История болезни на тему эмфизема легких
Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà áóëëåçíîé ýìôèçåìû ëåãêèõ. Ïðè÷èíû è ôàêòîðû ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, åãî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìû. Ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè äèàãíîçà, íåîáõîäèìûå àíàëèçû è èññëåäîâàíèÿ. Ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ, õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ
1. Anamnesmorbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 25.11.2013 ãîäà êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ ïîÿâèëàñü áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, áûëà íàïðàâëåíà â ïðèåìíîå îòäåëåíèå, îñìîòðåíà õèðóðãîì, çàïèñàíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â òîðîêàëüíîå îòäåëåíèå íà 26.11.2013. Ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáîèõ ëåãêèõ. Ïíåâìîòîðàêñ ñïðàâà. Ïðèïîñòóïëåíèé áûë âûïîëíåí òîðàêîöåíòåç, äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñëåâà âî IIìåæðåáåðüå. 02.12.2013 îïåðàöèÿ: ìèíèòîðàêîòîìèÿ ñïðàâà àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ëåãêîãî, ïëåâðîäåç. Ãîñïèòàëèçàöèÿ äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
2. Anamnesisvitae
Ðîäèëàñü â ãîðîäå Óëàí Áàòîðå 12.11.1988 ãîäà. Âîçðàñò ðîäèòåëåé áîëüíîé ïðè åå ðîæäåíèè: ìàòåðè — 21 ëåò, îòöó — 25 ëåò. Ðîäèëàñü â ñðîê. Ïåðâûé ðåáåíîê â ñåìüå. Õîäèòü è ãîâîðèòü íà÷àëà âîâðåìÿ. Ïî óðîâíþ ôèçè÷åñêîãî è óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñî ñëîâ áîëüíîé ðàõèòîì íå áîëåëà. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè â äåòñòâå áîëåëà ðåäêî.  øêîëó ïîøëà ñ ñåìè ëåò.  øêîëå ó÷èëàñü õîðîøî. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ è ïîñòóïèëà â óíèâåðñèòåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïîñòóïèëà íà ðàáîòó èíæåíåðîì. Íà ó÷åòå íåâðîïàòîëîãà, ãèíåêîëîãà íå ñòîèò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò íå ÷àñòî (1-2 ðàçà â ãîä).
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå çàìóæåì.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðåíèå è àëêîãîëèçì îòðèöàåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ìàëÿðèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé îòðèöàåò.
3. Statuspraesensobjectivus
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36.4. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, äåôîðìàöèé è óðîäñòâ òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé è ÷åðåïà íåò. Ðîñò 170, âåñ 60 êã. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ãîëîâû íåò. Îòåêà âåê íåò, êîñîãëàçèÿ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà. Âûðàæåííîãî öèàíîçà, èêòåðè÷íîñòè è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âëàæíîñòü, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ñûïè, ðàñ÷åñîâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, æåëòóøíîãî îêðàøèâàíèÿ óçäå÷êè ÿçûêà è ñêëåð íåò. Êîíüþíêòèâà ãëàç ðîçîâàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ — ðàçâèò ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îâîëîñåíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ íå îòìå÷åíî. Ïîâûøåííîé ëîìêîñòè íîãòåé íå îòìå÷åíî. Îñìîòð ïðîâîäèëñÿ ïðè åñòåñòâåííîì îñâåùåíèè. Ïîäêîæíî — æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî. Íàëè÷èÿ êðåïèòàöèÿ íå âûÿâëåíî. Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ïàëüïèðóþòñÿ. Ãðóäíûå æåëåçû ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû è îäíîðîäíû ïðè ïàëüïàöèè. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, áåç óïëîòíåíèé. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñóñòàâû íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè äâèæåíèè õðóñò è áîëü îòñòóòñâóþò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîëîâèíû òåëà ñèììåòðè÷íû. