История болезни неонатальная желтуха тяжелая форма

Тактика лечения:

1. Фототерапия.

2. Операция заменного переливания крови.

Физиологическая желтуха:

— определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);

— результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;

— обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);

— осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

— обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

— при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.

Патологическая желтуха:

— немедленно начните фототерапию;

— определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;

— отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;

— определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;

— проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

— обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

— при наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.

Фототерапия — основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.

Показания:

— если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» — начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;

— в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;

— в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.

Правила проведения фототерапии:

— разденьте ребенка полностью;

— лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

— проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;

— продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;

— привлекайте мать в уход за новорожденным;

— прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

— если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.

Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

— взвешивание не менее 1-го раза в сутки;

— лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости — чаще).

Показания для ОЗПК:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных — 510 мкмольл, у недоношенных — 350 мкмольл).

Требования к ОЗПК:

— критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;

— процедуру должен проводить только обученный персонал;

— процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

— продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 — 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.

Критерии эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».
Критерии выписки:

1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.

2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.

3. Налаженное грудное вскармливание.

4. Мать — семья информированы и обучены:

— наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);

— обеспечению теплового режима;

— опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;

— решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

Источник

Желтуха – это синдром, обусловленный накоплением в крови и тканях организма билирубина (как прямого, так и непрямого) — гипербилирубинемия, что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер. Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина (около 75%). Другими источниками билирубина являются миоглобин и гемсодержащие ферменты печени (около 25%).

Видимая желтуха развивается, как правило, у доношенных новорожденных при уровне общего билирубина > 85 мкмоль/л, у недоношенных — > 120 мкмоль/л. Желтуха наблюдается у 65 — 70% новорожденных на первой неделе жизни (в 2 – 3 раза чаще у недоношенных новорожденных), но только примерно в 10% случаев она является патологической.

Таким образом, в периоде новорожденности наиболее часто наблюдается физиологическая желтуха, для которой характерна непрямая гипербилирубинемия с концентрацией непрямого билирубина не более 205,2 мкмоль/л у здорового доношенного ребенка и не более 256,5 мкмоль/л у недоношенного новорожденного. Желтушное окрашивание сильнее всего проявляется на склерах, слизистой оболочке ротовой полости, на коже лица и туловища. Цвет мочи при этом не изменяется, стул естественной окраски или несколько гиперхоличен. Общее состояние новорожденного хорошее, печень и селезенка не увеличиваются. К концу 1-й недели жизни интенсивность желтухи уменьшается, и она исчезает. Причинами гипербилирубинемии при физиологической желтухе являются:

Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях (осложненная физиологическая желтуха на фоне её длительной экспозиции, недоношенности, гипоксии, гипогликемии, и т.д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга — так называемую билирубиновую энцефалопатию (сложненная физиологическая желтуха появляется с конца вторых суток и распространяется на участки ниже пупочной линии и на конечности — зоны 3 — 4 по шкале Крамера). На ранних стадиях билирубиновой энцефалопатии развиваются заторможенность, сонливость, вялость и угнетение сосательного рефлекса. В более позднем периоде появляются повышенная раздражительность, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможно повышение температуры. На необратимых стадиях отмечаются опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома.

Большинство неонатальных желтух, появляющихся на 2 — 3-й день, нарастающих на 3 — 4-е сутки и исчезающих в конце 2-й — начале 3-й недели жизни, обусловленных непрямым билирубином, при максимальной концентрации общего билирубина в сыворотке крови не более 256 мкмоль/л у доношенных новорожденных, — является физиологическим состоянием и не опасно для младенцев. В последние годы все чаще используется термин «желтуха здоровых новорожденных». Этот диагноз фигурирует в случаях, при которых, кроме интенсивного окрашивания кожи и относительно высокой концентрации билирубина в сыворотке крови новорожденного в течение всего неонатального периода (первых 28 дней жизни), у ребенка отсутствуют проявления дезадаптационного синдрома. Такие состояния возникают при уровне билирубина в крови менее 354 мкмоль/л у здоровых доношенных новорожденных.

К признакам (критериям) патологической желтухи могут быть отнесены:

Необходимые лабораторные исследования для первичной диагностики неонатальной желтухи, согласно клиническому протоколу Великобритании: общий билирубин сыворотки, гематокрит, группа крови матери и ребенка, реакция Кумбса. Для уточнения диагноза выполняют ОАК и исследование мазка крови, определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови, посев крови, мочи и/или спинномозговой жидкости.

