ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ê îáîñíîâàíèþ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äîáàâèëè
:

Îòñóòñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â êðîâè, ñëåäîâàòåëüíî, ó áîëüíîãî íåàêòèâíàÿ ôàçà ðåâìàòèçìà. Ïî äàííûì ÝÊÃ: ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ è âîëíû ìåðöàíèÿ. Òàêæå íà ÝÕÎ-Êà âûÿâëåíà ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ê íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà äîáàâèëñÿ ñòåíîç, ÷òî îáóñëîâëåíî óòîëùåíèåì è óêîðî÷åíèåì ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ äèôôóçíûì âêëþ÷åíèåì êàëüöèÿ, ïîìèìî ýòîãî ïîäòâåðæäåíà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ÷òî óêàçûâàåò íà ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåãêèõ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, ïîäòâåðæäàþùàÿ äàííûå àóñêóëüòàöèè, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, äîêàçûâàþùàÿ çàñòîé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: Ìèòðàëüíûé ïîðîê ñ ïðåîáëàäàíèåì ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, íîðìîñèñòîëèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ àîðòû. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.

Ëå÷åíèå:

Ðåæèì ïîëó ïàñòåëüíûé.

Ñòîë ¹ 10.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% — 1 ml â/â 1 ðàç â äåíü (ñåðäå÷íûé ãëèêîçèä) â 20 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.

Tab. Furosemidi 40 mg ïî 2 òàáëåòêè óòðîì, îäíîêðàòíî, ïîñëå åäû («ïåòëåâîé äèóðåòèê»).

Sol. Panangini ïî 10 ml â/â, ÷åðåç äåíü (ïðåïàðàò êàëèÿ) â 10 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.

Tab. «Enap» ïî 10 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (èíãèáèòîð ÀÏÔ).

Tab. Nitrosorbidi ïî 20 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (àíòèàíãèíàëüíûé ïðåïàðàò, ïåðèôåðè÷åñêèé âàçîäèëÿòàòîð).

Tab. «Corinfar» ïî 10mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (áëîêàòîð êàëüöèåâûõ êàíàëîâ).

Tab. Verospironi ïî 25mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (êàëèéñáåðåãàþùèé äèóðåòèê).

Tab. Amoxiclavi ïî 1 òàáëåòêå (375mg) õ 3 ðàçà â ñóòêè (à/á øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ).

Tab. «Teopec» ïî 300mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (â êà÷åñòâå áðîíõîëèòèêà).

Tab. Mucaltini ïî 100mg (2 òàáëåòêå íà ïðèåì), ïåðåä åäîé, óòðîì, îäíîêðàòíî (îòõàðêèâàþùåå ñðåäñòâî).

Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé áûë âûïèñàí, ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.