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Óãëû ëîïàòîê íàïðàâëåíû âíèç. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîíöåâûå ôàëàíãè ðóê íå óòîëùåí.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Áîëåé ñàìîñòîÿòåëüíûõ èëè ïðè äàâëåíèè è ïîêîëà÷èâàíèè ó êîí÷èêà íîñà, íà ìåñòàõ ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå íàáëþäàþòñÿ. Îäûøêè íåò. Ãîëîñ îáû÷íûé. Íîñîâîãî êðîâîòå÷åíèÿ íå âûÿâëåíî. Ñëèçèñòàÿ çåâà íå ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû(íîðìîñòåíè÷åñêàÿ), ñèììåòðè÷íàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1.5 ñì. Ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, âûðàæåíû îäèíàêîâî ñïðàâà è ñëåâà. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè ïåðêóññèè:
âåðõíèé ïóíêò ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
ëèíèÿ ñïðàâà ñëåâà
l.parasternalis VI ðåáðî —
l.mediaclavicularis íèæíèé êðàé VI ðåáðà —
l.axillarisanterior VII ðåáðî VII ðåáðî
l.axillarismedia VIII ðåáðî IX ðåáðî
l.axillarisposterior IX ðåáðî IX ðåáðî
l.scapularis X ðåáðî X ðåáðî
l.paravertebralis XI ðåáðî XI ðåáðî
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ ïîäâèæíîñòè íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî(ñì),
Ïðàâîãî ëåãêîãî
Âäîõ âûäîõ ñóììàð
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ 2 2 4 — — —
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ 3 3 6 3 3 6
Ëîïàòî÷íàÿ 2 2 4 2 2 4
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ïî 5 ñì. äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Çðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 78 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé. Ñîñóäû ïðè âíåøíåì îñìîòðå íå èçìåíåíû. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïàëüïèðóåòñÿ ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ àðòåðèé, àðòåðèé ñòîïû. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íà òåëå íå íàáëþäàåòñÿ. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/80 ìì. ðò. ñò. ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 15 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé (øèðèíîé 1 ñì)., íèçêèé, íå óñèëåííûé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Äèàñòîëè÷åñêîé, ñèñòîëè÷åñêîé äðîæàíèå, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IVìåæðåáåðüå;
Ëåâàÿ — â Vìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
Âåðõíÿÿ — íà III ðåáðå (ïî ëèíèè, ïðîõîäÿùåé íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû).
Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 12 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì íà óðîâíå âòîðîãî ìåæðåáåðüÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â Vìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå.
Àóñêóëüòàöèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ ñåðäöà íå âûÿâëåíî. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèè 78 óäàðîâ â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Àïïåòèò ñîõðàíåí. Óñèëåíèÿ, èçâðàùåíèÿ âêóñà íåò. Îòâðàùåíèÿ ê ïèùå íåò. Ñóõîñòü âî ðòó îòñóòñòâóåò. Ñëþíîòå÷åíèÿ íåò. Âûïèâàåò äî òðåõ ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Ïèùó ïåðåæåâûâåò õîðîøî. Øëîòàíèå, ïðîõîæäåíèå ïë ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Îòðûæêà íå áåñïîêîèò. Èçæîãè, ìåòåîðèçìà, òÿæåñòè â æèâîòå íåò, òîøíîòà, ðâîòà îòñóòñòâóþò. Áûâàåò óð÷àíèå â æèâîòå, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, äåôåêàöèÿ åæåäíåâíîå, îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå. ×óâñòâà íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, òåíåçìîâ, ëîæíûõ ïîçûâîâ, ïîíîñîâ íåò. Êàë îôîðìëåííûé (êîëáàñîâèäíûé, òåìíîãî öâåòà, ïðèìåñè ñëèçè, êðîâè îòñóòñòâóþò, áîëè ïðè äåôåêàöèè íå îòìå÷àåòñÿ).