Детям с неонатальными желтухами необходимо по возможности обеспечить частоту кормления грудью по крайней мере 8 — 12 раз в сутки без ночного перерыва, что позволяет снизить риск развития дефицита калорий и/или дегидратации ребенка и, таким образом, уменьшить гипербилирубинемию. Оральное назначение воды или глюкозы не предотвращает развитие гипербилирубинемии и не уменьшает уровень билирубина сыворотки. При невозможности обеспечения адекватного грудного вcкармливания целесообразно докармливать ребенка сцеженным грудным молоком. Инфузионная терапия показана только в случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить необходимый суточный объем жидкости.

Следует особо подчеркнуть, что на сегодняшний день единственными методами лечения неонатальных желтух являются фототерапия и заменное переливание крови. Суть фототерапии: под действием света с длиной волны 460 нм происходит превращение в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками. Противопоказания к фототерапии: анемия тяжелой степени, сепсис, механическая желтуха. геморрагический синдром.

Источник

Фото 1

Только появившийся на свет ребенок очень слаб и уязвим к негативному влиянию различных факторов. Его состояние здоровья полностью зависит от действий родителей и медицинского персонала. После рождения начинается адаптационный период малыша к новым условиям жизни. Органы и системы младенца еще полностью не сформированы и могут функционировать неправильно.

Особенно часто наблюдаются проблемы с печенью, желчным пузырем. Самым распространенным проявлением незрелости этих органов является неонатальная желтуха у новорожденных.

Что это такое?

Фото 2 Неонатальная желтуха у новорожденных – это состояние, при котором в крови сильно повышается уровень билирубина. Кожа младенца приобретает цвет от светло-желтого до оранжевого.

Незначительные изменения оттенка эпидермальных покровов наблюдаются уже при концентрации билирубина 85 мкмоль/л. При значениях 120-130 мкмоль/л присутствует выраженная желтизна кожи и склеры глаз.

Неонатальная желтуха не считается заболеванием, если протекает в классическом варианте. После того как печень и кроветворная система адаптируются к новому режиму работы, эпидермальные покровы приобретают здоровый вид.

У некоторых новорожденных билирубин повышается до 230-240 мкмоль/л. Это опасное состояние, при котором возникает интоксикация организма, развиваются неврологические нарушения. Неонатальная желтуха в МКБ-10 находится под кодами Р58-59. В зависимости от причины возникновения она имеет разные шифры.

Коды неонатальной желтухи у новорожденных в таблице:

Шифр по МКБ-10	Описание, причина возникновения
Р58	чрезмерный гемолиз
Р58.0	кровоподтеки
Р58.3	полицитемия
Р59	неуточненные причины
Р59.0	преждевременное родоразрешение (гипербилирубинемия недоношенных детей, замедленная конъюгация билирубина)
Р59.2	неуточненные повреждения печеночных клеток
Р59.3	использование средств, ингибирующих лактацию
Р59.8	прочие неуточненные причины
Р59.9	неуточненная желтуха

По данным органов статистики, примерно 40% доношенных здоровых детей имеют после рождения признаки желтухи в той или иной степени выраженности. Малыши, появившиеся на свет на 32-36 неделе беременности, сталкиваются с проблемами функционирования печени в 70% случаев.

Практически у всех младенцев, родившихся ране 32 недель гестации, диагностируется неонатальная желтуха. Половая принадлежность на развитие такого состояния влияние не оказывает.

Причины возникновения

Патология может появляться по разным причинам. Определить, почему возникло такое состояние, способен только доктор после осмотра и обследования ребенка.

Желтушность склер и кожных покровов у новорожденного может быть обусловлена следующим:

Фото 3

незрелость печени. Орган работает недостаточно активно и не обеспечивает связывание образовавшегося билирубина;
быстрый распад фетального гемоглобина. Это приводит к сильному увеличению циркулирующего в крови билирубина;
обратное всасывание билирубина из кишечного тракта. Происходит вследствие медленного продвижения каловых масс. Такая ситуация часто наблюдается при редком прикладывании ребенка к груди.

Определенная вероятность развития физиологической желтухи присутствует у таких новорожденных:

получающих вместо грудного молока адаптированные детские смеси;
появившихся на свет ранее установленного срока (на 32-36 неделе);
с массой тела менее 2500 г.

Патологическую желтуху провоцируют такие факторы:

Фото 4

недостаточная масса тела;
гипоксия во время родоразрешения;
глубокая недоношенность;
анемия любой этиологии;
родовые травмы, спровоцировавшие неврологические отклонения;
конфликт по группе крови матери и ребенка;
генетическое нарушение метаболизма;
внутриутробное инфицирование;
гормональный сбой;
механическое повреждение путей желчевыведения, печени;
гипогликемия.

Симптомы и признаки

Характерным признаком желтухи является пожелтение склер глаз и эпидермальных покровов. Изменяться цвет кожи при физиологически обусловленном состоянии начинает в направлении сверху вниз. Сначала желтеет лицо. При дальнейшем увеличении концентрации билирубина меняется оттенок кожи тела. В последнюю очередь желтеют руки и ноги младенца.

