История болезни на тему ибс стенокардия
Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.
1
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.
ишемическая болезнь сердце прогрессирующая стенокардия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Преподаватель: Деревянных Е.В.
студент 314 группы
факультета ФМО специальность «лечебное дело»
Шожал А.М.
Красноярск 2011г.
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст: 78 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 22 августа 1932г.
Национальность: русский
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.
Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дата курации: 20.04.2011г.
Жалобы
На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).
Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.
ANAMNESIS VITAE
Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.
Материально — бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.
Перенесенные детские инфекции: корь.
Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.
Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.
Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.
Осанка: правильная, искривлений нет.
Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.
Телосложение: правильное, вес — 80 кг, рост — 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м2, тип конституции — нормостенический.
Температура: 36,40С.
Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.
Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.
Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.
Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.
Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого — 7,5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
IV м/р на 1 см кнутри от правого края грудины | V м/р на 1 см кнутри от левой срединноклю-чичной линии, совпадает с верхушечным толчком | На уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
По левому краю грудины | На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости | На уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.
Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.
Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.
Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.
Перкуссия:
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.
Пальпация:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Перкуссия:
Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера:пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.
Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.
Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.
Глазные симптомы отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Предварительный диагноз
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
инфаркт миокарда;
коарктация аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия.
Данных лабораторно-инструментальных методов обследования
Биохимический анализ крови:
холестерин — 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды — 39 УЕ.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
Исследование глазного дна:
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.
Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Эхокардиография:
левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);
левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);
КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);
КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);
ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);
диастола — 1,3 (норма — 1,0);
движение — противофазное;
аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо уплотнено;
регургитации нет;
поражения клапанов не обнаружены.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
Клинический диагноз.
Диагноз клинический:
основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;
осложнения основного заболевания: НК I;
сопутствующая патология: отсутствует.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
План лечения больного.
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).
3. Медикаментозная терапия:
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.
Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии
Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.
Источник
Скачать историю болезни [15,4 Кб] Информация о работе ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Преподаватель: к.м.н., асс. ФИО больного: ____ Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень Куратор: Студент 4 курса 2 группы Лечебного факультета Воронеж 2011 Паспортные данные 1. ________ 2. 75 лет (1936г.р.) 3. мужской 4. Воронежская область, г. 5. Пенсионер 6. 28.08.2011 г. 7. ИБС: стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Жалобы больного при поступлении Основные жалобы: Дополнительные жалобы:Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение — полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп. История развития настоящего заболевания Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 28.08.11 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО. В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО. История жизни больного Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса. Вредные привычки отсутствуют. Детей нет. Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха. Перенесенные операции: аппендэктомия. Наследственный анамнез: у матери и отца – гипертоническая болезнь. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире. Питание регулярное. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Настоящее состояние больного Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение: вынужденное, полусидя. Телосложение: астеническое. Рост 175 см. Вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки. Слизистые чистые, влажные, розового цвета. Подкожная клетчатка нормально развита. Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен. Температура тела 36,7оС Система органов дыхания Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см. Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Система органов кровообращения Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы. Границы относительной тупости сердца: Правая – на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье Верхняя – в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии Левая – В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек. Живот мягкий, безболезненный. Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей , нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции , не урчит. Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме. Система мочеотделения Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий. Эндокринная система При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу. Нервная система Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная. Парезы и параличи отсутствуют. Предварительный диагноз ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный. Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы. План лабораторно-инструментальных обследований 1. – Электрокардиографическое исследование 2. – Общий анализ крови 3. – Биохимический анализ крови 4. – Общий анализ мочи 5. – Эхокардиографическое исследование 6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ОАК (28.08.11г.) Эритроциты — 4,0*1012/л Гемоглобин — 122 г/л Цв. Показатель — 0,9% Тромбоциты — 275*109/л Лейкоциты — 8,4*109/л Палочкоядерные — 3% Сегментоядерные — 35% Лимфоциты — 51% Эозинофилы — 4% Моноциты — 7% СОЭ — 6 мм/час ОАМ (28.08.11 г.) Цвет — с/ж Прозрачность — слегка мутная Уд.вес — 1014 Реакция — кислая Белок — не обнаружен Эпителий переходный — мало Лейкоциты — 3-4 в п/з Слизь — мало Б/х исследование крови (28.08.11 г.) Глюкоза — 3,7 ммоль/л Мочевина — 6,8 ммоль/л АсАТ — 78 ед/л АлАТ — 102 ед/л Креатинин — 0,074 ммоль/л Амилаза — 7,7 ммоль/л Холестерин общий — 6,4 ммоль/л Нейтральные жиры и ТГ — 1,93 ммоль/л α-липопротеиды — 0,99 ммоль/л β-липопротеиды — 4,5 ммоль/л Коэффициент атерогенности — 5,5 Эхокардиографическое исследование Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II Дата исследования 30.08.2011 Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ — подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры) На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры. Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить: 1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин) 2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца 3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ 4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких. Обоснование клинического диагноза Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз. Гипертоническая болезнь у данного больного II Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке. Формулировка клинического диагноза Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень. План лечения и его обоснование Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются: Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия. 1. Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. 2. Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце 3. Бета-адреноблокаторы — уменьшают потребность миокарда в кислороде. 4. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg 5. Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин – уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка. 6. Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь – назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I Дневник больного 01.09.2011 Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту, ЧДД равно 23 в мин. Температура утром 36,5С Температура вечером 36,7С Дневник больного 03.09.2011 Жалобы на выраженную одышку в покое, чувство нехватки воздуха, появился сухой кашель. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура утром 36,6С Температура вечером 36,7С АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс равен 79 удара в минуту, ЧСС равно 79 сокращений в минуту, ЧДД равно 24 в мин. Дневник больного 05.09.2011 Отмечает уменьшение одышки, отеков ног, чувства нехватки воздуха. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. АД 120/75 мм.рт.ст, Пульс равен 72 удара в минуту, ЧСС равно 72 сокращений в минуту, ЧДД равно 22 в мин. Температура утром 36,4С Температура вечером 36,5С Эпикриз 1. ФИО больной: ____ 2. Возраст: 75 лет (20.07.1936 г.р.) 3. Место работы, профессия: пенсионер 4. Время нахождения в стационаре: с 28.08.2011 по 07.09.2011 5. Жалобы при поступлении основные: На колющую боль за грудиной, которая продолжается около 7 минут. Приступ боли облегчается при приеме нитроглицерина. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку. 6. Заболел остро. В анамнезе: гипертоническая болезнь. 7.Данные физикального обследования, подтверждающие диагноз: Одышка (ЧДД = 28 в минуту) в покое. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Быстаря утомляемость при выполнении умеренной физической нагрузки. 8. данные лабораторных и инструментальных методов исследования (отклонения, подтверждающие патологию) 9. Заболевания, диагностика с которыми затруднена: инфарктом миокарда без зубца Q, заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры), стеноз уcтья аорты или недостаточность аортального клапана. С этими заболеваниями проведена дифференциальная диагностика. 10. Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень. 11.Особенность течения болезни, её ближайший и отдалённый прогноз: Прогноз, в целом, благоприятный. 12. Проведённое лечение: Диета стол №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут Лечебная физкультура Медикаментозная терапия 13. Динамика течения заболевания за время нахождения в больнице положительная. Исчезли жалобы по основному заболеванию. 14. Оценка эффективности лечения: улучшение. Исчезли жалобы на боли в сердце, одышку при выполнении физической нагрузки. 15. Состояние больного при выписке: удовлетворительное 16. Рекомендации участковому врачу: Больной должен соблюдать диету №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут. Должен получать медикаментозную терапию направленную на стабилизацию течения ИБС, лечении гипертонической болезни. Скачать историю болезни [15,4 Кб] Информация о работе |
Источник