Îñìîòð:
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà è ãóá òðåùèíû çàåçäû íå âûÿâëåíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷åê ãó, ùåê òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà ðîçîâîãî öâåòà áåç ïîâðåæäåíèé è âûñûïàíèé. Äåñíû íå êðîâîòî÷àò. ßçûê âëàæíûé. Òðåùèíû, ÿçâû, ïðèïóõëîñòè ÿçûêà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîìàòèêà «ëàêèðîâàííîãî ÿçûêà» íåò. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, íå îòå÷åí, ñëèçèñòûå âëàæíûå, íàëåòîâ íåò.
Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà. Íàëåòû, ãíîéíûå ïðîáêè, ÿçâû îòñóòñòâóþò. Ñëèçèñòàÿ ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ; ãðàíóëÿöèè íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè îòñóòñòâóþò. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Îñìîòð çàäíåãî ïðîõîäà íå ïðîâîäèëñÿ â ñâÿçè ñ îòêàçîì áîëüíîãî.
Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñîñòîÿíèå ïóïêîâ îáû÷íîå. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íîðìàëüíàÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà âèäèìîé íà ãëàç îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïîëîæåíèè íà ñïèíå, ëåæà íà ïðàâîì è ëåâîì áîêó áåçáîëåçíåííà. Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà âñåõ îòäåëîâ òîíêîãî è òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Ïåðêóòîðíîçâóê ïðèòóïëåííûé íàä âñåìè îòäåëàìè êèøå÷íèêà.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ æåëóäêà íåò. Ðàñïîëîãàåòñÿ âûøå ïóïêà íà 3 ñì. ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå âàëèêà. Äóïëèêàòóðà æåëóäêà ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Óð÷àíèÿ íåò.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ïå÷åíè:
âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïðîõîäèò ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ó âåðõíåãî êðàÿ VI ðåáðà,
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ïî VI ðåáðó,
ïî ïåðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè — ïî VII ðåáðó.
Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, îïðåäåëÿåìàÿ ïî ðàññòîÿíèþ ìåæäó íèæíåé è âåðõíåé ãðàíèöàìè àáñîëþòíîé òóïîñòè, ñîñòàâëÿåò 10 ñì ïî ïåðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè, 10 ñì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, 9 ñì ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè åå ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, êðàé çàêðóãëåí. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåçåíêè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî ïðîäîëüíûé ðàçìåð ðàâåí 8 ñì, ïîïåðå÷íûé — 4 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, çîíû êîæíîé ãèïåðñòåçèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Îðòíåðà, Ìåðôè, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà íå âûÿâëåíû.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-áëþìáåðãà, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî îòðèöàòåëüíûé. Íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëåíî.
Ïðÿìàÿ êèøêà: ïðè âíåøíåì îñìîòðå âèäèìûõ èçìåíåíèé íåò. Ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ íîð-ìàëüíûé òîíóñ ñôèíêòåðà; âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû, èíôèëüòðàòû, ïðèïóõëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ìåëêèé òðåìîð ïàëüöåâ âûòÿíóòûõ ðóê è ýêçôòàëüì îòñóòñòâóþò. Ïîâûøåííîãî áëåñêà èëè òóñêëîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàáëþäàåòñÿ. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîòè øåè èçìåíåíèè íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü íå èçìåíåíà. Îáîëî÷å÷íûõ ñèìïòîìîâ íåò. Î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ.
Îáîíÿíèå è âêóñ íå èçìåíåíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò, ôóíêöèÿ ñëóõîâîãî àïïàðàòà íå íàðóøåíû. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Íàðóøåíèÿ ôóíêöèé âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñâîáîäíîå. Òðåìîð íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ áîëåçíåííîñòè íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
4. Õèðóðãè÷åñêèé ñòàòóñ
áóëëåçíûé ëåãêîå ýìôèçåìà ëå÷åíèå
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ãðóäèíû: áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå ñ îáîèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×ÄÄ 18. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, ãðàíèöû â ïðåäåëàõ íîðìû, òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.
5. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
áóëëåçíûå ëåãêîå ýìôèçåìà ëå÷åíèå
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà è äàííûõ îáüåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè)
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2. ÝÊÃ
3. Ñïèðîãðàôèÿ
4. ÔÁÑ
5. ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 02.07.14
ãåìîãëîáèí 138,4 ãë
ýðèòðîöèòû 4.6 Òë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.94
êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ 6.65 Ã.ë
ýîçèíîôèëû 0
ïàëî÷êîÿäåðíûå1
ñåãìåíòåîÿäåðíûå65
ëèìôîöèòû 20
ìîíîöèòû 14
ÑÎÝ 9 ìì÷
Çàêëþ÷åíèå: â äàííîì àíàëèçå êðîâè ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî
Àíàëèç ìî÷è 02. 07. 2014
öâåò ñâåòëî-æåëòûé
ðåàêöèÿ êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ 1020
áåëîê 0.01 ã.ë
ñàõàð 0
ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû ñâåæèå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-0 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: â äàííîì àíàëèçå ìî÷è ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåííî.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. 29. 03. 03.
Îáù. áåëîê 72 ã./ë
Ìî÷åâèíà 8 ììîëüë
Êðåàòèíèí 73 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáù. 12 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí ïð 3 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí íå ïð 9 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,1 ìêìîëü/ë
Íàòðèé 123 ìêìîëü/ë
Õëîð 103
Ñàõàð 3,9 ììîëü/ë
ÀËÒ 0.3
ÀÑÒ 0.6
Çàêëþ÷åíèå: â äàííîì àíàëèçå ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ÝÊÃ: ðèòì ñèèíóñîâûé, âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ, ÑÐÐÆ
Ñïèðîãðàôèÿ: ÔÂÄ íå îáíàðóæåíî
ÔÁÑ îò 02.07.2014
Àïïàðàò ïðîâåäåí ÷åðåç íîñ. Ñëèçèñòàÿ ãîðòàíè ðîçîâàÿ. Íàäãîðòàííèê ðàçâåðíóò â âèäå ëåïåñòêà. Ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñåðî-áåëûå, íå èçìåíåíû, ñèììåòðè÷íû, ñìûêàþòñÿ ïðè äûõàíèè è ôîíàöèè ïîëíîñòüþ. Ïîäâèæíûå. Âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè õîðîøî äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ òðàõåè ðîçîâàÿ. Ìåìáðàíîçíàÿ ÷àñòü òðàõåè è ãëàâíûõ áðîíõîâ íå ïðîëàáèðóåò â ïðîñâåò. Êàðèíà îñòðàÿ, ïîäâèæíàÿ. Ñòðîåíèå ÁÄ òèïè÷íîå. Óñòüÿ ãëàâíûõ, äîëåâûõ ñåãìåíòàðíûõ, ñóáñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ ñ îáîèõ ñòîðîí îêðóãëîé ôîðìû, øèðîêèå, ñâîáîäíûå, øïîðû îñòðûå. Ðåñïèðàòîðíàÿ ïîäâèæíîñòü óñòüåâ ñåãìåíòàðíûõ è ñóáñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ ñîõðàíåíà. Õðÿùåâîé ðåëüåâ ÒÁÄ ïðîñìàòðèâàåòñÿ õîðîøî. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ. Ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïðîñëåæèâàåòñÿ. Óñòüÿ þðîíõèàëüíûõ æåëåç íå ðàñøèðåíû.  ïðîñâåò áðîíõîâ ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïðîçðà÷íîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Ñàíàöèÿ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì
Çàêëþ÷åíèå: Ñîñòîÿíèå ïîñëå àòèïè÷íîé ðåçåêöèè âåðõíåé äîëè ñïðàâà. Ïàòîëîãèè ÒÁÄ íå âûÿâëåíî.
ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò 02.07.2014.