Физиологически обусловленная желтушность редко опускается ниже уровня пупка. Окрас урины и кала остается в пределах нормы. При ультразвуковом обследовании не выявляется увеличение печени и селезенки. Вначале второй недели жизни желтушность начинает проходить (в обратном порядке).

При патологической желтухе помимо изменения цвета кожных покровов наблюдаются такие клинические признаки нарушения:

обесцвечивание стула;
снижение аппетита;
потемнение урины;
сонливость;
угнетение сосательного рефлекса;
редкое мочеиспускание;
заторможенность;
раздражительность сверх нормы (малыш может громко кричать, капризничать);
повышение температуры тела.

Эпидермальные покровы могут принимать зеленоватый оттенок. В тяжелых случаях появляются судороги, апноэ, ступор, кома. При первых же симптомах желтухи следует обращаться к медикам. Запускать болезненное состояние малыша, пытаться лечить его самостоятельно чревато серьезными последствиями.

Высокую вероятность возникновения желтухи имеют близнецы и дети, чьи матери болеют сахарным диабетом. Поэтому после появления на свет такие младенцы нуждаются в особом контроле.

Возможные осложнения

Болезнь может иметь ряд серьезных осложнений. Поэтому игнорировать патологическое состояние нельзя. При правильном содержании и лечении желтуха начинает проходить на 7-10 день жизни. Симптомы данного состояния полностью исчезают спустя месяц у недоношенных и на 2-3 неделе у детей, появившихся на свет в срок.

Фото 5 Физиологическая желтуха, как правило, никак не отражается на здоровье малышей. Если недостаточное функционирование печени обусловлено патологическими причинами, то возможны определенные осложнения.

Маленьким детям для устранения симптомов желтухи нередко назначают фототерапию. Но ее бывает недостаточно для выздоровления. Тогда риски развития осложнений увеличиваются в разы.

Одним из опасных состояний, к которым может приводить желтуха, является олигофрения (умственная отсталость). Когда уровень билирубина повышается до 350 мкмоль/л, тогда он начинает проникать через оболочки в ткани мозга. Это приводит к ряду необратимых нарушений, в числе которых — отставание в интеллектуальном развитии.

Еще одним осложнением патологической желтухи считается энцефалопатия. Такое состояние возникает вследствие проникновения билирубина через гематоэнцефалический барьер и накоплением его в базальных ядрах головного мозга.

Проявляется энцефалопатия такими симптомами:

Фото 6

монотонный крик;
вялость;
сонливость;
частое срыгивание;
рвота;
мышечные спазмы;
урежение сокращений мышцы сердца;
появление периодов сильного возбуждения;
судороги.

Необратимые процессы в тканях головного мозга происходят в течение месяца. Затем может наблюдаться улучшение в состоянии малыша. Но уже в 6 месяцев у ребенка возникают такие осложнения, как глухота, ДЦП, задержка в развитии.

Методы лечения

Физиологическая желтуха проходит самостоятельно, поэтому не нуждается в лечении. При ее появлении необходимо внимательно следить за здоровьем и самочувствием крохи. Если состояние младенца начнет ухудшаться, тогда подбирается терапия.

Патологическая желтуха нуждается в лечении, применяются различные терапевтические методики:

медикаментозные;
аппаратные;
народные.

Выбор лекарственных средств проводится на основании клинической картины маленького пациента.

Используются медикаменты таких фармакологических групп:

гепатопротекторные (Эссенциале);
ферментные (Зиксорин);
желчегонные (Аллохол);
поливитаминные комплексы;
абсорбенты (Энтеросгель).

При наличии гемолитических нарушений назначается Фенобарбитал. С целью ускорения выведения из организма избыточного количества билирубина проводится фототерапия. Суть данного лечения заключается в воздействии на кожные покровы малыша ультрафиолетовыми лучами. Кровь очищается таким способом быстро и безболезненно.

При выраженной интоксикации проводится курс внутривенного вливания раствора глюкозы и хлорида натрия. Такая инфузионная терапия снижает концентрацию билирубина и выводит из организма токсические соединения. В критических случаях выполняется переливание крови.

Видео по теме

О неонатальной желтухе у новорожденных в видео:

Таким образом, неонатальная желтуха возникает у многих новорожденных детей. Чаще всего она имеет физиологический характер и не наносит вреда здоровью. В некоторых случаях у ребенка развивается патологическая желтуха.

Она имеет выраженную клиническую картину и может приводить к ряду необратимых осложнений. Поэтому любые нездоровые признаки в состоянии новорожденного, должны насторожить родителей и побудить к обращению в поликлинику или больницу.

Источник