Çàêëþ÷åíèå: Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáîèõ ëåãêèõ è íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî. Ìåäèàñòèíàëüíàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ
7. Ïëàí ëå÷åíèÿ: îïåðàòèâíîå
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç:
Ó áîëüíîé Èâàíîâîé Ì.È., 26 ëåò. Áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ. Áóëëû âåðõíèõ äîëåé îáåèõ ëåãêèõ. Ïîêàçàí îïåðàöèÿ — òîðàêîòîìèÿ ñëåâà, àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî, ïëåâðýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïàöèåíòà íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèè íå âûÿâëåíî. Àíåñòåçèîëîãîì îñìîòðåíà. Î âîçìîæíîé êîíâåðñèè äîñòóïà ïðåäóïðåæäåíà.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Sol. Promedoli 2% — 1.0 D.t.d.N.10 in amp.tab.
Sol. Phentanyli 0,005% 2 ml D. t. d. N. 3 in ampull.
Îïåðàöèÿ: òîðàêîòîìèÿ ñëåâà, àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî, ïëåâðýêòîìèÿ. Ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ àêâèíîì òðèæäû ïîä ÝÒÍ â ëåâóþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ââåäåíû òîðàêîïîðòû â 5,6 è 7 ìåæðåáåðüå. Ïðè ðåâèçèè âûÿâëåíû áóëëû â âåðõóøêå ëåãêîãî. Äðóãîé ïàòîëîãèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âûïîëíåíà àòèïè÷íàÿ àïïàðàòíàÿ ðåçåêöèÿ âåðõóøêè ëåãêîãî àïïàðàòîì ÝØÅËÎÍ 45 4-ìÿ êàññåòàìè. Âûïîëíåíà ÷àñòè÷íàÿ ïëåâðýêòîìèÿ â îáëàñòè êóïîëà. Êîñòàëüíàÿ ïëåâðà îáðàáîòàíà ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé ñ öåëüþ îáëèòåðàöèè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ãåìîñòàç. Ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü äðåíèðîâàíà 2 äðåíàæàìè. Ëåãêîå ðàñïðàâëåíî. Óøèâàíèå ðàí, Àñ. Ïîâÿçêè.
Ïîñëå îïåðàöèè:
Ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïåðåíåñåíííîé îïåðàöèè.  ñîçíàíèè. Áîëåâîé ñèíäðîì óìåðåííûå. ÀÄ 110/70. ×ÑÑ 70.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïî äðåíàæàì ñáðîñà âîçäóõà íåò, ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ñåðîçíî-ãåììîðàãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
Ïðîèçâåäåíà õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ òîðàêîòîìèÿ ñëåâà, àòèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî, ïëåâðýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïàöèåíòà íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïðåêðàùåíî â ñâÿçè ñ îêîí÷àíèåì êóðàöèè.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, íà ôîíå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Áîëüíàÿ ñóáúåêòèâíî îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ è ñàìî÷óâñòâèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
- Выдержка
- Похожие работы
- Помощь в написании
Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обеих легких (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
История болезни
Диагноз: Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обеих легких
1. Anamnes morbi
Считает себя больной с 25.11.2013 года когда на фоне полного благополучия появилась боль в грудной клетке, была направлена в приемное отделение, осмотрена хирургом, записана на госпитализацию в торокальное отделение на 26.11.2013. Где был поставлен диагноз: Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обоих легких. Пневмоторакс справа. Припоступлений был выполнен торакоцентез, дренирование плевральной полости слева во IIмежреберье. 02.12.2013 операция: миниторакотомия справа атипичная резекция легкого, плевродез. Госпитализация для планового оперативного лечения.
2. Anamnesis vitae
Родилась в городе Улан Баторе 12.11.1988 года. Возраст родителей больной при ее рождении: матери — 21 лет, отцу — 25 лет. Родилась в срок. Первый ребенок в семье. Ходить и говорить начала вовремя. По уровню физического и умственного развития от сверстников не отставала. Со слов больной рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко. В школу пошла с семи лет. В школе училась хорошо. Закончила 10 классов и поступила в университет. После окончания поступила на работу инженером. На учете невропатолога, гинеколога не стоит. Питается регулярно. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1−2 раза в год).
Семейный анамнез: не замужем.
Вредные привычки: Курение и алкоголизм отрицает. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает.
Аллергологический анамнез: Наличие аллергических реакций отрицает.
3. Status praesens objectivus
Общее состояние удовлетворительное. Температура 36.4. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Рост 170, вес 60 кг. Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы телесного цвета. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствует норме. Сыпи, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного окрашивания уздечки языка и склер нет. Коньюнктива глаз розовая. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосенение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно — жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков не выявлено. Наличия крепитация не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы на пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отстутсвуют. Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги рук не утолщен.
Дыхательная система
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдаются. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1.5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочной звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких при перкуссии:
верхний пункт стояния верхушек спереди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвонка.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis VI ребро ;
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра ;
l.axillarisanterior VII ребро VII ребро
l.axillarismedia VIII ребро IX ребро
l.axillarisposterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро Подвижность нижних краев легких:
Топографическая линия подвижности нижнего края легкого (см),
Правого легкого Вдох выдох суммар Среднеключичная 2 2 4 — — ;
Среднеподмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. дыхание везикулярное. Зрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Сердечнососудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 78 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/80 мм. рт. ст. грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 15 см кнутри от срединно — ключичной линии, локализованный (шириной 1 см)., низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолической, систолической дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье;
Левая — в Vмежреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца — 12 см.
Конфигурация сердца нормальная Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в Vмежреберье.
Верхняя граница на четвертом межреберье.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращении 78 ударов в минуту. Шумов нет.
Пищеварительная система
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до трех литров жидкости в сутки. Пищу пережевывет хорошо. Шлотание, прохождение пл пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота, рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневное, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечается).
Осмотр:
При осмотре полости рта и губ трещины заезды не выявлены. Слизистая оболочек гу, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптоматика «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Состояние пупков обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Перистальтика желудка и кишечника видимой на глаз отсутствует.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторнозвук притупленный над всеми отделами кишечника.
Видимого увеличения желудка нет. Распологается выше пупка на 3 см. при глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет [https://referat.bookap.info, 10].
Перкуторные границы печени:
верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии — по VI ребру, по передней аксиллярной линии — по VII ребру.
Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный — 4 см.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненности не отмечается, зоны кожной гиперстезий не отмечается. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности нет, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Симптом Щеткина-блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательный. Наличие свободной жидкости не выявлено.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Эндокринная система
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзфтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхноти шеи изменении не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Мочевыделительная система
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функций вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободное. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Умственное развитие соответствует возрасту.
4. Хирургический статус
буллезный легкое эмфизема лечение Пальпация грудной клетки, грудины: безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое с обоих сторон. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. ЧДД 18. Область сердца не изменена, границы в пределах нормы, тоны ясные ритмичные.
5. Клинический диагноз
буллезные легкое эмфизема лечение Основное заболевание — Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обеих легких Осложнение основного заболевания — Буллы верхних долей обеих легких.
На основании жалоб больного, анамнеза и данных обьективного исследования (МСКТ органов грудной клетки)
6. План обследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2. ЭКГ
3. Спирография
4. ФБС
5. МСКТ органов грудной клетки
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Клинический анализ крови от 02.07.14
гемоглобин 138,4 гл эритроциты 4.6 Тл цветной показатель 0.94
количество лейкоцитов 6.65 Г. л эозинофилы 0
палочкоядерные1
сегментеоядерные65
лимфоциты 20
моноциты 14
СОЭ 9 ммч Заключение: в данном анализе крови патологии не обнаружено Анализ мочи 02. 07. 2014
цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1020
белок 0.01 г. л сахар 0
лейкоциты 1−2 в поле зрения эритроциты свежие 0−1 в поле зрения эпителий плоский 1−0 в поле зрения Заключение: в данном анализе мочи патологии не обнаруженно.
Биохимический анализ крови. 29. 03. 03.
Общ. белок 72 г./л Мочевина 8 ммольл Креатинин 73 ммоль/л Билирубин общ. 12 мкмоль/л Билирубин пр 3 мкмоль/л Билирубин не пр 9 мкмоль/л Калий 4,1 мкмоль/л Натрий 123 мкмоль/л Хлор 103
Сахар 3,9 ммоль/л АЛТ 0.3
АСТ 0.6
Заключение
: в данном анализе патологии не обнаружено.
Данные инструментальных исследований
ЭКГ: ритм сиинусовый, вертикальное положение ЭОС, СРРЖ Спирография: ФВД не обнаружено ФБС от 02.07.2014
Аппарат проведен через нос. Слизистая гортани розовая. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки серо-белые, не изменены, симметричны, смыкаются при дыхании и фонации полностью. Подвижные. Вестибулярные складки хорошо дифференцируются. Слизистая трахеи розовая. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов не пролабирует в просвет. Карина острая, подвижная. Строение БД типичное. Устья главных, долевых сегментарных, субсегментарных бронхов с обоих сторон округлой формы, широкие, свободные, шпоры острые. Респираторная подвижность устьев сегментарных и субсегментарных бронхов сохранена. Хрящевой рельев ТБД просматривается хорошо. Слизистая розовая. Сосудистый рисунок прослеживается. Устья юронхиальных желез не расширены. В просвет бронхов минимальное количество прозрачной слизистой мокроты. Санация бронхиального дерева физиологическим раствором Заключение: Состояние после атипичной резекции верхней доли справа. Патологии ТБД не выявлено.
МСКТ органов грудной клетки от 02.07.2014.
Заключение
: Буллы верхних долей обоих легких и нижней доли левого легкого. Медиастинальная лимфоаденопатия
7. План лечения: оперативное
Предоперационный эпикриз:
У больной Ивановой М. И., 26 лет. Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обеих легких. Показан операция — торакотомия слева, атипичная резекция резекция левого легкого, плеврэктомия. Согласие пациента на операцию получено. Абсолютных противопоказании не выявлено. Анестезиологом осмотрена. О возможной конверсии доступа предупреждена.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% — 1.0 D.t.d.N.10 in amp.tab.
Sol. Phentanyli 0,005% 2 ml D. t. d. N. 3 in ampull.
Операция: торакотомия слева, атипичная резекция резекция левого легкого, плеврэктомия. После обработки операционного поля аквином трижды под ЭТН в левую плевральную полость введены торакопорты в 5,6 и 7 межреберье. При ревизии выявлены буллы в верхушке легкого. Другой патологии не наблюдается. Выполнена атипичная аппаратная резекция верхушки легкого аппаратом ЭШЕЛОН 45 4-мя кассетами. Выполнена частичная плеврэктомия в области купола. Костальная плевра обработана электрокоагуляцией с целью облитерации плевральной полости. Гемостаз. Плевральная полость дренирована 2 дренажами. Легкое расправлено. Ушивание ран, Ас. Повязки.
После операции:
Состояние соответствует тяжести перенесеннной операции. В сознании. Болевой синдром умеренные. АД 110/70. ЧСС 70. В легких дыхание везикулярное. По дренажам сброса воздуха нет, минимальное количество серозно-гемморагического отделяемого. Повязка сухая.
Произведена хирургическая операция торакотомия слева, атипичная резекция резекция левого легкого, плеврэктомия. Согласие пациента на операцию получено. Проводится консервативная терапия. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больной удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни благоприятный. За время пребывания в стационаре, на фоне лечения наблюдается положительная динамика. Больная субъективно отмечает улучшение состояния и самочувствия.
Показать весь текст
Источник